192- Polyarthrite Rhumatoïde

Question 1

Fréquence de la PR et pic ?

Answer 1

• 0,5% de la population : le plus fréquent des rhumatismes inflammatoire chronique
• Pic entre 35 et 55 ans
• 4femmes pour 1 homme

Question 2

Facteurs de risque de PR ?

Answer 2

1- Génétique

• prédominance féminine
• HLA DRB1 (forme de présentation particulière des Ag par les molécules du CMH)

2- Environnement

• Tabac
• Infections dentaires (germes dentaires citrulinent les protéines qui deviennent alors des auto Ag pour les Anti CCP)

NB : peut être amélioré par la grossesse mais reprise de l’activité par la suite

Question 3

Physiopathologie de la PR dans les grandes lignes ?

Answer 3

1- Synovite chronique
2- Afflux cellulaire (mononucléées)
3- Néovascularisation favorisant la migration (cercle vicieux)
= nodules lymphoïdes périvasculaires
4- Sécrétion par les LB (plasmocytes) d’IgG (FR) et anti CCP qui peuvent avoir un rôle pathogène

–> Inflammation prolongée par défaut d’apoptose des cellules de l’inflammation.

NB : AntiCCP précède généralement le début des symtpomes

Question 4

Chronologie de la PR ?

Answer 4

1- PR débutante
2- PR établie
3- PR déformante
–> plus la prise en charge thérapeutique est précoce (avant les déformation) plus les rémissions sont fréquentes
–> Beaucoup de DD au début de la maladie

Question 5

Eléments cliniques de la phase débutante d’une PR ?

Answer 5

1- Rhumato
- Oligoarthrite distale (douleur inflammatoire)
. poignets, respect des IPP
. avant pied
. fixe et symétrique
. enraidissement +/- augmentation de volume
. ténosynovite des fléchisseurs ou extensseurs (sd du canal carpien)

2- Extra articulaires

• vascularite (cutané)
• atteinte pleuro pulmonaire
• ADP périphérique

Question 6

Formes débutantes particulières de la PR ?

Answer 6

Inaugurale avec AEG

• Début rhizomélique
• Monoarthrite subaigue ou chronique
• -> éliminer une arthrite septique +++

Question 7

Manifestations articulaires de la phase déformante de la PR ?

Answer 7

• Déviation cubitale des doigts
• Luxation dorsale de la tete cubitale en touche de piano
• Avant pied plat et triangulaire
• Arthrite talo calcanéenne
• Kystes du creux poplité
• Luxation Atloïdo-axoïdienne (C1C2)

Question 8

Manifestations extra articulaires de la PR à la phase déformante ?

Answer 8

PR ancienne, sévère et à FR élevé ++
- Nodules rhumatoïdes aux zones de pression et tendon d’Achille
- Poumon : pleurésie, fibrose interstitielle diffuse (D’autant plus si Sd Sec)
- Vascularite rhumatoïde :
. multinévrite
- Ophtalmo :
. Sd de Gougerot-Sjögren : kératoconjonctivite sèche
- Musculaire : amyotrophie satellite des arthropathies
- Rein : amylose (sd néphrotique)

• Hématologique:
  . risque augmenté de lymphome
  . splénomégalie post leucopénie = Sd de Felty
  . attention au méthotrexate

Question 9

Etiologies des atteintes pulmonaire dans la PR ?

Answer 9

1- PR elle même
- Pleurésie, fibrose interstitielle diffuse (D’autant plus si Sd Sec)

2- Iatrogène
- Pneumopathie d'hyperS au méthotrexate avec bronchiolite
- Infection opportuniste 
. Pneumocoque 
. Pneumocystose

Question 10

Quel est le signe d’imagerie le plus précoce dans la PR ?

Answer 10

Erosion du 5ième métatarsien en Rx

Question 11

Anticorps de la PR ?

Answer 11

1- Anti CCP : Spécifique ++ mais peu Se
2- FR : IgM anti (Fc)IgG
--> réaction de Waaler Rose
--> test au latex
--> néphélémétrie

3- Pardois FAN (rarement avec du ADN natif)

Question 12

Où retrouve t’on aussi le FR ?

Answer 12

1- Connectivites
- Sd de Gougerot-Sjögren
2- Infections
- Endocardites
- Affection pulmonaire
- Héptatique
- Hématologique (cryo mixte)
3- Sujets âgés

Question 13

Facteurs de mauvais pronostic de la PR ?

Answer 13

• Début d’emblé polyarticulaire
• Importance du Sd inflammatoire
• Taux élevé de FR et anti CCP
• Epitope partagé HLA DR1/4
• Erosions radiographiques dès le diagnostic
• Mauvaise réponse au premier traitement de fond

Question 14

Diagnostics différentiels de la PR ?

Answer 14

1- Monoarthrite (septique)
–> ponction ++

2- PR infectieuse

• Bactéries : strepto, staph, gonoC, Lyme
• Virus : VHB, VHC, rubéolen parvoB19, VIH

3- SPA
–> Homme jeune, talalgie, atteinte axiale, HLAB27, doigt en saussice

4- Connectivite

• Gougerot-Sjögren (Schirmer, BSG)
• LES, sclérodemrie, Sharp (FAN)

5- PR microcristaline

• Goutte (hyperuricémie)
• CCA (liseré calcique radiographique)
• -> Ponction++

6- Autres rhumatismes inflammatoires

• PPR (après 60 ans)
• Still adulte (leucocytose, ferritine élevée)

Question 15

Conséquances à long terme de la PR ?

Answer 15

1- Destruction progressive des cartilages puis de l’os

2- Augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire

Question 16

Traitement d’une PR avec des signes systémiques ?

Answer 16

Corticothérapie PO

• Attaque de 0,25 à 0,5 mg/kg/j
• Réduction une fois que le délais des ttt de fond est atteint