2024 Flashcards
Revisão
Paciente de 58 anos, com diagnóstico de cirrose hepática devido a hepatite C crônica, Child B, apresenta um nódulo hepático 20 mm localizado no segmento lateral esquerdo do fígado LI-RADS 5. O paciente possui um MELD (Model for End-Stage Liver Disease) de 16 e está clinicamente estável, sem evidências de metástases. Qual é a melhor conduta para o paciente?
Transplante hepático.
Um paciente apresenta dor persistente no quadrante superior direito do abdome e febre há 1 mês. A tomografia revela achados compatíveis com abscesso hepático. Em relação ao diagnóstico e tratamento do abscesso hepático, assinale a opção correta.
O tratamento primário do abscesso hepático consiste em antibioticoterapia e drenagem percutânea ou cirúrgica, dependendo do tamanho e localização do abscesso.
Uma paciente de 52 anos foi submetida a uma colecistectomia devido a colecistite aguda. No pós-operatório, ela apresentou dor abdominal. Realizou uma tomografia que evidenciou coleção em leito hepático. Foi puncionada e drenada com a saída de 300ml de secreção biliosa. Após a drenagem, foi indicada a realização de colangiografia retrógrada endoscópica que evidenciou vazamento do coto de ducto cístico. Qual é a intervenção mais apropriada?
Papilotomia endoscópica ampla com colocação de prótese no ducto hepático.
Um paciente de 55 anos está internado em um hospital terciário há 30 dias por um quadro de pancreatite aguda com evolução apresentando alguns episódios de reagudização. Vinha em curva de melhora clínica, quando passou a apresentar pior aceitação da dieta, dor abdominal e febre. Exames laboratoriais: Leucograma 22000/mm3; PCR 247 (em ascensão). A tomografia evidenciou coleção líquida retrogástrica com volume estimado de 2000mL com paredes bem organizadas. Com base no caso clínico apresentado e nos conhecimentos sobre pancreatite aguda, qual a melhor opção para o paciente?
Drenagem endoscópica com uma prótese e possível debridamento endoscópico, ou
drenagem percutânea. Usar antibióticos de amplo espectro.
Paciente 65 anos apresentou-se com quadro de síndrome colestática e consumptiva que, ao final da investigação, mostrou-se ser devido a um adenocarcinoma de pâncreas periampular borderline. Optado pela quimioterapia neoadjuvante. Ao retorno, no novo estadiamento, observou-se, à tomografia, diminuição da lesão. Entretanto, o paciente mantinha a perda de peso, continuando desnutrido, e o CA 19-9 mediu 1067 U/mL. Neste caso, a melhor conduta é:
Videolaparoscopia diagnóstica.
Paciente de 68 anos apresenta-se no ambulatório com regular estado geral e quadro de icterícia colestática e síndrome consumptiva. Realizou ultrassom e tomografia de abdome que mostraram somente dilatação das vias biliares intra-hepáticas. A colangiorressonância evidenciou estenose irregular das vias biliares no nível da confluência dos ductos hepáticos. Realizou, em seguida, CPRE com colocação de prótese plástica e escovado da lesão. Tal escovado não mostrou sinais de malignidade. Neste caso, a melhor conduta é:
Ressecção da estenose com reconstrução.
Paciente masculino, 30 anos, há 6 meses com diagnóstico de colite ulcerativa severa, com baixa qualidade de vida, múltiplos episódios diarreicos diários, anemia, pobre estado nutricional, apesar da máxima terapia medicamentosa ambulatorial possível. Há dois dias, optado pelo internamento para corticoterapia venosa, porém sem melhora. Há 12 horas, o paciente começou a apresentar febre e taquicardia. Pressão arterial mantida. O abdome era moderadamente distendido, mas sem peritonite. O leucograma mostrava 20000 leucócitos/dL3 com desvio à esquerda. O raio X simples do abdome exibia distensão do cólon com diâmetro máximo de 7cm. Com este contexto clínico, laboratorial e radiológico, o tratamento de escolha é:
Tratamento cirúrgico
Paciente masculino, 60 anos, tabagista, diabético e hipertenso compensado, com sobrepeso, operado de urgência por hérnia inguinal encarcerada. A cirurgia foi difícil tecnicamente, tendo demorado mais que o padrão. Evoluiu bem, recebendo alta no 2o PO. No retorno, no 7o PO, o paciente se encontrava com bom estado geral, aceitando dieta, afebril e sem dor. Pulso 72bpm, PA 130x85mmHg. A ferida operatória era indolor, com discreto eritema e pequena descarga purulenta. A conduta neste caso é:
Abrir a ferida e lavar com solução salina.
Paciente do sexo feminino, 53 anos, realizou endoscopia digestiva alta devido a queixas dispépticas que observou abaulamento da mucosa em região do corpo médio na grande curvatura gástrica. Tal achado culminou na realização de uma ultrassonografia endoscópica que concluiu por presença de lesão subepitelial arredondada, de 7 cm, com padrão heterogêneo e recoberta por mucosa normal. Paciente nega história de anemia, perda de peso, hematêmese ou melena. Qual a melhor conduta a ser orientada a esta paciente no consultório?
Indicar gastrectomia vertical.
Mulher de 48 anos deu entrada na emergência com quadro de dor epigástrica de forte intensidade associada a náuseas e vômitos. Ao exame físico, obesa, hipoidratada ++/4+, hipocorada +/4+, Temp= 38,6, FC = 110bpm, PA = 100 x 70mmHg. Abdome superior tenso e doloroso à palpação profunda, porém sem sinais de irritação peritoneal e com peristalse levemente diminuída. Os primeiros exames laboratoriais solicitados mostraram: leucócitos = 18.300/mm3, glicose = 250mg/dL, LDH = 480Ul/L, TGP = 175Ul/L, amilase sérica = 1180U/L, lípase = 320U/L, cálcio = 8,0mg/dL, albumina = 3,7mg/dL. Para definição da etiologia do quadro clínico da paciente, qual o primeiro exame de imagem que deve ser realizado?
Ultrassonografia abdominal total.
Paciente 73 anos, feminina, diabética, hipertensa, com IRA dialítica e ICC leve controlada farmacologicamente, apresentou dor súbita em FID quando tentava subir um lance de escada. Ao exame físico, apresentava massa de 2 cm, endurecida e dolorosa, sem sinais flogísticos em região inguinal direita, abaixo do trato iliopúbico. A melhor conduta para a paciente é:
Indicar tratamento cirúrgico.
Paciente com 82 anos, alcoolista e tabagista há 60 anos, hipertenso, diabético, portador de DPOC, sem história prévia de disfagia é submetido à endoscopia digestiva alta que revelou lesão de 13mm de diâmetro a 27cm da arcada dentária superior. O estudo anátomo- patológico dos fragmentos biopsiados mostrou carcinoma espinocelular. A lesão não causa redução do lúmen esofágico. Em relação ao estadiamento do paciente, a melhor opção a realizar é:
TC de tórax e abdome, PET/TC, ultrassom endoscópico e broncoscopia.
Homem de 55 anos, dá entrada na emergência com história de dor em fossa ilíaca esquerda e febre há 4 dias, com lipotímia nas últimas 24 horas. No exame físico, foi evidenciada febre (temperatura axilar 38,6oC), frequência cardíaca (FC) 128 bpm, palidez cutâneo-mucosa (+/4+) pressão arterial (PA) 88x52 mmHg e dor com descompressão brusca positiva em flanco esquerdo e hipogastrio. Portador de diabetes, peso atual 82 kg, altura 1,65m. Realizou tomografia (vide imagem). Iniciada ressuscitação volêmica com ringer lactato 30ml/kg peso, evoluindo com PA 90x64mHg e FC de 132 bpm. Iniciada noradrenalina 15ml/h.
FIGURA ~> tomografia com achado de focos gasosos em pelve
Para esse caso, indique a opção que apresenta a conduta mais adequada em termos de tratamento, neste momento.
Indicar laparotomia exploradora, drenagem da coleção e colectomia esquerda a Hartmann.
Homem, 74 anos, com história de icterícia flutuante, febre e dor em hipocôndrio direito há um mês. Exames laboratoriais revelavam gama-glutamiltransferase de 692U/ml e fosfatase alcalina de 155U/ml, e a ultrassonografia abdominal demonstrava colédoco de 1,4cm de diâmetro, visualização da vesícula biliar de aspecto escleroatrófica com presença de imagem compatível com cálculo, medindo 0,8cmx0,6cmx0,5cm. Foi realizada uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER), com papilotomia endoscópica ampla e extração de três cálculos, com excelente drenagem da bile e do contraste ao término do procedimento. O paciente evoluiu bem e após 48 horas recebeu alta. Cerca de 2 semanas após a internação, apresentou quadro de febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito. Realizou tomografia abdominal (foto).
FIGURA ~> vesícula ??
Dentre as opções a seguir, a melhor conduta para o paciente, neste momento, é:
Colecistectomia com exploração de vias biliares.
Paciente masculino, 22 anos de idade, auxiliar de pedreiro, sofreu acidente em região cervical, no trabalho (vide figura). Chega na sala de emergência de hospital de referência em trauma, removido pelo SAMU apresentando estrutura metálica transfixando o pescoço, com o seguinte quadro: Glasgow 15, estável hemodinamicamente, cateter nasal 3l/min, saturação de O2 de 96%, acesso com jelco 14Fr em MSD. Durante sua avaliação inicial, você não identifica hematomas, enfisema subcutâneo e uma leve rouquidão.
FIGURA ~> prego (?) em zona 2
Qual o próximo passo para condução do caso?
Realizar exames endoscópicos e com via aérea estabelecida, retirar o corpo estranho.
Paciente masculino com 26 anos comparece ao ambulatório de cirurgia bariátrica, para avaliação, acompanhado do irmão. Atualmente com Peso de 124kg, Altura 1,79 (Peso máximo de 133kg), com redução às custas de acompanhamento nutricional e ajustes das medicações - quetiapina, escitalopam e lítio para transtorno de humor tipo borderline. Informa apneia do sono leve (SIC - não usa CPAP), e HAS (losartana 100mg/dia) e possui endoscopia digestiva alta com esofagite erosiva moderada. Relata que está se sentindo bem e sem usar drogas ilícitas (cocaína e crack) ou ingerir bebida alcoólica há cerca de 2 meses e que deseja fazer a cirurgia para melhorar a autoestima e controlar sua raiva/agressividade com as pessoas que “NÃO GOSTAM DELE POR SER GORDO” e das vozes em sua cabeça rindo dele. Além disso, informa que a sua nutricionista e sua psiquiatra apoiaram que ele viesse à consulta. Após avaliação, qual a melhor abordagem indicada para esse paciente?
Reencaminhar paciente ao psiquiatra, solicitando avaliação para ajuste de medicamentos para transtorno de humor, inclusive com revisão de diagnóstico.
Paciente 35 anos, vítima de politrauma por queda de moto, realizou laparotomia exploradora com enterectomia e esplenectomia. Evoluiu com abscessos intracavitários, necessitando de várias abordagens para drenagem e lavagem da cavidade peritoneal. Tem TC de controle sem novas coleções. Fez uso de Ciprofloxacino, Ampicilina-sulbactam, Piperacilina- tazobactam. Agora está em uso de Meropenem. Estava em progressão para dieta pastosa, porém vem evoluindo há 3 dias com 5 episódios diarreicos por dia, sem sangue ou pus. Ao exame: escala de coma de Glasgow 15, estável hemodinamicamente sem uso de DVA, sinais vitais normais, abdome plano e flácido. Leucócitos 10.400mm3; Albumina 3,0g/dL; Creatinina 1,3mg/dL. Em retossigmoidoscopia, o achado foi de processo inflamatório no cólon sigmoide com deposição de fibrina em aspecto de pseudomembranas. Sobre este caso, qual a alternativa correta?
A recomendação é iniciar metronidazol via oral e avaliar suspensão do Meropenem.
QUESTÃO FOI ANULADA!
Paciente, 57 anos, internado em UTI há 05 dias por sepse abdominal por pancreatite aguda grave. Evoluindo com abdome tenso à palpação, doloroso (sem irritação peritoneal) e distensão abdominal importante. Encontra- se em dieta zero há 05 dias, com resíduo gástrico de 800mL nas últimas 12 horas e mensuração da pressão intra-abdominal de 17mmHg, confortável em ventilação espontânea com cateter nasal de alto fluxo, estável hemodinamicamente e com débito urinário 0.6ml/kg/h. Você é chamado para avaliar a melhor terapia nutricional neste paciente. Sobre isso, qual alternativa correta?
Devido ao risco potencial de desnutrição e ao quadro de íleo, iniciar terapia nutricional parenteral total, com meta proteica durante a doença crítica de 1,3g/kg, de forma gradativa.
Paciente de 45 anos, sem comorbidades, realizou uma hernioplastia incisional com aposição de tela de polipropileno há pouco mais de 30 dias e retorna ao ambulatório, sem sinais de sepse, mas com ultrassom evidenciando coleção heterogênea organizada de cerca de 150ml em parede abdominal. Ferida operatória já cicatrizada e sem exteriorização de secreção. Qual seria a conduta mais adequada?
Não retirar a tela, drenagem percutânea e antibioticoterapia.
Paciente 40 anos, 1° PO de tireoidectomia total por bócio multinodular atóxico com efeitos compressivos, evoluiu com parestesias em membros e região perioral e a seguinte alteração no exame clínico e o seguinte ECG:
FIGURAS ~> 1- sinal de Trousseau; 2- ECG com alargamento de QT
Diante do caso, quais são as alterações apresentadas, qual o diagnóstico provável e qual a terapêutica adequada?
A paciente apresenta sintomas e sinais clássicos de hipocalcemia, além de achados ao
ECG (alargamento do intervalo QT); a conduta é infusão venosa de gluconato de cálcio 10% 1g em 10 a 20 minutos.
Paciente masculino 67 anos, HAS e DM, apresenta-se em seu consultório para avaliação pré- operatória por indicação de retossigmoidectomia. História de infarto agudo do miocárdio há 4 anos. Faz uso crônico de hipoglicemiante, além de aspirina 100mg/dia, atorvastatina 40mg, succinato de metoprolol 100mg/dia, captopril 75mg/dia e clortalidona 12,5mg. Sobre as orientações a serem realizadas, qual a alternativa correta?
A recomendação é manter betabloqueador, AAS e estatina no perioperatório, pois a suspensão dessas medicações de uso crônico pode ser preditor independente de evento
cardiovascular pós-operatório.
Paciente feminina com 60 anos, assintomática, realizou ultrassom de rotina que identificou lesão cística no pâncreas. Foi avaliada pelo ginecologista, que solicitou ressonância de abdome superior com contraste e colangioressonância, tendo evidenciado três lesões císticas, medindo 18,14 e 10mm em corpo do pâncreas, de paredes finas, comunicando-se com ducto principal, que mede 3 mm de diâmetro. O marcador CA-19.9 é normal. Qual a proposta de tratamento para o caso?
Realizar acompanhamento com ressonância após 6 meses.
Paciente 29 anos, gestação com 20 semanas, comparece à emergência com queixa de dor em andar superior do abdômen e vômitos há cerca de 24 horas, apesar do uso de analgésicos e antieméticos, prescritos por seu obstetra. Realizou ultrassonografia (USG) abdominal que evidenciou vesícula distendida, paredes espessadas com líquido perivesicular, contendo cálculos em seu interior; vias biliares intra e extra-hepáticas normais. Após 24 horas, evolui com piora da dor, apesar de analgesia e antibioticoterapia otimizadas. Nova USG semelhante à anterior. Diante do quadro, qual a melhor conduta?
Realizar colecistectomia videolaparoscópica.
Paciente, 65 anos, portador de diabetes e tabagista. Está em pré-operatório para tratamento de adenocarcinoma de sigmoide e foi diagnosticado com doença arterial coronariana. Cardiologista indicou realização de angioplastia previamente à cirurgia colorretal. Contudo, nos últimos 04 dias, paciente está com quadro obstrutivo. Encontra- se hemodinamicamente estável, com desidratação leve, abdome distendido, levemente doloroso, sem peritonite; toque retal sem presença de fezes ou sangue na ampola retal. Tomografia com obstrução ao nível de sigmoide distal e distensão moderada de colon; ausência de metástases, pneumoperitôneo ou liquido livre. Após reposição hidroeletrolítica, qual a melhor conduta?
Indicar tratamento endoscópico, com aposição de prótese metálica autoexpansível no local
de obstrução.
