250 - Troubles nutritionnels chez le sujet âgé Flashcards
Principe de la dénutrition chez la PA
- Augmentation masse grasse, diminution masse maigre et osseuse
- Augmentation seuil goût +/- dysgueusie iatro (IEC++ surtout si prise TTT en début de repas)
- Pas de modifications des habitudes alimentaires si bonne santé
- Pas de restriction calorique à visée amaigrissante sauf indication médicale majeure
- Dépistage/lutte systématique contre dénutrition – sarcopénie – ostéoporose
- 3.5% sujets âges = tbl nutritionnel
Prévention tbl nutritionnels chez la PA
- Information/éducation nutritionnelle
- Eliminer les régimes restrictifs/sans sel…
- Fractionnement des repas
- Pas de jeune > 12h
- Privilégier aliments à haute teneur prot-energétique
- Enrichier par compléments à haute densité calorique et protéique à distance des repas
- Veiller à une hydratation suffisante
- Activité φ régulière : lutte contre sarcopénie/ostéoporose + maintien d’un lien social
- Bonne hygiène buccodentaire + vérification de la capacité masticatoire (dentier ?), secheresse buccale (risque candidose)
- TTT des pathologies associées et de la douleur
- Pas de forcing alimentaire
- OH = anorexigène
Besoins énergétiques et alimentaires de la PA
→ Energie : Minimum 1500kcal/j (1800 à 2100 kcal/j pour 60kg) – 35kcal/kg/j
Dépense énergétique de repos = 60% ++ (+ DE lié à l’effet thermique des aliments : 10% / DE à l’activité physique : variable)
→ Protides : 1,2 à 1,5 g/kg/j et > 60% animales
→ Glucides : 50-55% (augmenter les glucides complexes car insulinorésistance)
→ Lipides : 35-45% (AG essentiels 9 à 10g/j)
→ Calcium - Vit D : 1,2g de calcium/j – 800UI de vit D/j (Carence fréquente)
→ Vit B9, B12, C : carence svt si hospit/institution
→ Phosphore : 800g/j (svt ø carence car nbreux aliments)
→ Mg : 400mg/j (choco, fruits sec, eau) : /!\ Diu TZD
→ Fer : 10mg/j (/!\ si sgnmt occultes)
→ Zinc : 12mg/j (huitre, viande) : augmentation besoins si hypercatabolisme
→ Eau :
/!\ Déshydratation fréquente car ↓ sensation de soif + ↓ capacité de C° des urines ⇒ 2.5L/j (50% boisson - 50% alim) +0.5L/°C au dessus de 38.5°C
Csq des tbl nutritionnels chez la PA
- ↑ morbi-mortalité – Aggravation des pathologies pré-existantes – Fragilisation
- Sd de glissement
- ↓ rapide des réserves (sarcopénie ++) = ↓ défenses immunitaires, ostéoporose, tb de la motricité +/- chute – Perte d’autonomie – Diminution de la qualité de vie
Etiologies des troubles nutritionnels
→ Carence d’apport :
- Causes sociales : isolement social, pb financiers
- Dépression, troubles cognitifs
- ↓ capacité masticatoire (mauvais état buccodentaire)
- Troubles de la déglutition (AVC)
- Tb de la marche (déficit moteur, tremblements)
- Altération du goût, de l’odorat, de la vision
- Ralentissement du transit
- Pathologies digestives, mycose
- Ignorance des besoins par le sujet/son entourage, épuisement de l’entourage
- Erreurs diététiques ou thérapeutiques : régimes restrictifs prolongés, effets des médicaments, abus d’alcool
- Perte d’autonomie
→ Hypercatabolisme :
- Infection
- Cancer
- Etats inflammatoires
- Réparation tissulaire (fracture, escarre)
- Insuffisance d’organe
- Endocrino : Diabète - Hyperthyroïdie
→ Perte de protéines :
- Cutané : Escarres, dermatoses étendues, brûlures
- Sd néphrotique
- Entéropathies exsudatives
Kwashiokor VS Marasme
→ Dénutrition protéique pure = Kwashiokor (Perte de poids rapide + Oedèmes)
→ Dénutrition énergétique = Marasme (Perte de poids progressive + Pas d’oedèmes)
Malnutrition protéinoénergétique (RAPPEL item 248)
→ Signes d’alerte :
/!\ Ces signes ne sont pas spécifiques
- ↓ 2kg dans le dernier mois ou 4kg dans les 6 derniers mois
- 2 repas/j – Suivi de régimes
- Tb bucco-dentaires – Tb de déglutition – Constipation
- Perte d’autonomie physique (tb de la marche) – psychique (solitude, dépression, veuvage récent) – financière (revenus insuffisants)
- Toute pathologie intercurrente – Prise > 5 médicaments/j
→ CAT :
= Enquête alimentaire : Semainier – Histoire alimentaire en l’absence de tb cognitifs
+ recherche de malnutrition
Dénutrition protéinoénergétique : définition et étiologies (RAPPEL item 248)
→ Etat nutritionnel :
- Poids / Taille
Si mesure taille difficile : utiliser CNI ou formule de Chumlea (estimation taille selon talon-genou)
- IMC :
* Dénutrition < 18,5 - 21 après 75 ans
* Dénutrition sév < 17 - < 18 après 75 ans
- Perte de poids :
* Dénutrition si perte > 5% sur un mois – > 10 % sur 6 mois
* Dénutrition sévère si > 10% sur 1 mois – > 15% sur 6 mois
/!\ Œdèmes et ascite faussent le poids
- Anthropométrie : Plis cutanés bicipital = masse grasse – Circonférence brachiale = Masse maigre
- Tour de taille/Tour de hanche
- MNA
→ Etiologies :
- Comorbidités – ATCD
- TTT en cours – Prise de toxiques
- Autonomie – Locomotion – Tb bucco-dentaire – Sd démentiel – Sd dépressif
- Social : Revenus - Isolement
Dénutrition protéinoénergétique : cpct° (RAPPEL item 248)
→ Augmentation morbi-mortalité
→ Hypométabolisme : - Hypothermie - Bradycardie – hypoTA /!\ Tachycardie = Signe de gravité - Tb de concentration / mémorisation - Hypogonadisme (aménorrhée, tb du cycle, tb libido, tb fertilité) - Oedèmes - Asthénie, tb humeur/apathie
→ Syndrome carentiel :
- Cutané : Peau sèche, fine – Perte d’élasticité – Retard de cicatrisation – escarre, lâchage de suture
- Muqueux : Stomatite – Langue dépapillée – Œdème carentiel – Acrosyndrome
- Phanères : Hypertrichose – Alopécie – Cheveux secs/cassant – Ongles cassants
- GO saillant
- Hémorragie, pétéchies, télangiectasie
- Amyotrophie
- Malabsorption
- Susceptibilité aux infections, dysfct° immunitaire avec lymphopénie
- Ostéopénie
→ Sarcopénie (amyotrophie, circonférence brachiale, force musculaire segmentaire)
→ Dig :
- Constipation (fécalome)
- Dysphagie
- Pesanteur
- HMg
→ Rq de toxicité médicamenteuse (baisse du tx albumine, augmentation fraction libre)
Dénutrition protéinoénergétique : paraclinique (RAPPEL item 248)
Dgc CLINIQUE +
→ Marqueurs de dénutrition :
- Albuminémie (1⁄2 vie = 20j) :
* N > 30-35g/l
* Dénutrition si < 30g/L ou < 35g/L si après 75 ans
* Dénutrition sévère si < 20g/l, < 30g/L si après 75 ans
/!\ A interpréter en fonction de l’état inflammatoire : CRP associée (hypercatabolisme ou mixte si > 20)
- Préalbumine = Transthyrétine : N > 200mg/dl – 1⁄2 vie = 48h (diminution si dénutrition)
→ Complications : Sd carentiel :
- NFS + Frottis sanguin : Anémie – Lymphopénie
- Ferritinémie / Transferrine
- Iono + Ca + Vit D : HypoNa – HypoK (ECG) – Hypocalcémie - Hypoglycémie
- Syndrome de T3 basse (TSH – T4 : N)
- Vit : B1, B6, B9, B12, K
- EAL : HypoTG
- Urée – créat : I. rénale (déshydratation)
/!\ Créatininémie diminuée en cas de carence protéique
- BHC : Cytolyse – TP et FV ↓
- Tb coag : par carence en vit K
→ Mesure de la composition corporelle : ODM – Impédancemétrie +/- IRM
→ Bilan étiologique selon Orientation diag
Dénutrition protéinoénergétique : Score (RAPPEL item 248)
→ MNA : Score de dépistage (18 items) ⇒ Dénutrition si <17/30 (risque si 17-23.5)
→ Faire MNA si MNA-SF < 11/14 (associer aidant si tb cognitifs) : N si > 11/14
MNA-SF : six premières questions du MNA, permet un screening
→ PINI : Score pronostic en post-op
→ Index de Buzby et Detzky : Score pronostic = 1,5 x alb + 42 x poids actuel/poids habituel
N > 97, 5 – Dénutrition < 97,5 – Dénutrition sévère < 83,5
Rappel valeurs de dénutrition chez la PA
→ Dénutrition :
- Perte de poids ≥5% en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois
- IMC < 21
- Alb < 35g/l
- MNA < 17
→ Dénutrition sévère :
- Perte de poids ≥ 10% en 1 mois ou ≥ 15% en 6 mois
- IMC < 18
- Alb < 30g/l
PEC : Alimentation orale, Nutrition entérale, Nutrition parentérale (RAPPEL item 248)
→ Alimentation orale :
- A privilégier ++
- Hypercalorique – Hyperprotidique
- Fractionnement des repas – Adaptation aux capacités de mastication
- Enrichissement des repas (crème, fromage) – Respect des goûts
- Privilégier les aliments à haute densité énergétique et protidiques (“calories vides”)
- Eviter les longues périodes de jeûne (nocturne ++)
- Compléments nutritionnels oraux CNO (ADDFMS) : hyperEq-, normo/hyperprotidique, ± lactose, ± fibre, ± enrichis immunonutriments (Ω3) : set ≈ 2/j
- Fin de vie : confort et plaisir (4- petits repas/j), pulvériser eau dans la bouche
- Nausées : alim froide et inodore
→ Nutrition entérale :
- En 2ème intention : nutrition PO insuffisante + TD sain
- En 1ère int : tb sévères de la déglutit° - dénutrit° sévère avec apports PO très faibles
- SNG
CI : Tb de conscience – Occlusions intestinales – TD non fonctionnel
/!\ La diarrhée n’est pas une CI à la SNG
C° : PNP d’inhalat° – Diarrhée – C° métabo – C° locales de l’abord – Obstruct°
FdR de PNP d’inhalation :
Décubitus dorsal (Interdit) – RGO – Stase gastrique – Tb de déglutition
- Gastrostomie (endosc, radio ++) si durée prévisible > 1-2 mois ou jéjunostomie (chir ++)
Assis, 1/2 assis, initiation lente (250-500 mL avec débit 25 à 100 mL/h - débit max = 3kcal/min), par gravité ou par pompe, continue ou cyclique
→ Nutrition parentérale :
- Indication : Malabsorption majeure – insuffisance intestinale – Post-op immédiat – Réanimation – Pathologie dig [Entéropathie diffuse – Colite sévère – abcès dig], refus NE, ablation répétée/mvaise tolérance NE
- C° : Sepsis sur KT (staph coag nég, verrou ATB), cpct° mécanique (lors pose, ATE, obstruction KT), mtbq (hypergly, hyperTG, ostéopénie)
- VVP (< 10j) ou VVC (VVC jug ou sus-clav si > 1 mois = tunnelisé/PICC/PAC)
- Continu ou cyclique, début progressif (palier 30min à 2h)
PEC : TTT étiologique, TTT des C°, Mesures ψsociale (RAPPEL item 248)
→ TTT étiologique, TTT des C° :
- Selon étiologie – C°
- Soins bucco-dentaires – Correction des facteurs favorisants (dlr, hygiène, inconfort, prothèse inadaptée)
→ Mesures ψsociale :
- Soutien psychologique – Education – Information
- PEC sociale : Aides
PEC : surveillance (RAPPEL item 248)
- Evaluation des apports – Fiche alimentaire
- Clinique : Poids – Signes de dénutrition/carences
- Evaluation biologique : Pré-albumine
