2020 Flashcards
Você atua como médico(a) de família e comunidade em uma Unidade de Saúde da Família e atende um paciente do sexo masculino de 45 anos, que apresenta queixa de dor de garganta há 4 semanas. Relata que a dor é mais intensa do lado esquerdo da garganta e tem caráter intermitente, sendo mais pronunciada no período da noite e mais branda durante o dia. Relata também que, eventualmente, tem sofrido de rouquidão, no mesmo período. Nega outras queixas. Refere o consumo de 3 latas de cerveja por dia e tabagismo de ½ maço dia há 25 anos. No exame físico, você identifica um paciente em bom estado geral e obeso, com índice de massa corporal de 32 kg/m?. No exame da cavidade oral, você observa discreta hiperemia na orofaringe, mais pronunciada à esquerda, sem outras alterações. Qual seria então a hipótese diagnóstica mais provável nesse caso?
Doença do refluxo gastresofágico.
Resumindo o enunciado: paciente de 45 anos, obeso, etilista, tabagista, com queixa de rouquidão e odinofagia há quatro semanas, porém intermitente, mais intensa a noite do que durante o dia. Ao exame, observa-se apenas hiperemia de orofaringe. Num primeiro momento vocês podem até achar um quadro clínico muito inespecífico, ainda mais caindo na parte de Preventiva. Contudo, as alternativas direcionam o raciocínio. Vamos a cada uma delas:
A - Incorreta. Se vocês não tinham ouvido falar disso até hoje, vamos aprender com a questão! A angina de Plaut Vincent ou Gengivite
Necrosante Ulcerativa Aguda é uma doença periodontal rara que se caracteriza pelo crescimento excessivo de bactérias dentro da boca em pessoas com péssimos hábitos de higiene bucal e má conservação dentária.
B - Incorreta. O carcinoma espinocelular de orofaringe é prevalente no Brasil e tem como fatores de risco principais o uso do tabaco e do álcool.
Acomete mais homens e acima de 50 anos de idade. É bastante agressivo porém causa poucos sintomas, manifestando-se, usualmente, por lesão ulcerada dolorosa e disfagia.
C - Incorreta. Mononucleose infecciosa, também chamada de “doença do beijo” pela principal forma de transmissão ser salivar, é causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e apresenta-se pela tríade clínica: faringite, linfadenopatia e febre. A incidência é maior em adolescentes e adultos jovens.
D - Correta. A Doença do Refluxo Gastresofágico (DRGE) é popularmente conhecida como azia pois seu principal sintoma é a pirose, além de regurgitação. Contudo, o refluxo do conteúdo ácido do estômago pode ocasionar os sintomas atípicos: dor torácica não cardíaca, tosse crônica, pigarro (faringite) e, como no nesse caso clínico, dor e rouquidão (laringite)
Visão do aprovado: DRGE é tema muito frequente em prova! Pode estar na parte de Clínica Médica, na parte de Cirurgia devido às suas complicações e, como vimos, na Preventiva. O diagnóstico é clínico como vimos e o tratamento é a modificação do estilo de vida (como orientar o paciente da questão a perda de peso e redução do consumo de alimentos gordurosos, bem como cessar tabagismo e etilismo) somado a terapia medicamentosa com Inibidores da Bomba de Prótons (ex. omeprazol).
Criança com 5 anos de idade vem à Unidade de Saúde da Família acompanhada pela mãe que informa que a criança iniciou com quadro de febre alta há 2 dias e inapetência. Foi ao pronto atendimento, onde informaram que a criança estava com infecção de vias aéreas superiores e foi prescrito apenas antitérmico e soro fisiológico nasal. Hoje, a mãe informa que a criança começou com manchas vermelhas no corpo que irradiaram para os braços e pernas. Ao exame apresenta bom estado geral, temperatura de 38,5 °C e eupneico. Otoscopia sem alterações. Na cavidade bucal observa-se hiperemia lingual e orofaringe com presença de exsudato purulento. Ao exame da pele, apresenta um exantema micropapular no tronco e membros com textura de lixa. Não apresenta sinais meníngeos e demais órgãos e sistemas estão preservados. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Escarlatina.
Criança com 5 anos de idade, quadro de febre alta há 2 dias e inapetência. Evoluiu com manchas vermelhas no corpo que irradiaram para os braços e
pernas. Ao exame hiperemia lingual e orofaringe com exsudato purulento. Ao exame da pele, apresenta um exantema micropapular no tronco e membros com textura de lixa.
Qual a principal hipótese diagnóstica?
A - Incorreta.
A doença de Kawasaki tem como característica pelo menos 5 dias de febre. Pode haver alteração de extremidades, alteração na cavidade oral, linfonodomegalia, exantema polimorfo e conjuntivite não exsudativa.
B - Incorreta.
O sarampo normalmente apresenta-se com um quadro prodrômico de febre, tosse produtiva, conjuntivite e fotofobia. O exantema é maculopapular após o quadro febril.
C - Incorreta.
O eritema infeccioso, causado pelo parvovírus B19 causa exantema maculopapular, principalmente em face com aspecto de “face esbofeteada”.
D - Correta.
A escarlatina é a complicação dermatológica após um episódio de faringite ou amigdalite causada pelo Streptococcus pyogenes. O quadro clínico é como o descrito no enunciado da questão.
Visão do aprovado:
Se tem um tema de pediatria que vocês tem que ter na ponta da língua para prova de residência, são as doenças exantemáticas. E acabamos de ver que pode cair não só na Ped, não é? Vamos relembrar mais algumas não contempladas nas alternativas: dengue, síndrome mão-pé-boca, exantema súbito, varicela, rubéola. Podem parecer muitas mas cada uma tem sua característica específica que ajuda a resolver questões de prova.
Uma gestante de 22 anos, no segundo trimestre de gravidez, trabalha como babá de uma criança de 2 anos. Todos os dias a criança vai para escola de manhã e fica com essa babá, no período da tarde. Na segunda-feira, a babá chega para trabalhar e os pais da criança informam que a criança está com sarampo. Entretanto, eles precisam trabalhar e pedem para a babá ficar cuidando da criança. A babá com receio de perder o emprego decide ficar. No dia seguinte, conversando com uma vizinha, a babá fica preocupada de ter se infectado com o vírus do sarampo. Ela mora na cidade há apenas 2 anos. Sempre morou na ““roça”’ e não se lembra se tomou vacina contra o sarampo. Ela também não tem cartão de vacinas. No cartão de pré-natal consta apenas a vacina de tétano, que tomou no início da gestação. Decide, então, procurar seu médico de família e comunidade na unidade próxima de sua casa. Com base na situação descrita, assinale a alternativa que descreve a melhor conduta a ser tomada pelo médico de família e comunidade.
Prescrição de imunoglobulina.
Pessoal, aqui temos uma gestante que, infelizmente não está com suas vacinas em dia, exposta à uma criança com sarampo, que situação! O que podemos fazer por ela, para evitar seu contágio com a doença e possíveis complicações para seu bebê?
No melhor dos mundos, a criança de 2 anos e a gestante seriam imunizados e ninguém adoeceria, mas em tempos de baixas coberturas vacinais como estamos vivendo, tudo isso é possível.
A - Correta. A melhor opção para essa gestante não adoecer é a aplicação de imunoglobulina. É permitida durante a gravidez, mas não substitui completamente a vacina: após algumas semanas, a gestante torna-se suscetível à doença novamente. Assim que possível, deve-se aplicar a tríplice viral.
B - Incorreta. Vamos deixar uma gestante não imunizada cuidando de uma criança com sarampo, sem tomar nenhuma medida de prevenção da doença??? Galera, gestantes com sarampo podem ter malformações fetais, aborto e parto prematuro. Essa, definitivamente, não é uma opção.
C - Incorreta. Pessoal, a indicação de imunoglobulina está correta, mas porque não devemos vacinar logo a gestante? Lembrem-se que a vacina tríplice viral é uma vacina de vírus vivo, logo, são contraindicadas durante a gravidez!
D - Incorreta. Vale o mesmo que foi dito na alternativa C, vacina de vírus vivo em gestante, nem pensar!
Visão do aprovado: essa foi uma questão de nível fácil, que abordou o conceito de vacinação na gestante, com enfoque no sarampo. Saber das indicações e contra indicações das vacinas e das principais imunoglobulinas é fundamental para ir bem em qualquer prova,de qualquer instituição, já que é um dos assuntos mais cobrados nas provas de residência.
O cuidado domiciliar amplia o espectro da atenção das equipes que cuidam dos pacientes no domicílio, incorporando aspectos de prevenção, promoção e reabilitação. Segundo a Portaria 2.527, que redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde, pode se afirmar que:
é uma modalidade de atenção à saúde que substitui e complementa o cuidado prestado em outro ponto da Rede de Atenção á Saúde.
Questão bem chata e muito decoreba que tenho certeza que muitos erraram! Questão sobre atenção domiciliar, o que precisamos ter em mente? Os conceitos de modalidade no atendimento domiciliar.
Antes de evoluirmos pra discussão das alternativas, vamos utilizar essa questão pra aprender sobre o que é dito na Portaria 2527/2011
Art. 1° Esta Portaria redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo as normas para cadastro dos
Serviços de Atenção Domiciliar (SAD), a habilitação dos estabelecimentos de saúde no qual estarão alocados e os valores do incentivo para o seu funcionamento.
Art. 2° Para efeitos desta Portaria considera-se:
I -Serviço de Atenção Domiciliar (SAD): serviço substitutivo ou complementar à internação hospitalar ou ao atendimento ambulatorial, responsável pelo gerenciamento e operacionalização das Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP);
Il - Atenção Domiciliar: nova modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde; e
III - Cuidador: pessoa com ou sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o usuário em suas necessidades e atividades da vida cotidiana.
Art. 3º A Atenção Domiciliar tem como objetivo a reorganização do processo de trabalho das equipes que prestam cuidado domiciliar na atenção básica, ambulatorial e hospitalar, com vistas à redução da demanda por atendimento hospitalar e/ou redução do período de permanência de usuários internados, a humanização da atenção, a desinstitucionalização e a ampliação da autonomia dos usuários.
Art. 4° A Atenção Domiciliar é um dos componentes da Rede de Atenção às Urgências e deverá ser estruturada de forma articulada e integrada aos outros componentes e à Rede de Atenção à Saúde, a partir dos Planos de Ação, conforme estabelecido na Portaria N° 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011.
Agora, as modalidades de Atenção Domiciliar:
- AD1: destina-se a pacientes que possuam problemas de saúde controlados/compensados com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até
uma unidade de saúde:
- AD2: destina-se a usuários como os de AD1 mas que necessitem de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo, cuidados maiores que a capacidade da rede básica;
AD3: destina-se aos usuários semelhantes aos da AD2, mas que precisem de equipamentos específicos. São pacientes de maior complexidade que dificilmente terão alta dos cuidados domiciliares. Conceitos que quase ninguém sabe!
A - Incorreta. Destina-se para municípios com MAIS de 40 mil habitantes.
B - Incorreta. Opa, isso tem que ferir vocês! Quem é a ordenadora do cuidado? Atenção primária à saúde!
C - Correta. Querem substituir a quem? O hospital e serviço ambulatorial especializado - vide o artigo 2°
D - Incorreta. Os Serviços de Atenção Domiciliar são um dos componentes das Redes de Atenção às Urgências.
Você é médico em uma Unidade de Saúde da Família (USF) e durante a reunião para discutir o seguimento das famílias uma ACS informa que está preocupada, pois tem dificuldades para acessar os membros que moram em um domicílio, uma vez que só é recebida no portão e a família mostra-se muito fechada. Nos contatos que a equipe teve com os membros da família, percebeu uma dinâmica familiar conflituosa, clima hostil e pouca adesão às orientações feitas pela equipe: Você então realiza uma visita domiciliar e é recebida pela mulher, que não se mostra confortável com a sua presença, diz que quando precisar buscará a USF e pede para que você seja breve na sua visita. Você então suspeita de violência doméstica e convida a paciente a buscar a USF, caso necessite. Diante do quadro você deverá
Notificar a suspeita de violência doméstica na ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal e Autoprovocada.
Situação muito complicada no nosso dia a dia, galerinha! Violência doméstica é algo que nós temos de saber tanto para a prova quanto para a vida.
Ao olharmos o caso, podemos perceber o seguinte: Imagina que você é um ACS e ao visitar uma família, se depara com uma casa fechada, toda vazia e silenciosa. Você nunca consegue visitar os membros do domicílio e, quando consegue, é atendido apenas no portão.
Quando milagrosamente é atendido uma vez, você entra na casa e a mulher que o recepciona fica incomodada com a sua presença e quer que você seja muito breve na visita. Sempre devemos pensar que algo de errado nessas situações, né? Violência doméstica, pessoal!!
Sempre atentarmos que vítimas de violência são pessoas retraídas, cabisbaixas e com dificuldade e medo de comunicação. Vamos para as alternativas:
A - Correta. Importante: Pelo Ministério da Saúde, Suspeitou? Notificou.
B - Incorreta. Não é obrigado comunicar a delegacia da mulher. Sempre mantenha o sigilo médico, galera, ou se não vai arcar com as consequências!
Delegacia da mulher apenas se a vítima estiver de acordo!
C - Incorreta. Jamais vamos influenciar a opinião de um paciente, apenas orientá-los.
D - Incorreta. Claro! Vamos convocar nosso agressor para bater um papinho na unidade. Não né, galera, pelo amor de Deus.
Você atua como médico de família e comunidade em uma Unidade de Saúde da Família e atende uma paciente do sexo masculino, de cor branca, com 62 anos de idade e história de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2, que vem para uma consulta de rotina e não apresenta queixas. Ele usa enalapril 20 mg/dia, anlodipino 5 mg/dia, metformina XR 500 mg/dia. No exame físico, você identifica paciente em bom estado geral, pesando 72 Kg, FC = 80 bpm, PA = 126 x 80 mmHg. Ele lhe traz os resultados de exames laboratoriais que você pediu na última consulta. Glicemia de jejum: 110 mg/dL, HbA1C: 7%, creatinina: 2,0 mg/dL, sódio: 137 mEq/L, potássio: 4,2 mEq/L, relação albuminúria/creatinúria: 350 mg/g. Nessa situação, além de orientar alimentação adequada e exercícios físicos regulares, qual seria a sua conduta?
Suspender o anlodipino e elevar a dose do enalapril para 20 mg de 12/12h.
Idoso de 62 anos com histórico de HAS e DM2, sem queixas, em uso de enalapril 20mg/dia, anlodipino 5mg/dia e metformina XR 500 mg/dia.
Ao exame físico não notamos nada de significativo e nos exames laboratoriais temos:
* Glicemia de jejum 110 mg/dI;
* HbA1C 7%;|
* Creatinina 2 mg/dl;
* Sódio 137 mEq/L;
* Potássio 4.2 mEq/L;
* Relação albuminúria/creatinúria: 350 mg/g.
Ok, e ai? O que vemos de alterado nesses itens laboratoriais? Podemos notar uma creatinina aumentada e uma HbA1C no limite da meta para o diabético. Logo, com todos esses dados o que podemos fazer, rapaziada? Prestem muita atenção!
Lembrem-se que o objetivo do tratamento da doença renal diabética é reduzir a pressão intraglomerular e, consequentemente, a albuminúria e a medicação antihipertensiva que tem maior papel na diminuição da progressão da nefropatia diabética são os IECA!! Então vamos lá:
A - Correta. Priorizaremos o aumento da medicação que sabidamente reduz progressão da nefropatia diábética, o IECA. E para evitar hipotensão neste paciente suspenderemos o anlodipino por hora.
B - Incorreta.
C - Incorreta. Não precisamos tocar na medicação de controle do diabetes, estamos dentro da meta e a metformina é tida como medicação de primeira escolha.
D - Incorreta. Não né, galera! Bloqueadores de canal de cálcio não ajudam no controle da pressão intraglomerular. Não vacila, irmão.
Um adolescente de 17 anos procura a Unidade de Saúde da Família buscando um atestado de saúde para realização de prática esportiva. Com finalidade de identificar condições que poderiam levar à morte súbita durante a prática esportiva, a avaliação médica deve incluir a obtenção de uma história pessoal e familiar para a ocorrência de cardiopatias e um exame físico detalhado, com ênfase na identificação de sopros e outras alterações cardíacas. Em relação a realização de exames subsidiários:
Não devem ser solicitados exames subsidiários.
Pessoal, aqui temos uma situação comum nos atendimentos na atenção primária: a procura por atestado de saúde para realização de atividade física. Como o próprio enunciado fala, nesse tipo de atendimento deve-se realizar uma busca por condições que poderiam levar à morte súbita através da anamnese e do exame físico. Mas a dúvida que pode pairar é: é necessário algum tipo de exame complementar?
A lógica que deve ser pensada aqui é a mesma para qualquer tipo de atendimento médico: solicitar exames somente quando necessários (lembrar da prevenção quaternária!). A situação encarada na questão é se há indicação de pedir exames para um indivíduo jovem, sem comorbidades e sem alterações identificáveis na anamnese e exame físico. E a resposta é não, não há nenhum benefício.
Com isso em mente, vamos analisar as alternativas.
A - Incorreta.
Não há indicação aqui de solicitação de exames. Indivíduos jovens assintomáticos têm probabilidade pré-teste muito baixa para doença cardíaca isquêmica, sendo o teste de pouco auxílio nessas situações.
B - Incorreta.
O mesmo raciocínio da alternativa A deve ser feito na alternativa B. Não há indicação de solicitação de exames.
C - Correta.
Exatamente! Exames complementares devem ser utilizados somente quando auxiliam na investigação diagnóstica. Nenhum exame tem acurácia de 100% e, assim, estão passíveis de resultados equivocados (falsos positivos e negativos). Pela baixa probabilidade pré-teste de doença isquêmica cardíaca nessa situação, os exames não auxiliarão em um possível diagnóstico e são potencialmente ¡atrogênicos.
D - Incorreta.
Mesmo um ECG não está indicado nessa situação.
Homem, 38 anos, previamente hígido, com icterícia indolor, prurido, colúria e acolia fecal há 3 semanas. No período, perdeu cerca de 6% da massa corporal. Exame físico: icterícia de ++++/4, e sinais de escoriação. Risco anestésico-cirúrgico classificado de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia como ASA I. A colangiopancreatografía por ressonância magnética (vide figura) revelou lesão sólida na confluência biliopancreática de 1,4 centímetros e está em programação de ressecção duodenopancreática. Dentre os exames solicitados no pré-operatório desta cirurgia, considera-se essencial:
Avaliação da coagulação.
“Nossa, não sei ver colangiorressonância, e agora?!?” Calma! É só uma questão sobre pré-operatório! Mas vamos aproveitar pra entender um pouco de colangiorressonância.
É um exame de RM focado no hipocôndrio direito, no qual a técnica utilizada irá praticamente eliminar o sinal das estruturas parenquimatosas e permanecer apenas o hipersinal das estruturas líquidas, o que irá melhorar a visualização das vias biliares. É um exame excelente para diagnóstico e estudo das patologias das vias biliares. Veja as estruturas identificadas abaixo:
Pelo caso clínico e a imagem, provavelmente trata-se de uma neoplasia periampular, para qual foi proposta uma duodenopancreatectomia. E agora? Quais exames pré-op solicitar para um paciente de 38 anos, ASA 1 (paciente saudável, sem qualquer distúrbio fisiológico, orgânico, bioquímico ou psiquiátrico), ictérico, que irá ser submetido a uma cirurgia abdominal de grande porte?
Há muita divergência na literatura, mas vamos seguir nossa principal fonte de conhecimento, o Sabiston. O que vai nos guiar, é a idade do paciente, tipo de cirurgia e comorbidades prévias. Além disso, uma anamnese bem feita também irá nos alertar para alguns exames necessários, como por exemplo solicitar coagulograma para pacientes que tem alguma história sugestiva de discrasia sanguínea. Guiado somente pela idade, para pacientes saudáveis, sem nenhuma comorbidade, com menos de 45 anos, não precisamos solicitar nenhum exame!! Deem uma olhada nessa tabela abaixo sobre as indicações de exame pela idade sugerida pela Sabiston.
Como essa questão é da USP-RP, vale a pena citar que no livro de Clínica Cirúrgica da USP existem algumas divergências do Sabiston. O principal é que recomendam solicitar ECG para homens entre 40-49 anos, e hemoglobina e hematócrito para mulheres. Além disso, recomendam Hb/Ht, função renal, ECG, glicose e raio-X de tórax para todos com 65 anos ou mais.
O coagulograma, apesar de na prática quase sempre ser solicitado, na verdade só é indicado para cirurgias cardíacas, oftalmológicas, cirurgias com estimativa de sangramento maior que 2 litros, hepáticas, renais, intracranianas e torácicas.
Nessa questão, temos um paciente que apesar de ser hígido e ter menos de 45 anos, está com uma síndrome colestática há 3 semanas, o que pode ter prejudicado a absorção de vitamina K (elemento fundamental da coagulação) no trato gastrointestinal deste paciente, uma vez que a bile é essencial para esse processo, alertando para um possível alargamento do INR.
Então para o paciente da questão teria indicação de solicitar uma avaliação da coagulação (de acordo com a anamnese), eletrólitos, hemograma,
ECG, função renal e glicose (estes últimos indicados devido a cirurgia abdominal de grande porte).
A - Correta.
Cita uma avaliação essencial, principalmente pela colestase como explicado acima.
B - Incorreta.
Tais exames certamente são essenciais para uma avaliação clínica deste paciente para a patologia em questão, porém não entram na lista de exames pré-operatórios.
C - Incorreta.
Não configura um exame pré-operatório, mas sim para diagnóstico anatomopatológico.
D - Incorreta.
O raio-X de tórax só é indicado para cirurgias cardíacas e torácicas, bem como para pacientes com patologias cardiorrespiratórias (mas, na prática, os anestesistas quase sempre brigam por um raio-X).
Exames para solicitar pré op
Homem, 53 anos de idade, apresentou episódio de pancreatite aguda com aumento progressivo do abdome e no oitavo dia de internação evoluiu com desconforto respiratório, hipotensão, oligúria e a pressão intra-abdominal atingiu 23 mmHg, com adoção de suporte cardiovascular, respiratório e renal. Com base nas alterações fisiológicas, nos achados físicos e de imagem (vide figura), qual o procedimento mais efetivo para melhorar as alterações observadas?
Drenagem percutânea.
Pacientes com pancreatite grave têm risco aumentado de hipertensão intra-abdominal e síndrome do compartimental abdominal devido ao edema tecidual decorrente da ressuscitação agressiva com fluidos, inflamação peripancreática, ascite e íleo adinâmico.
A síndrome compartimental abdominal é definida como pressão intra-abdominal sustentada > 20 mmHg associada a pelo menos uma
disfunção orgânica (ex. renal, cardiovascular, respiratória).
A pressão intra abdominal é aferida indiretamente através da sonda vesical de demora, e em nosso paciente foi estimada em 23 mmHg, o que nos dá o diagnóstico de Hipertensão Intra-abdominal (HIA). Relembrem os graus na tabela abaixo.
Vemos também que nosso paciente apresenta falência respiratória, associado a disfunção renal (oligúria) e hemodinâmica (hipotensão), o que associado a HIA corrobora o diagnóstico de Síndrome Compartimental Abdominal. Nesses casos a intervenção deve ser IMEDIATA!
Diante de uma síndrome compartimental abdominal a conduta deve ser instituída o quanto antes, a fim de reduzir a pressão, realizando medidas como: drenagem de coleções intra-abdominais, passagem de SVD e SNG, otimização de analgesia, sedação e ventilação mecânica adequada, podendo ser necessário cirurgia para descompressão abdominal (peritoneostomia).
A - Correta. A drenagem percutânea, além de ser um procedimento rápido e simples, pode ser considerado seguro neste caso, uma vez que o exame de imagem, apesar da qualidade reduzida, nos mostra uma coleção hipotenuante provavelmente correspondendo a líquido livre abdominal (seta verde), sendo assim possível realizar a drenagem com menor risco de lesão visceral. A drenagem imediata tem como objetivo reduzir o volume intra-abdominal e consequentemente reduzir a pressão intra-abdominal, contribuindo para melhora das disfunções orgânicas associadas.
B - Incorreta. De fato, a sondagem gástrica e retal pode contribuir na redução da pressão intra-abdominal em situações que o aumento do conteúdo abdominal seja intraluminal, e que portanto apresente algum grau de resposta após sondagem. O exame de imagem deste caso demonstra presença de líquido livre abdominal, extraluminal, não sendo assim adequadamente resolvido com sondagem.
C - Incorreta. A laparotomia com peritoneostomia, ou seja a descompressão através da abertura da cavidade peritoneal, é a medida de escolha após otimização das demais medidas, sendo assim nossa escolha final, e estando claramente indicada em situações iniciais de PIA > 25mmHg, em que muito provavelmente as medidas não cirúrgicas trarão limitados resultados.
D - Incorreta. A drenagem endoscópica é procedimento de escolha em coleções organizadas e delimitadas e que apresentem contato com parede de estômago ou duodeno.
Mulher, 58 anos, sem comorbidades, foi encaminhada para ambulatório médico especializado por apresentar, esporadicamente, há dois anos, após aposentadoria, quatro episódios de dor em queimação epigástrica e retroesternal desencadeada pela ingesta concomitante de macarronada vermelha e vinho durante as viagens de férias. Anteriormente havia sido avaliada na atenção básica em função dos sintomas e do ganho de peso, onde os exames laboratoriais solicitados estavam dentro da normalidade. A ultrassonografia de abdômen (vide figura) identificou litíase biliar. Qual o plano terapêutico mais apropriado neste momento?
Orientação comportamental e acompanhamento na atenção básica.
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) tem um diagnóstico inicialmente clínico com relato de queimação epigástrica e/ou retroesternal após refeições, com piora quando o paciente fica em decúbito. Pode estar associado também a sensação de corpo estranho, tosse, rouquidão matinal e dor torácica.
A Endoscopia pode ser indicada para pacientes:
* Refratários ao tratamento inicial
* DRGE de longa data para excluir metaplasia/ adenocarcinoma
* DRGE associada a sinais de alarme (hemorragia digestiva, perda de peso, disfagia etc)
“Prof, mas e os 40/45 anos de sinal de alarme?” De fato, pela idade, até poderíamos indicar uma EDA para rastreio de neoplasias, mas a questão nos traz claramente que a paciente associou os sintomas com o ganho de peso (se estivéssemos diante de uma neoplasia, ocorreria perda de peso, certo?). Não vamos brigar com a questão!!
O tratamento é inicialmente empírico com modificações de hábitos de vida e/ou uso de medicações.
Em relação às modificações de hábitos de vida, incluímos perda de peso, cabeceira elevada, evitar refeições próximas da hora de dormir, bem como grandes quantidades de comida, além de evitar alimentos como chocolate, café, molho de tomate e álcool, que reduzem o tônus do esfíncter esofágico inferior.
Tratamento cirúrgico é uma opção em casos mais severos, com complicações ou com falha de tratamento clínico.
Em relação ao quadro de colelitíase, diante de exames normais e paciente assintomático, o mais indicado é a observação.
Homem, 42 anos, em tratamento de tendinite do calcâneo foi admitido em Unidade de Pronto Atendimento com melena há dois dias, frequência cardíaca de 92 batimentos por minuto, pressão arterial de 110 x 70 mmHg, hemoglobina de 12
9%. Após as medidas iniciais foi encaminhado para hospital de média complexidade para realização de endoscopia digestiva alta que revelou úlcera péptica coberta por fibrina (vide figura). Qual é a melhor orientação?
Iniciar dieta, alta hospitalar e tratamento com inibidor de bomba de prótons e para Helicobacter pylori.
Quando falamos de hemorragia digestiva alta, resultante de úlcera péptica, a conduta é realização de endoscopia digestiva alta, identificação e classificação do sangramento e terapia. A classificação de Forrest é fundamental no contexto das hemorragias digestivas altas, principalmente na estimativa do risco de ressangramento. Vide abaixo:
Independente das classificações endoscópicas, à admissão esses pacientes devem receber tratamento de suporte a depender da sua condição clínica e hemodinâmica resultante do sangramento, além de terem coletados exames laboratoriais para conhecimento da repercussão do mesmo.
Assim, a estabilização dos sinais vitais deve ser realizada por meio da infusão de soluções cristalóides e transfusão de hemocomponentes conforme necessário. a hemotransfusão dependerá dos níveis de hemoglobina e hematócrito e das condições prévias do doente. Estão indicadas em pacientes jovens sem coronariopatia quando a hemoglobina encontra-se < 7 g/dl enquanto idosos e coronariopatas temos que ser mais rígidos e transfundir com níveis menores que 9 g/dl.
Além disso, já na admissão deve ser iniciada terapia anti secretora, com bolus de omeprazol endovenoso de 80 mg, seguido de infusão de 8 mg/h até realização da endoscopia, que deve ser realizada com o paciente estável, mas idealmente nas 12 horas da admissão hospitalar.
Além disso, uso de vasoconstritores esplâncnicos podem ser utilizados, mas a sua indicação está relacionada à suspeita de sangramento de origem varicosa, como octreotide ou terlipressina.
Após a estabilização clínica e realização de endoscopia, os pacientes devem ser vigiados para novos episódios de sangramento por 24 a 48 horas.
No caso da recidiva do sangramento (que seja identificado clinicamente ou por piora laboratorial persistente) está indicada uma nova endoscopia. Na persistência de falha, pode ser tentada embolização do vaso sangrante por radiologia intervencionista e por fim a abordagem cirúrgica.
À alta, esses pacientes devem ser mantidos com inibidores de bomba de prótons por em média 8 semanas (tempo variável conforme protocolos). Além disso, na presença de H. pylori positivo este deve ser erradicado (claritromicina + amoxicilina + omeprazol por 14 dias) para aumentar a taxa de sucesso na cicatrização da úlcera.
A - Incorreta. A úlcera não apresenta sinais de sinais de sangramento ativo e não há o que hemostasiar.
B - Correta. Diante de um episódio de sangramento, sem instabilidade hemodinâmica, mantendo níveis adequados de hemoglobina, sem novos episódios de sangramento num período de 48 horas de observação com úlcera Sakita A2, sem sinais de sangramento recente (Forrest III), seria proporcional a conduta de alta hospitalar, suspensão de AINES, terapia com IBP e erradicação do H. Pylori (Banca deveria ter pesquisado a bactéria ou falado algo sobre - Mantemos essa como melhor opção, mas fica a ressalva de tratar só depois de identificar).
C - Incorreta. Não há sangramento ativo para hemostasiar, além disso repetição de endoscopia na ausência de sinais de ressangramento e com o paciente estável clinicamente não é formalmente indicada.
D - Incorreta. Paciente estável clinicamente, com níveis adequados de hemoglobina, sem sangramento visto à endoscopia e já observado por 48 horas. A alta com orientações é uma medida proporcional, não sendo necessário observar por mais 72 horas.
Classificação FOREST
Classificação SAKITA
Mulher, 43 anos, com diagnóstico de melanoma nodular em antebraço esquerdo, Breslow de 2,1 mm. Foi submetida à cirurgia de ampliação de margens seguida de pesquisa do linfonodo sentinela em axila esquerda, cujo resultado histopatológico foi positivo para presença de melanoma. Foi então indicado cirurgia para linfadenectomia axilar esquerda, que demonstrou acometimento de 2 linfonodos dos 9 encontrados. Como deverá prosseguir o tratamento dessa paciente?
Seguimento clínico com exames de imagem.
Questão específica sobre conduta em melanoma. O autor não buscou o conhecimento básico sobre diagnóstico, ABCDE do melanoma, nem se atentou à como biopsiar ou interpretar a biópsia. Ele nos traz um caso de uma paciente que já foi tratada cirurgicamente do melanoma e quer saber qual o próximo passo. Existem inúmeras recomendações, e cada instituição acaba por seguir seus próprios protocolos muitas vezes, mas o acompanhamento clínico e imaginológico aparece na grande maioria. Tendo esse conhecimento, conseguimos acertar a questão.
A - Correta.
Paciente com diagnóstico de melanoma nodular, com Índice de Breslow 2,1 mm foi submetida, corretamente, à ampliação de margens (0 enunciado não nos traz, mas deve ter sido de 2cm ou mais) e pesquisa de linfonodo sentinela. Esse último foi positivo, sendo então realizada a linfadenectomia da região de drenagem do tumor, no caso a região axilar esquerda, com 2 linfonodos positivos dos 9 retirados. A partir daí, as diretrizes apontam que todos os paciente operados de melanoma devem ter uma rotina de acompanhamento, seguindo algumas recomendações: acompanhamento dermatológico (com exame físico e dermatoscopia), no mínimo anualmente e pelo resto da vida; autoexame da pele e dos linfonodos; ultrassonografia de linfonodos regionais se o exame físico for duvidoso ou suspeito para doença linfonodal. As demais recomendações são guiadas pelo estadio da doença de cada paciente, podendo incluir exames como tomografia de tórax, abdome, pelve e/ou pescoço, PET-CT ou então exames complementares, conforme cada protocolo institucional.
B - Incorreta.
C - Incorreta.
D - Incorreta.
Visão do aprovado:
Bicho, questão que não é habitual para acesso direto! Muito, muito específica, que não se acha em livros textos habituais, mas sim em estudos multicêntricos que ainda estão em andamento… Não pirem a cabeça, sigam o estudo do melanoma para o médico generalista (ABCDE / BRESLOW /
MARGEM A SER AMPLIADA)!
Homem negro de 54 anos procurou atendimento para rastreamento e detecção precoce do câncer de próstata, concordando com avaliação após exposição dos seus riscos e benefícios. Apresenta sintomas do trato urinário inferior com International Prostate Symptoms Score (I-PSS) de 7/35, satisfeito com sua qualidade de vida. Relata antecedente de neoplasia de próstata na família. Exame digital demonstrou próstata com 40 cm e consistência fibroelástica, sem nódulos, indolor. Foram solicitados exames, reproduzidos abaixo. Qual a conduta mais apropriada?
Mano, paciente negro (fator de risco para câncer de próstata) e com história familiar positiva. Realizou PSA TOTAL que é maior do 4, mas como ele também tem HPB, temos que fazer um refinamento deste PSA para termos o seguinte direcionamento.
Será que o PSA está elevado mais provavelmente por câncer de próstata ou por HPB? Quando for assim, temos que fazer um refinamento do PSA:
quando temos a fração livre do PSA < 25% (como no nosso paciente), Densidade de PSA > 0,15 (você vai dividir o valor do PSA pela massa prostática medida à ultrassonografia), aumento do em 0,75 ng/ml/ano do PSA.
B - Correta. Neste caso temos um screening positivo para câncer de próstata e considerando a história familiar, devemos seguir com a biópsia!
Só para você saber, o I-PSS é O International Prostate Symptom Score, uma ferramenta de triagem escrita de oito perguntas usada para rastrear os sintomas da hiperplasia prostática benigna Sintomas leves: O a 7 pontos. Sintomas moderados: 8 a 19 pontos Sintomas graves: 20 a 35 ponto
Visão do aprovado: PSA sugestivo de câncer de próstata + história familiar positiva (ainda mais se o familiar foi acometido por uma forma grave) =
biopsia. Veja, aqui não estamos falando de sair fazendo screening em todos.
Homem, 78 anos, com queixa de dor à deambulação bilateral, porém mais intensa em membro inferior esquerdo há 20 anos. Há 4 horas apresentou dor súbita em pé direito, frialdade e parestesia. É portador de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo ativo. Ao exame físico: bom estado geral, corado e hidratado. Ritmo cardíaco regular, sem sopros, PA: 180 x
100 mmHg e frequência cardíaca de 67 bpm. Exame físico vascular: presença de pulsos femorais bilaterais, porém ausência de pulsos poplíteos ou mais distais bilateralmente. O pé direito está frio, com perda sensitiva, porém sem fraqueza muscular e sinal doppler arterial ausente neste pé. Apresenta ainda cianose não fixa de pododáctilos em pé direito. Não há lesões tróficas. Qual o diagnóstico e a melhor conduta?
Obstrução arterial aguda de provável origem trombótica em paciente com doença arterial crônica subjacente. Deve ser iniciado antiagregação e anticoagulação imediatas e realizado um exame de imagem inicialmente.
Galerinha, vejam que ele não só tem fatores de risco para aterosclerose (HAS/tabagismo), como já tem doença declarada - “angina” em membros inferiores, a famosa “Claudicação Intermitente”! Vocês já sabem: as artérias estão com fluxo alterado (diminuído) e, ao andar, com temos assimetria entre demanda metabólica e oferta de oxigênio, fazemos metabolismo anaeróbico e, como resultado: ácido láctico (e ácido láctico dói!).
Estamos diante de uma oclusão arterial aguda, provavelmente trombótica (justamente pelo passado de claudicação desse paciente).
A - Incorreta. Galera, não podemos, de jeito nenhum, “ficar de boa” com essa lesão e esperar 24 horas para estudá-la. O estudo dos vasos tem que ser rápido.
B - Incorreta. Não estamos diante de uma obstrução arterial crônica, mas sim aguda. Além disso, a questão não contemplou heparinização do doente.
C - Correta. Beleza… agora ele apresenta um quadro dramático, agudo de oclusão arterial! O que houve? Provavelmente uma placa de aterosclerose se rompeu! Um evento trombótico! Temos que correr com este paciente para tentar salvar este membro. Vamos fazer exame e já iniciar medidas.
antitrombóticas e de anticoagulação!
D - Incorreta. A maior chance é de etiologia trombótica, não emboligênica. A revascularização (caso seja possível), não será feita por embolectomia com cateter de Fogarty, mas sim angioplastia ou bypass.
Visão do aprovado: Para questões de OAA, você precisa conhecer 2 coisas:
1) Lembrar dos 6 Ps
- Parestesia
- Paresia
- Pain
- Pulseless
- Palidez
- Pescioltermia (pé frio)
2) Diferenciar entre etiologia trombótica x emboligênica:
- Emboligênica: paciente com cardiopatia congênica ou Fibrilação Atrial ou Flutter ou IAM com disfunção de parede, sem história de claudicação intermitente
- Trombótica: paciente com historia de DAOP, ou seja, paciente que já claudicava.
Homem de 56 anos apresenta desconforto na região precordial e hemitórax esquerdo uma semana após ser submetido a operação para revascularização do miocárdio, sem outras queixas. Ao exame físico apresenta pressão arterial 140 × 95 mmHg e bulhas hipofonéticas, frequência cardíaca de 100 bpm e temperatura de 37,7 °C. O ecocardiograma revelou dissinergia septal, derrame pericárdico leve, sem sinais de tamponamento, e fração de ejeção de 55%. A figura abaixo mostra o eletrocardiograma deste paciente. Qual a conduta mais adequada?
Anti-inflamatório não-esteroidal.
Meus queridos, temos aqui uma questão MUITO BOA DA USP-RP, com situação clássica do dia-a-dia. Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica) que está com precordialgia e no eletrocardiograma vemos alguns sinais clássicos: supra de ST difuso com concavidade superior (supra feliz ©), infra de ST em aVR, além de um claro infra de PR em D2.
Todos estes achados apontam para o quadro de pericardite, o qual foi possivelmente causado pela manipulação do mesmo durante a cirurgia, ou mesmo (aí tem de tomar cuidado) por um possível quadro de infecção da ferida operatória. Como na maioria dos casos se trata de um quadro reacional à intervenção, salvo haja presença de sinais claros de infecção, podemos tratar como a maioria das pericardites agudas, com uso de AINEs.
A - Incorreta. Não há qualquer necessidade de anticoagular esse paciente por conta da pericardite
B - Incorreta. Nem betabloqueadores, nem o nitrato tem qualquer papel no manejo da pericardite.
C - Correta. Tratamento de escolha!
D - Incorreta. Aqui é para zoar. Mais uma que não tem nenhuma relação com pericardite, mas sim com a cirugia de revascularização (após um by-pass, a DPT deve ser mantida por pelo menos 12 meses).
Visão do aprovado: Cirurgia cardíaca pode levar a pericardite também - irrita, cai sangue, secciona o pericárdio. Aprendam estes achados clássicos da pericardite no ECG que isso irá ajudar muito vocês mesmo em questões de cirurgia.
Homem, 18 anos, procura atendimento médico por dor pleurítica súbita à direita e dispneia aos moderados/grandes esforços. Não há antecedentes pessoais de comorbidades e não é tabagista. Ao exame físico, saturação 92% em ar ambiente, afebril, FC = 90 bpm e PA = 118 x 82 mmHg. Hipertimpanismo à percursão e ausência de murmúrio vesicular à direita. Uma radiografia de tórax é solicitada (figura). Qual o diagnóstico e conduta adequados?
Pneumotórax completo à direita indica drenagem pleural tubular, seguida de investigação com tomografia de tórax.
Moçada, essa questão é sobre um paciente com dor pleurítica e dispneia, e nos pede para identificar o diagnóstico e a conduta adequados. Para responder corretamente, precisamos entender bem os conceitos de pneumotórax, atelectasia e as condutas terapêuticas relacionadas.
A - Incorreta.
A alternativa A sugere um colapso pulmonar completo por pneumotórax extenso e pneumotórax hipertensivo. Entretanto, o paciente não apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica que caracterizam o pneumotórax hipertensivo. Além disso, a toracocentese descompressiva é indicada apenas em casos de pneumotórax hipertensivo, o que não é o caso aqui. Portanto, essa alternativa está incorreta.
B - Correta.
A alternativa B nos apresenta o diagnóstico de pneumotórax completo à direita e indica a drenagem pleural tubular, seguida de investigação com tomografia de tórax. Essa é a conduta correta para um pneumotórax completo, que é confirmado pela radiografia de tórax. Essa alternativa está correta.
C - Incorreta.
A alternativa C sugere atelectasia completa do pulmão direito levando a pneumotórax extenso. No entanto, a atelectasia não causa pneumotórax, e a broncofibroscopia não seria a conduta inicial nesse caso. Essa alternativa está incorreta.
D - Incorreta.
A alternativa D propõe pneumotórax importante, mas sem insuficiência respiratória. No entanto, a drenagem pleural aberta não é a conduta inicial para pneumotórax, e a ressonância magnética não é o exame de escolha para investigação. Essa alternativa também está incorreta.
Visão do aprovado:
Jovem + dor pleurítica súbita, deve fazer você pensar em pneumotórax; a imagem é clássica aqui, hipertransparência e ausência da trama vascular pulmonar no local acometido!
Mulher de 40 anos, com massa pétrea cervical de nível V direito com 3 cm de diâmetro. Nega disfonia, dispneia, odinofagia e disfagia. Apresenta exame físico de cabeça e pescoço sem outras alterações senão a massa e nasofibroscopia flexível normal. Qual o próximo passo decisivo na investigação?
Punção aspirativa com agulha fina da massa.
A - Correta. Concorda que temos uma massa cervical de alta chance de malignidade aqui? Pétrea, volumosa… Mas os dados do enunciado não ajudam, não é mesmo? Ausência de clínica, nasofibroscopia normal.
Não dá pra saber de onde vem essa neoplasia? Será que é uma lesão primária ou uma metástase? Vamos precisar investigar acessando a própria lesão, podendo ser com uma PAAF, à princípio.
Também devemos realizar exames de imagem: tomográfica ou ressonância magnética, broncoscopia, endoscopia.
Visão do aprovado: Mano, tu não tem aqui uma suspeita de onde essa lesão tenha origem ou se ela é primária ali. Vamos tentar investiga-la, com PAAF!
E um algo a mais para ti é que você tem que procurar algum sítio primário ou sincrônico com exames de imagem + endoscópicos.
Menino, 4 anos, há 4 dias apresenta coriza nasal e tosse com piora progressiva. Há 2 dias apresenta febre 3 vezes por dia, 38,5 °C. Hoje está mais cansado com esforço respiratório e foi levado à emergência. AP: alteração do teste do pezinho para hemoglobinopatias (FSC) e faz seguimento em serviço de saúde. Ao exame: REG-MEG, descorado, cianose de extremidades, anictérico, afebril no momento, hidratado. Tórax com retrações intercostais e subdiafragmática. Pulmão:
MV diminuído a E, com estertores crepitantes em base E. FR 45 ipm. Saturação 85%. Coração: 2 BRNF sem sopros FC 130 bpm, pulsos cheios, tempo de enchimento capilar 2 segundos, PA 90 x 50 mmHg. Abdome: semigloboso, normotenso, indolor, fígado a 2 cm do RCD, baço com a ponta palpável. SN: sem sinais meníngeos ou outras alterações. Exames laboratoriais: Hemograma - Hb 9,5 g/dl, Ht 29%, GB 15000 (bastonetes 11%, segmentados 45%, linfócitos 35%, eosinófilos 5%, mono 4%). Neutrófilos com microvacúolos. Após posicionar via aérea, dar oxigênio e iniciar antibioticoterapia, qual seria outra conduta apropriada neste caso?
Transfusão de troca (sangria + transfusão).
Time, essa questão traz uma criança com alteração do teste do pezinho compatível com doença falciforme. Ela é heterozigota com Hb S e Hb C.
O enunciado nos traz um quadro clínico compatível com Síndrome torácica aguda: uma nova opacificação no raio x associado a um ou mais dos seguintes: tosse, dor torácica, dispneia, leucocitose e febre. A paciente apresenta queda de saturação e esforço respiratório, apresentando indicação de transfusão. No entanto, atenção : ela apresenta uma Hb 9,5.
A - Incorreta.
A paciente já apresenta Hb 9,5, a melhor opção é realizar troca, ou seja, tirar as hemácias que falcizam e dar hemácias “saudáveis”.
B - Correta.
A transfusão de troca é a melhor opção, ela já apresenta Hb 9,5 não queremos aumentar a viscosidade e aumentar ainda mais o risco de oclusão vascular. Mantemos geralmente no máximo Hb em torno 10.
C - Incorreta.
Há indicação devido a hipoxemia e o esforço respiratório.
D - Incorreta.
Não queremos aumentar a viscosidade, queremos trocar as hemácias.
Visão do aprovado:
As próprias alternativas nos ajudam, considerando o diagnóstico de síndrome torácica aguda com queda de saturação e esforço está indicada a transfusão, o que chama atenção é que a ho da paciente está mais elevada do que geralmente é falado em questões de anemia falciforme, o que pode ser a dica pra troca ao invés de apenas transfusão.
Primigesta, 23 anos, não realizou pré-natal, 39 semanas, moradora de rua, é trazida a maternidade pelo SAMU com queixa de dor no baixo ventre. Ao exame está normotensa, atividade uterina: 2 contrações fracas de 30 segundos em 10 minutos, BCF 148 bpm, sem desacelerações. Toque vaginal apresenta 3 cm de dilatação. O teste rápido para HIV apresenta resultado positivo, teste para sífilis é não reagente. Qual a conduta mais adequada para esta paciente?
Iniciar AZT intravenoso e indicar cesárea após 3 horas.
A assistência pré-natal adequada permite diminuir as chances de transmissão vertical para menos de 2%, enquanto que na ausência de intervenção médica, o risco de transmissão materno-fetal do HIV varia de 15 a 45% - sendo que desses, 75% ocorre durante o parto. Todas as gestantes devem ter a sorologia para HIV solicitada na primeira consulta de pré-natal e a mesma deve ser repetida no terceiro trimestre, bem como no momento do parto.
A TARV deve ser iniciada o quanto antes e recomenda-se realização de genotipagem na gestante. Lembrando, ainda, que em janeiro de 2022 houve uma mudança no esquema de TARV dos casos de HIV diagnosticados durante a gestação: agora, o esquema preferencial, independente da idade gestacional é TDF + 3TC + DTG! (antes era TDF + 3TC + RALTEGRAVIR).
Com 34 semanas, a depender da carga viral (CV), definimos a via de parto:
* CV desconhecida ou > 1000 cópias/ml → Cesárea eletiva
* Indetectável → Pode ser parto vaginal
Ou seja, independente da paciente fazer uso regular da TARV, se não temos carga viral conhecida com 34 semanas, não vamos arriscar um parto vaginal pelo risco de troca sanguínea materno-fetal e transmissão vertical do HIV. A recomendação seria agendar cesárea eletiva com 38 semanas, mas caso a paciente entre em trabalho de parto antes disso e tenha uma dilatação abaixo de 4 cm, recomenda-se iniciar AZT endovenoso e realizar cesárea após 3h. O AZT pode ser suspenso após clampeamento do cordão umbilical. Além disso, o AZT está indicado em todos os casos com carga viral detectável.
Os cuidados com o RN incluem evitar amniotomia (parto empelicado), clampeamento imediato do cordão umbilical, evitar aspiração de vias aéreas, banho precoce para a remoção do sangue e secreções, contraindicação à amamentação. O Ministério da Saúde lançou uma atualização em março/2021 sobre a profilaxia de recém-nascidos expostos a HIV, dividindo os mesmos em dois grupos:
* Recém nascidos de baixo risco (mãe com uso de TARV regular desde primeira metade da gestação + CV indetectável a partir de 28ª
semana): apenas Zidovudina (AZT) por 28 dias.
* Recém nascidos de alto risco (toda condição que não entra no RN de baixo risco): devem receber não mais nevirapina, mas sim Zidovudina
(AZT) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL) por 28 dias.
Assim, fica abandonada a nevirapina para profilaxia de transmissão vertical em RNs como era realizada até 2020!
Agora que fizemos uma baita revisão bem atualizada, vamos ver as alternativas:
A - Incorreta.
por via alta.
Parto via obstétrica em carga viral desconhecida NUNCA!! Se temos carga viral desconhecida após 34 semanas de gestação a conduta é parto
B - Correta.
Como apenas o teste rápido de HIV deu positivo, não temos a mínima noção de qual seja o valor da carga viral do paciente! Por isso, em casos de carga viral desconhecida, devemos sempre indicar a cesárea! Além disso, AZT EV 3 horas antes do parto cesárea para prevenir transmissão vertical!
C - Incorreta.
Não! Indicamos ZIDOVUDINA e nçao raltegravir 3 horas antes da cesárea!!
D - Incorreta.
Não! Devemos realizar AZT EV 3horas antes da cesárea!
* Visão do aprovado:
Para fechar, vamos fixar de uma vez por todas as indicações de vias de parto de acordo com a carga viral no HIV?
* Gestante com CV desconhecida ou detectável na 34ª semana - Parto cesário, eletivo, empelicado, a partir da 38ª semana -> AZT injetável
V no parto;
* Gestante com CV detectável, porém menor que 1.000 cópias/mL na 34ª semana -> Parto segundo indicação obstétrica; pode ser vaginal ->
AZT injetável IV no parto;
* Gestante com CV indetectável na 34ª semana -> Parto segundo indicação obstétrica, preferencialmente vaginal -> Manter TARV habitual via oral.
Primigesta, 22 anos, com 41 semanas, internou no início da fase ativa da dilatação com contrações moderadas e perda de tampão mucoso. Sem outras queixas. Pré-natal sem intercorrências. Há 30 minutos, queixou-se de muita dor e solicitou analgesia farmacológica. Foi submetida à bloqueio combinado raqui-peridural. Reavaliação após analgesia:
sinais vitais maternos normais, atividade uterina de 4 contrações moderadas de 40 segundos em 10 minutos. A avaliação da vitalidade fetal está demonstrada na cardiotocografia exibida abaixo (figura). Toque: colo fino, centrado, dilatado 8 cm, feto cefálico, em zero de DeLee, bolsa íntegra. Escolha a melhor conduta na assistência a este trabalho de parto.
Realizar ausculta intermitente da frequência cardíaca fetal.
No caso apresentado temos uma cardiotoco que pode ser analisada da seguinte forma. Vocês lembram do mnemônico “Dr. Conivado”? É uma regrinha prática que ajuda bastante:
* Dr - Defina risco: Gestação de alto risco (41 semanas);
* Co - Contrações: Presentes. Cardiotoco intraparto;
* Ni - Nível da linha de base: 140 bpm (normal);
* V - Variabilidade: Moderada (6 - 25 bpm);
* A - Acelerações: Presentes. Notamos pelo menos 3 acelerações (aumento >= 15 bpm ou >= 15 seg);
* D - Desacelerações: Presentes. Temos aqui desacelerações que ocorrem durante a contração uterina, também chamadas de DIP I ou precoce. Trata-se de uma resposta fetal à compressão do polo cefálico durante a contração uterina. Não indica sofrimento fetal;
* O - Orientação e conduta: Cardiotoco categoria I.
Nossa conduta é continuar a assistência ao trabalho de parto! Beleza? Não temos indicação de nenhuma conduta ativa.
Partindo para as alternativas:
A - Correta. Cardiotocografia tranquilizadora, seguimos assistência ao trabalho de parto.
B - Incorreta. A amniotomia é realizada apenas para correção de distocias, não existe mais a realização desse procedimento de forma oportuna.
Se o trabalho de parto está indo bem, com uma cardiotocografia tranquilizadora, não há porque pensar em intervir.
C - Incorreta. Não há sinais de sofrimento fetal na cardiotocografia e não há necessidade de resolução por via alta, nesse caso.
A D - Incorreta. Seria necessário instituir reanimação intrauterina no caso de cardiotocografia categoria 2, com desacelerações tardias ou ainda variabilidade reduzida.
Primigesta, 30 anos, com 40 semanas, é internada na fase ativa do trabalho de parto, com boa vitalidade fetal na admissão. Pré-natal sem intercorrências. Ela traz um plano de parto no qual rejeita o uso de ocitócicos, analgesia farmacológica e episiotomia. A parturiente se mantém bastante ativa, com alternância de posturas. As 21 horas, ela é reavaliada, apresentando sinais vitais normais, altura uterina de 37 cm, atividade uterina de 4 contrações de 50 segundos/10 minutos e batimentos cardíacos fetais sem desacelerações. O registro gráfico do trabalho de parto está representado na figura. Escolha a alternativa com a melhor conduta nesse caso.
Promover corioamniorrexe artificial imediatamente.
Uma das questões clássicas de manejo de trabalho de parto. Bora lá. Paciente G1, com IG de 40 semanas, em fase ativa de trabalho de parto. A paciente NÃO QUER ocitocina, analgesia farmacológica ou episio. A dinâmica uterina está ótima, a bolsa íntegra, a vitalidade fetal sem alterações… o “problema” aqui é a dilatação x descida fetal. Pelo partograma, vemos uma dilatação e descida estagnadas.
Tendo isso, vamos lá:
A- Incorreta. O objetivo do examinador nessa alternativa era confundir mesmo. O partograma sugere equivocadamente uma desproporção céfalo-pélvica, mas não temos o quadro completo para esse diagnóstico, já que a bolsa está íntegra e, portanto, o polo fetal não fica 100% apoiado insinuando sobre o colo; além de não termos a dilatação cervical total.
B- Alternativa correta. Continuando o raciocínio acima, uma das medidas para reversão dessa “parada de dilatação” é justamente a ruptura artificial de membranas. Outra possível atitude seria a analgesia farmacológica, porém está na lista de medidas que a paciente não quer realizar.
Uma vez feito a amniorrexe artificial, podemos aguardar e reavaliar a descida fetal nos planos de De Lee e a dilatação cervical, com progressão do trabalho de parto ou indicação de cesárea (aí sim) por DCP.
C- Incorreta. Gente, se a paciente não quer, a paciente não quer. Sim, podemos oferecer novamente, porém o plano de parto deve ser respeitado, ainda mais em um momento de fragilidade que é a fase ativa. Caso a paciente solicitasse e mudasse de opinião, poderia sim tentar ser realizado para avaliar progressão ou DCP, igual a alternativa acima.
D- Incorreto. Idem acima! O famoso “não é não!”. Outro ponto aqui que exclui essa alternativa é que a dinâmica uterina está excelente (mais que
3 contrações moderadas em 10 min), sem necessidade de complementar com uterotônico.
Visão do aprovado: A questão é boa aborda um tema que será cada vez mais cobrado daqui pra frente em provas: a progressão do trabalho de parto. Recentemente estão surgindo muitos estudos em conflito direto com o famoso estudo de Friedman, aquele que diz que o trabalho de parto adequado é o com progressão de 1 cm/hora de dilatação cervical.
Atualmente, a concepção que temos é um pouco mais dinâmica, sem uma regra pré-estabelecida e definida porque o trabalho de parto muda muito a depender de diversos fatores, dentre eles maternos, fetais, ambientais e etc. Se a paciente estava decidida a um parto normal, com plano de parto, o propósito da questão era fazer tudo dentre o possível e de acordo com a vontade da mulher para que ele ocorresse.
Então já sabem, né? Revisar conduta de trabalho de parto normal e indicação de cesárea direto pra suspeita de DCP/parada secundária de dilatação, porque os conceitos estão mudando!
26 anos, G2P1AO (1 parto normal anterior a termo sem intercorrências) 14 semanas de gestação gemelar dicoriônica, comparece à consulta para iniciar pré-natal. Antecedentes pessoais nega patologias e refere gravidez espontânea. Ao exame: peso: 92 kg, estatura 1,65 cm, bom estado geral com pressão arterial: 105 x 72 mmHg. Altura uterina de 16 cm, ausculta fetal do feto A de 142 bpm e do feto B de 156 bpm. Qual a conduta medicamentosa adequada?
AAS e cálcio.
Em pacientes com fatores de risco para pré-eclâmpsia é indicada a profilaxia com cálcio e aspirina. Vale lembrar, neste contexto, que a gestação gemelar, por si só, configura-se como um fator de risco para tal patologia obstétrica. Então fazer revisar alguns pontos centrais para responder essa questão:
* AAS: Reposição na dose de 100-150 mg/dia. Iniciar a partir da 12ª semana e manter até a 36ª semana. Alguns autores orientam manter até o parto.
* Cálcio: Recomenda-se a reposição de 1 a 2g/dia de cálcio para pacientes com ingesta insuficiente. Iniciar o mais precoce possível.
* Fatores de risco para pré-eclâmpsia: História prévia de pré-eclâmpsia; primigesta; história familiar de pré-eclâmpsia em parente de primeiro grau; diabetes clínico; hipertensão crônica; LES; SAAF; IMC > 25; doença renal crônica; gestação múltipla e idade materna avançada.
Sendo assim, vamos avaliar as opções.
A - Incorreta.
Nada isso. Não há indicação para enoxaparina neste caso. Esse medicamento não deve ser utilizado como forma de prevenção da pré-eclâmpsia e esse é um ponto muito frequentemente cobrado nas provas. O mesmo vale para a heparina não fracionada, OK?
B - Incorreta.
Como já vimos na introdução, o cálcio também é indicado como prevenção da pré-eclâmpsia.
C - Incorreta.
Já vonversamos sobre isso na alternativa A. Não vacila aqui.
D - Correta.
Exatamente isso. Está indicada a profilaxia com uso de AAS e cálcio. Lembrando que todas as gestantes devem ser orientadas sobre a importância da dieta rica em cálcio.
Paciente de 21 anos, secundigesta (um parto normal anterior), com idade gestacional de 11 semanas, retorna trazendo os exames complementares solicitados em consulta de pré-natal anterior. Refere náuseas matinais, que melhoram com uso de antieméticos. Nega outras queixas clínicas e obstétricas. Antecedentes pessoais: história pregressa de tireoidite pós-parto com resolução completa após 3 meses. Exame físico: dentro dos padrões de normalidade para o período gestacional. Exames complementares: dentre os exames laboratoriais, observa-se resultado de hormônio estimulador da tireoide com valor de 0,07 MUI/mL e tiroxina livre de 0,9 ng/dL; Qual a conduta mais adequada para o caso clínico apresentado?
Solicitar dosagem de hormônio estimulador da tireoide no segundo trimestre de gestação.
Temos uma paciente com 11 semanas de idade gestacional com quadro de hipertireoidismo subclínico, com TSH suprimido (limite inferior de 0,1 mUI/L) e T4 livre normal. As náuseas referidas pela paciente são autolimitadas e melhoram com antiemeticos, o que nos faz pensar em sintomas típicos da gestação. Vamos avaliar as opções e definir a melhor conduta terapêutica.
A - Incorreta. Essa paciente apresenta maior risco de desenvolvimento de alterações tireoidianos devido ao histórico de tireoidite na gestação anterior. Sendo assim, não devemos encerrar a investigação nesse momento.
B - Incorreta. O hipertireoidismo subclínico não deve ser tratado. De qualquer forma, o metimazol deve ser evitado no primeiro trimestre.
C - Incorreta. Não iniciamos o tratamento neste primeiro momento.
D - Correta. O hipertireoidismo subclínico não costuma estar associado a complicações obstétricas. A conduta ideal é repetir os exames no segundo trimestre e observar a evolução do quadro.
Mulher com 41 anos, G2P2, lactou duas vezes por até um ano, refere que fez a primeira mamografia de rastreamento há quinze dias. Como o laudo mostrou BI- RADS®3, veio à consulta para esclarecer algumas dúvidas. Deseja nova gestação e gostaria de engravidar novamente o mais breve possível, pois teme ter dificuldades e está preocupada com possível gestação de risco. Qual orientação dar a esta paciente?
Prossegue a investigação com novos exames de imagens e até biópsia se necessário, antes da gravidez.
Temos uma paciente com mamografia evidenciando BI-RADS 3 e que gostaria de engravidar. Sabendo que o BI-RADS 3 corresponde a um achado provavelmente benigno, com risco de malignidade < 2%, qual deve ser nossa conduta?
A - Incorreta. Não devemos aguardar um ano.
B - Correta. Diante da programação de gestação, devemos descartar a possibilidade de doença maligna, pois sabemos que durante a gestação o tratamento / rastreamento do câncer fica limitado.
C - Incorreta. Não iremos aguardar 2 anos.
D - Incorreta. Apesar de o risco de malignidade ser baixo, sabemos que durante a gestação o tratamento / rastreamento do câncer fica limitado.
Visão do aprovado: Questão difícil, que exigia o conhecimento sobre uma conduta de exceção.
Paciente encaminhada a hospital terciário para avaliação e conduta. No encaminhamento está descrito que a paciente tem perda urinaria involuntária e exames de urina tipo I normal e urocultura negativa. Solicitado estudo urodinâmico apresentado abaixo. Qual a conduta terapêutica mais adequada para esta paciente?
Solifenacina.
Aqui a banca quis saber se você realmente sabe diagnosticar pela urodinâmica, não forneceu nenhuma “dica” no anunciado e não forneceu o laudo. A primeira linha é a pressão vesical (soma da P abdominal + P detrusora), está aumentada, precisando verificar se ela está aumentada devido à P abdominal (segunda linha) ou à P detrusora (terceira linha). Observamos que está aumentada devido ao aumento da P detrusora, caracterizando contração não inibida na fase de cistometria, portanto, síndrome da bexiga hiperativa. O tratamento da bexiga hiperativa é medicamentoso com anticolinérgico e B3 adrenérgicos.
A - Correta. Solifenacina é um anticolinérgico mais seletivo para os receptores da bexiga. Primeira opção de tratamento.
B - Incorreta. Imipramina é um antidepressivo tricíclico que possui efeito também vesical porém não é considerado tratamento padrão para síndrome da bexiga hiperativa.
C - Incorreta.. Cirurgia com sling é tratamento da incontinência urinária de esforço.
D - Correta. Cirurgia de Burch é tratamento da incontinência urinária de esforço.
Visão do aprovado: Aqui a banca quis saber se você realmente sabe diagnosticar pela urodinâmica, não forneceu nenhuma “dica” no anunciado e não forneceu o laudo. Mas claramente conseguimos ver a contração não inibida do detrusor.
Adolescente, 13 anos, queixa-se que ainda não menstruou. Relata que a irmã menstruou aos 12 anos. Nega sexarca. Não apresenta outras queixas. Exame físico: apresenta-se em bom estado geral, estatura no percentil 50, IMC 21 Kg/m3, mamas estadiamento de Tanner Ml e pelos P4. Genitália externa com pequenos lábios com extensão até a metade da vulva, clitóris de 1 cm até a base, mucosa vulvar avermelhada, hímen integro, vaginometria de 7 cm. Considerando as recomendações da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, qual a melhor opção para abordagem inicial deste caso?
Dosar hormônio folículo estimulante.
Estamos diante de uma paciente com 13 anos que nunca menstruou e que não apresenta nenhum desenvolvimento mamário! Ou seja: temos um quadro de amenorreia primária! A pilificação já está avançada, mas lembre-se que a produção de androgênios não é necessariamente ovariana, podendo ocorrer também por estímulo da adrenal. Além disso, vale a pena comentar sobre a definição da amenorreia primária:
* Amenorreia primária é a ausência de menstruação aos 15 anos de idade em pacientes com crescimento e características sexuais secundárias normais, ou ausência de períodos menstruais aos 13 anos de idade sem o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
Como devemos iniciar a investigação? Através da dosagem de FSH! Valores altos, indicam alterações ovarianas (hipogonadismo hipergonadotrófico). Vamos relembrar do fluxograma das amenorreias primárias?
Note que a banca pede a avaliação INICIAL. Agora vamos para as alternativas:
A - Correta.
A abordagem inicial de qualquer amenorréia deve começar pela anamnese e exame físico, excluir gravidez quando essa possibilidade existir e incluir a pesquisa de FSH e prolactina.
B - Incorreta.
Ta ai a alternativa que todo mundo marcou e errou. A definição atual de amenorreia primária é 13 anos sem caracteres secundários ou 15 anos com caracteres sexuais secundários. Não é mais o 14 e 16!!!!
C - Incorreta.
hormonal.
O ultrassom vai sim fazer parte da investigação de amenorreia primária, no entanto, como primeiro passo na investigação é realizada a dosagem
D - Incorreta.
Cuidado com a pegadinha do cariótipo.O primeiro exame a ser solicitado é o hormônio folículo estimulante.
Visão do aprovado:
Questão difícil moçada! Lembrando que a primeira coisa ao avaliar uma amenorreia primária é certificarmos se há caracteres sexuais secundários e se há útero e ovários. Em geral, a ausência de caracteres sexuais secundários sugere hipogonadismo. Os exames iniciais na amenorreia primária envolvem cariótipo, FSH e ultrassom pélvico.
Fluoxograma amenorréia primária
Homem, 35 anos, etilista (1 litro de destilado por dia), internado há 2 dias devido à queda da própria altura com fratura de ulna direita. Apresenta quadro de agitação psicomotora, evoluindo com diaforese, tremores, vômitos, crise convulsiva e urina escurecida. Exame físico: REG, desidratado, agitação psicomotora intensa, tremores de extremidades, sudoreico, sem sinais menígeos ou déficits focais. Tomografia de crânio sem alterações. Qual é o eletrocardiograma esperado deste paciente?
A primeira coisa que vai chamar a atenção na hora da prova é o ECG, mas vamos com calma porque tem um caso clínico para ler antes.
Temos nessa questão um etilista crônico, que após um trauma ficou dois dias sem ingerir álcool e evolui com delirium tremens. Além disso tudo o paciente teve urina escurecida.
Nesse caso temos um importante risco para rabdomiólise: etilistas crônicos têm baixos níveis de potássio, magnésio e fósforo no sangue, o que torna o músculo mais propenso a lesões. Nosso paciente apresentou além disso um trauma e um episódio de delirium tremens, dois importantes desencadeantes de rabdomiólise.
Agora que a célula muscular foi lesada, dois componentes do intracelular que normalmente estão baixos nos etilistas agora vão estar altos:
fósforo e potássio.
A hipercalemia pode causar importantes alterações no eletrocardiograma, que são progressivas e devem ser reconhecidas para instituir tratamento rápido: inicialmente temos uma onda T apiculada; a seguir alargamento do intervalo PR e do QRS; desaparecimento da onda P;
junção do QRS com onda T apiculada gerando padrão sinusoidal; e por fim fibrilação ventricular.
A - Correta. Nesse traçado podemos ver um alargamento de intervalo PR e do QRS, compatível com uma hipercalemia mais grave do que uma onda T apiculada.
B - Incorreta. Vemos nesse um supradesnivelamento de segmento ST, que não é compatível com hipercalemia.
C - Incorreta. Temos aqui uma taquicardia com R-R regular, sem onda P precedendo os QRS. Não compatível com hipercalemia.
D - Incorreta. Aqui observamos um QRS alargado, porém com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, que não é classicamente observado em hipercalemia.
Visão do aprovado: questão que queria que o candidato fosse um pouco além, e reconhecesse um padrão eletrocardiográfico de hipercalemia menos citado.
Mulher, 19 anos, asmática, refere chiado no peito, febre e dispneia há 3 dias com piora progressiva, mesmo com uso de corticoide e aerossol. Exame físico na admissão: murmúrio vesicular abolido bilateralmente, com saturação de O, de 90% em ar ambiente. Após a administração de corticoide, salbutamol e magnésio, passou a apresentar sibilos e som claro pulmonar bilateralmente. Mantinha taquipneia, sendo submetida a intubação orotraqueal. Evoluiu com queda da saturação e a radiografia abaixo. Qual é a condição clínica mais provável neste momento?
Atelectasia.
Questão boa para revisarmos alguns achados de RX de tórax. Reparem que vemos o hemitorax esquerdo completamente tomado por uma opacificação, certo? Correto!]
“Ahh então é um derrame pleural!” Não, criatura! Não caia nessa pegadinha! Olhem com cuidado todo o trajeto da traqueia e do mediastino e olhem o desvio para o mesmo lado da opacificação!
Sabem o que é isso? Atelectasia, galera! Colabamento alveolar impedindo que o fluxo de ar passe por eles! E como isso aconteceu? Após a intubação orotraqueal o tubo se desviou para o lado mais retificado do brônquio fonte (lembram que, após a intubação, sempre devemos checar o posicionamento do tubo? Fazemos isso porque é muito comum que o tubo fique “seletivo”, ou seja, mande o ar apena para um dos pulmões).
A - Incorreta. Podemos até suspeitar clinicamente, mas diante de uma radiografia dessas, não tem como errar!
B - Incorreta. Não, galera! Geralmente em derrames pleurais perdemos a visualização dos seios costofrênicos, e também não há desvio mediastinal para o mesmo lado do derrame, geralmente é o contrário!
A C - Correta.
D - Incorreta. Estamos vendo algum traço da linha pleural na radiografia para suspeitarmos? Não!
Visão do aprovado: diferenciação entre derrame pleural e atelectasia é muito cobrada em provas…. Vamos lá:
* DERRAME PLEURAL: as estruturas desviam para o lado contra-lateral ao derrame;
* ATELECTASIA: as estruturas desviam para o lado ipsilateral à atelectasia.
Mulher, 19 anos, refere febre, mialgia, cefaleia e náuseas há 6 dias. Exame físico: BEG, corada. Aparelho cardiovascular: 2 bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros; FC: 96 bpm; PA: 98x62 mmHg. Aparelho respiratório: MV reduzido no 1/3 inferior do hemitórax direito; FR: 26 ipm. Abdome: RHA presentes; dor moderada à palpação profunda em mesogástrio, sem visceromegalias. Edema +/4+ depressível em MMII. Pele: petéquias em ambas as pernas. Exames laboratoriais:
Hemograma: Hb = 14,2 g/dL; Ht: 42%; glóbulos brancos: 2.900/mm’ (segmentados: 34%; linfócitos: 61%); plaquetas:
18.000/mm3. AST: 122 (VR < 32 U/L); ALT: 62 (VR < 31 U/L). Pesquisa do antígeno NS1 para dengue negativo. Radiografia de tórax: (ver figura). Ultrassonografia de abdome: ascite de moderado volume. Qual é a conduta mais adequada?
Sorologia para dengue e hidratação.
A infecção pelo vírus da dengue pode ser sintomática ou assintomática. Quando sintomática, temos um espectro de apresentação, variando de pacientes oligossintomáticos até quadros graves.
A primeira manifestação é a febre, durando de 2 a 7 dias, de início abrupto, normalmente associada à cefaleia, à adinamia, às mialgias, às artralgias e à dor retroorbitária. 50% dos casos se apresenta com rash cutâneo. A esta fase, damos o nome de FASE FEBRIL.
Na FASE CRÍTICA, isto é, na defeverscência da febre, devemos ficar atentos aos sinais de alarme.
Os sinais de alarme da dengue são: dor abdominal intensa; vômitos persistentes; acúmulo de líquidos (ascite, derrames pleural e pericárdico); hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia; sangramento de mucosas; letargia e/ou irritabilidade e aumento
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progressivo do hematócrito.
As formas graves da doença podem cursar com extravasamento do plasma, levando ao choque ou acúmulo de líquidos em locais inapropriados, sangramento grave ou disfunções orgânicas. O choque na dengue é de rápida instalação e tem curta duração.
Durante o atendimento do paciente com dengue, um passo fundamental é classificar o paciente quanto ao risco.
* Grupo A - ausência de sinais de alarme e sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
Neste grupo, os exames complementares ficam a critério do médico assistente. A prescrição é apenas de sintomáticos, o paciente deve ser informado quanto aos sinais de alarme, NÃO devemos prescrever salicilatos ou AINEs e a hidratação deve ser feita VO.
* Grupo B - ausência de sinais de alarme, assim como o grupo A. Entretanto, aqui os pacientes podem ter petéquias espontâneas ou induzidas (prova do laço positiva). Além disso, os pacientes podem ter condições clínicas especiais ou comorbidades.
Neste grupo, os exames complementares são importantes, até para determinarmos se temos ou não alterações laboratoriais - Hemograma completo é obrigatório (tem hemoconcentração? tem plaquetopenia?). A hidratação deve ser via oral (60 ml/kg, sendo 1/3 soro de reidratação e
2/3 com líquidos em geral).
A conduta dependerá do hemograma:
- Ht normal: tratamento ambulatorial, reavaliação diária.
- Ht alterado: seguir como o grupo C;
* Grupo C - presença de qualquer um dos sinais de alarme.
Neste grupo, os pacientes precisam de exames laboratoriais (hemograma completo, albumina e transaminases) e a reposição volêmica deve ser imediata, endovenosa (10 ml/kg na primeira hora, podendo repetir). Após a fase de expansão (20 ml/kg em 2h), devemos reavaliar o hematócrito. Caso não haja melhora, repetir a fase de expansão.
Podemos fazer RX de tórax para avaliar derrame pleural ou US de abdome para avaliação de hepatomegalia ou derrames cavitários.
Após a melhora do hematócrito, seguiremos com a fase de manutenção:
- 25 ml/kg em 6 horas;
- 25 ml/kg em 8 horas.
Na ausência de melhora clínica / laboratorial, conduzir como o grupo D.
* Grupo D - presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção orgânica.
O que chamamos de sinais de choque? Taquicardia, extremidades frias, pulsos filiformes, TEC > 2 segundos, PA convergente, taquipneia, oligúria
(< 1,5 ml/kg/h), hipotensão arterial, cianose.
Neste grupo, devemos fazer expansão rápida parenteral, com 20 ml/kg em 20 minutos, podendo repetir 3x. Caso haja melhora, conduzir como grupo C, na ausência de melhora (Ht em ascensão mesmo com reposição adequada), iniciar solução de albumina; presença de coagulopatias - avaliar reposição de plasma fresco / vitamina K / crioprecipitado.
Na questão, temos um paciente com quadro clínico de dengue com sinais de alarme sem choque (grupo C de risco). Lembrando que para diagnóstico o NS1 é positivo nos primeiros 5 dias de doença e a sorologia a partir do sexto dia de doença.
Nossa paciente se encontra no sexto dia de sintoma e por isso o NS1 negativo não descarta nosso diagnóstico tão evidente de dengue.
A conduta diante de dengue grupo C é internação, hidratação e observação.
Mulher, 19 anos, em avaliação pré-operatória de rinoplastia evidenciou-se tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) prolongado. Refere epistaxes frequentes e equimoses espontâneas desde a infância, e sangramento uterino anormal (ciclos menstruais com duração de mais de 10 dias, com coágulos e necessidade de absorvente noturno contínuo). Mãe com sintomas menstruais semelhantes. Nega outros familiares com história de sangramentos. Nega hemartroses. Nega procedimentos cirúrgicos prévios. Exame físico sem alterações. Exames laboratoriais: Hb: 11,9 g/dL;
VCM: 79 fL; GB: 6.100/uL; plaquetas: 280.000/L; TTPa: 54 segundos (VN < 44,6); TP (Tempo de protrombina): 12,5 segundos (VN < 17,3). Qual elemento do sistema hemostático da paciente mais provavelmente está disfuncionante?
Fator de von Willebrand.
Vamo lá galera… Mulher de 19 anos, com TTPa alargado, epistaxes frequentes, equimoses e, principalmente, sangrameno uterino anormal, com duração de mais de 10 dias!
Eita, o que vem na tua cabecinha, filho? Isso mesmo, Doença de Von Willebrand! É um distúrbio de sangramento hereditário mais comum e que leva a uma diminuição do fator de Von Willebrand que ocasiona a aderência plaquetária no local da lesão.
A maioria dos casos, galera, é transmitida como um traço autossômico dominante. A alteração na hemostasia primária leva a um tempo de sangramento aumentado! Bora pras alternativas:
A - Correta.
B - Incorreta. Paciente sem plaquetopenia.
C - Incorreta. Não, galera, não apresentamos deficiência de fibrinogênio. É uma causa extremamente rara e extremamente grave.
D - Incorreta. Não, pessoal, a hemofilia A que é caracterizada por redução do fator VIII da coagulação, leva a alteração in vivo na hemostasia secundária,
A podendo provocar hemartrose, com o tempo de sangramento normal.
Visão do aprovado: paciente jovem, com história de sangramento em mucosas, sem sangramentos graves, além de contagem de plaquetas normais e
TTPa alterado = DVW.
Homem, 20 anos, previamente assintomático. Há 20 dias refere dispneia que progrediu em poucos dias para aos mínimos esforços, acompanhada de fadiga e edema que evoluiu para anasarca. Refere quadro “gripal” há 30 dias, tratado com sintomáticos. Exame físico: edema depressível, indolor, ++/++++ bilateralmente, em membros inferiores até joelhos;
jugulares distendidas até 8 cm acima do manúbrio esternal, em decúbito a 45 graus, com variação respiratória normal.
Temperatura axilar = 36,5 °C; FC = 98 bpm, rítmico, precórdio sem anormalidades, estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares posteriormente. ECG com alterações difusas de repolarização ventricular. RX de tórax com ICT = 0,65 e congestão para-hilar bilateral. ECG (DII) (figura A) e registro invasivo de pressão arterial sistêmica (mmHg) no gráfico (figura B). Qual é a alteração fisiopatológica mais provável?
Disfunção biventricular sistólica grave.
Temos paciente jovem, previamente hígido, evoluindo com síndrome edemigênica e dispneia progressiva nos últimos 20 dias, tendo relato de infecção viral no último mês (atenção, essa informação não está aqui à toa!)! Opa, galera, se tenho edema, devemos pensar em 3 sítios = rim, fígado e coração, beleza? Então vamos buscar sinais que nos ajudem no exame físico!
Nosso paciente tem índice cardiotorácico de 0,65 (normal para adulto é por volta de 0,5) e sintomas de insuficiência cardíaca aguda, qual é a alteração fisiopatológica mais evidente? Olhem os sintomas de congestão venosa (jugulares túrgidas), isso decorre do aumento da pressão venocapilar pulmonar, consequência do aumento da pressão nas câmaras cardíacas esquerda. E isso pode ocorrer devido a quê? Exato, devido a uma disfunção biventricular sistólica grave! Mas por que biventricular? Repare nos sintomas! Ele apresenta tanto sintomas de insuficiência cardíaca direita (redução do retorno venoso) quanto esquerda (edema pulmonar).
Além disso, temos um achado muito clássico da IC grave no gráfico de pressão arterial da PAI (curva na parte inferior da imagem). Vemos que há uma variação na amplitude do pulso arterial a cada batimento. A esse padrão clássico de pulso chamamos de pulsus alternans (do latim: pulso alternante), e é bastante associado a casos de IC descompensada.
Ele decorre diretamente das implicações da famosa lei de Frank-Starling: quanto maior o volume diastólico final, maior será a força da sístole subsequente a fim de se expulsar o volume armazenado no ventrículo. Quando há uma descompensação da IC, o ventrículo não consegue bombear adequadamente o sangue. Com isso, o sangue que não foi ejetado se soma ao sangue proveniente do átrio esquerdo, aumentando o volume diastólico final, o que ocasiona uma maior força de ejeção na sístole seguinte, bombeando o acúmulo de sangue e gerando um ciclo vicioso.
E qual seria a causa principal para a ocorrência de IC em um paciente previamente hígido? Lembram do quadro gripal?
Possivelmente, esse foi o pródromo de uma infecção viral que acabou por evoluir para um miocardite viral, com importante comprometimento da função ventricular e desenvolvimento da IC.
A - Cuidado galera, eu sei que dá uma vontade para assinalar essa, porque vocês se lembram da tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas) no tamponamento cardíaco, mas não estamos diante disso.
B - Não há elementos na história que levem a corroborar uma suspeita de quadro emboligênico crônica que venha a ser razão para uma
hipertensão pulmonar. Além disso, não justificaria o quadro de congestão pulmonar.
C - Além da IC, tem alguma informação que leva a crer que o paciente tem cardiopatia congênita? Ele era previamente hígido, sem nenhum sinal de síndrome ou alteração no exame físico que leve a suspeita de cardiopatia congênita (sopros, baqueteamento digital, cianose..). Portanto, alternativa pouco provável!
D - Como falamos, essa miocardite viral foi responsável por desencadear uma IC grave, com importante falência biventricular, que é corroborado pelos achados no exame físico e na análise da curva da pressão arterial invasiva.
