17. Anestésicos Locais Flashcards
Anestésicos locais
Bloqueio sensorial e motor reversível
- Impedem geração e propagação de impulsos nervosos
Anestesia local ou regional
Dessensibilização do paciente
Funcionamento
Inibição primária de canais iónicos
- Na+ dependentes de voltagem
- Ca2+ e K+ dependentes de voltagem (menor afinidade)
- Proteína G (transdução do sinal)
Estados dos canais de sódio
Repouso
- Fechado
Aberto
- Despolarização
Inativo
- Fechado
- Repolarização
Mecanismo molecular de ação
Bloqueio do fluxo intracelular de Na+
- Impede a despolarização da membrana e a condução do impulso nervoso
Interação com a fluidez da membrana e aumento da sua expansão
- Diminuição da condutância do Na+
Modulated-receptor hypothesis
Afinidades dos anestésicos locais
- Elevada para canais Na+ abertos e inativos
- Baixa para canais Na+ em repouso
Lipossolubilidade dos fármacos
- Alta: via hidrofóbica
- Baixa: via hidrofílica com adesão acumulativa (aberta em conjunto com os canais de Na+)
Guarded-receptor hypothesis
Recetor do anestésico local no interior do canal
- Afinidade constante
- Acesso intracelular: fármaco atinge o recetor apenas quando o canal se encontra aberto
Bloqueio diferencial
Diferentes padrões de bloqueio sensorial e motor
- Tipo de fibra (A, B, C): tamanho e mielinização
- Frequência de estimulação
- Comprimento do nervo exposto
- Escolha e concentração do fármaco
Comprimento do nervo exposto ao anestésico local
Fibras pequenas
- Menor área necessária para ocorrer bloqueio
Comprimento crítico
- Extensão necessária para bloquear totalmente a condução nervosa
- 3+ nódulos de Ranvier (fibras mielinizadas)
Reduzidas concentrações de anestésicos locais
Decrescente condução
- Reduzida capacidade de propagação da sucessão de nódulos de Ranvier
- Propagação do impulso interrompida mesmo com nenhum nódulo completamente inexcitável
Elevadas concentrações de anestésicos locais
Bloqueio da condutância do sódio em 3 nódulos de Ranvier consecutivos
- Propagação totalmente interrompida
- Bloqueios de maior extensão e duração com injeções de pequeno volume e alta concentração
Propriedades fisioquímicas
Anestésicos locais clinicamente usados são bases fracas
- Ação dependente do pH fisiológico
Equilíbrio entre formas
- Neutra (não ionizada, lipossolúvel): principal acesso por penetração da membrana lipídica
- Ionizada (carregada, hidrossolúvel): interação com o recetor dentro do canal Na+
Farmacocinética
ADME
- Absorção
- Distribuição
- Metabolização
- Excreção
Absorção sistémica
Ritmo e extensão importantes para a determinação de concentrações plasmáticas tóxicas
- Quanto menor a absorção sistémica, maior a margem de segurança
Fatores influenciadores
- Local de injeção
- Solubilidade lipídica intrínseca
- Vasoatividade do agente
- Dose administrada
- Presença de aditivos como vasoconstritores
- Bloqueio nervoso na região
- Estado fisiológico do paciente
Administração e absorção sistémica
Absorção extensa e rápida
- Repercussões cardíacas
- Tecidos com maior vascularização: músculo
- Maioria dos anestésicos: vasodilatadores
Menor absorção sistémica
- Tecido adiposo e subcutâneo
- Ropivacaina e levobupivacaina: vasoconstritores
Distribuição
Limitada
- Amino-ésteres
- Utilização em grandes animais de produção: procaína
Ampla
- Amino-amidas
- Evitadas nos grandes animais de produção: passagem para a glândula mamária e leite
Metabolismo
Amino-ésteres
- Hidrólise por moléculas plasmáticas (pseudocolinesterases)
Amino-amidas
- Metabolismo hepático
- Clearance rate: prilocaina > etidocaina > lidocaína > mepivacaina > ropivacaina > bupivacaina
Excreção
Urina
- Amino-ésteres
Urina e bílis
- Amino-amidas
Fatores que afetam a farmacocinética
- Idade
- Hormonas
- Doença hepática e renal
- Jejum prolongado
- Interações medicamentosas
- Temperatura
Idade
Animais jovens
- Maior taxa de absorção, tempo de meia-vida, volume de distribuição e taxa de excreção renal de fármaco não modificado
- Pele mais permeável/menos queratinizada e menos tecido adiposo
Animais idosos caquéticos
- Absorção muito rápida
Hormonas
A progesterona acelera o processo de absorção
Doença hepática e renal
Doença hepática
- Diminui ritmo do metabolismo de amino-amidas
- Reduzida atividade das pseudocolinesterases e menor taxa de hidrólise dos amino-ésteres
- Acumulação e toxicidade derivada de doses repetidas, menores intervalos entre dosagens e infusões contínuas
Doença renal
- Acumulação de amino-amidas
- Reduzida atividade das pseudocolinesterases e menor taxa de hidrólise dos amino-ésteres
Jejum prolongado
Diminui metabolização hepática da lidocaína em cavalos
Doenças gastrointestinais (cólica) afetam metabolização de amino-amidas
- Dependência do fluxo sanguíneo hepático
- Agravamento quando o outpout cardíaco é reduzido
Interações medicamentosas
Administração concomitante afeta distribuição e eliminação, tempo de meia-vida e taxa de metabolização
Temperatura
Arrefecimento
- Aumento do pKa e das formas ionizadas ativas
- Aumento da potência do anestésico local (capacidade da lidocaína bloquear nervos e impulsos)
Aquecimento
- Diminuição do pKa e aumento das formas não ionizadas lipossolúveis
- Aceleração do onset do anestésico local
Efeitos adversos
- Cardiotoxicidade
- Miotoxicidade
- Condrotoxicidade
- Meta-hemoglobinúria
- Reações alérgicas
Cardiotoxicidade
Elevadas concentrações de anestésico local inibem a condução cardíaca
- Falência respiratória
- Hipoxia
- Bradicardia
- Hipercapnia
- Acidose
Alterações eletrocardiográficas
- Intervalos PR e QRS prolongados
- Maior período refratário
Miotoxicidade
Quanto maior a concentração, maior a possibilidade de miotoxidade
- Desregulação da concentração de cálcio intracelular e alterações nos processos bioenergéticos mitocondriais
- Mionecrose: geralmente regenerativa e clinicamente impercetível
- Degeneração muscular: bupivacaína e ropivacaína produzem danos irreversíveis por mionecrose calcificada
Condrotoxicidade
Quanto maior a concentração e duração, maior a redução da viabilidade condrocítica
- Mepivacaína menos tóxica
Meta-hemoglobinúria
Produzida a partir de danos oxidativos da molécula de hemoglobina
- Ferro do grupo heme oxidado para a forma férrica (Fe3+) incapaz de se ligar ao oxigénio, reduzindo a sua capacidade de transporte
Reações alérgicas
Amino-ésteres associados a uma maior incidência de reações alérgicas
- Broncoespasmo
- Edema das vias aéreas superiores
- Vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar
Resolução
- Manutenção da via aérea
- Terapia O2
- Administração de epinefrina
- Expansão de volume
