17. Anestésicos Locais

Question 1

Anestésicos locais

Answer 1

Bloqueio sensorial e motor reversível
- Impedem geração e propagação de impulsos nervosos

Anestesia local ou regional

Dessensibilização do paciente

Question 2

Funcionamento

Answer 2

Inibição primária de canais iónicos
- Na+ dependentes de voltagem
- Ca2+ e K+ dependentes de voltagem (menor afinidade)
- Proteína G (transdução do sinal)

Question 3

Estados dos canais de sódio

Answer 3

Repouso
- Fechado

Aberto
- Despolarização

Inativo
- Fechado
- Repolarização

Question 4

Mecanismo molecular de ação

Answer 4

Bloqueio do fluxo intracelular de Na+
- Impede a despolarização da membrana e a condução do impulso nervoso

Interação com a fluidez da membrana e aumento da sua expansão
- Diminuição da condutância do Na+

Question 5

Modulated-receptor hypothesis

Answer 5

Afinidades dos anestésicos locais
- Elevada para canais Na+ abertos e inativos
- Baixa para canais Na+ em repouso

Lipossolubilidade dos fármacos
- Alta: via hidrofóbica
- Baixa: via hidrofílica com adesão acumulativa (aberta em conjunto com os canais de Na+)

Question 6

Guarded-receptor hypothesis

Answer 6

Recetor do anestésico local no interior do canal
- Afinidade constante
- Acesso intracelular: fármaco atinge o recetor apenas quando o canal se encontra aberto

Question 7

Bloqueio diferencial

Answer 7

Diferentes padrões de bloqueio sensorial e motor
- Tipo de fibra (A, B, C): tamanho e mielinização
- Frequência de estimulação
- Comprimento do nervo exposto
- Escolha e concentração do fármaco

Question 8

Comprimento do nervo exposto ao anestésico local

Answer 8

Fibras pequenas
- Menor área necessária para ocorrer bloqueio

Comprimento crítico
- Extensão necessária para bloquear totalmente a condução nervosa
- 3+ nódulos de Ranvier (fibras mielinizadas)

Question 9

Reduzidas concentrações de anestésicos locais

Answer 9

Decrescente condução
- Reduzida capacidade de propagação da sucessão de nódulos de Ranvier
- Propagação do impulso interrompida mesmo com nenhum nódulo completamente inexcitável

Question 10

Elevadas concentrações de anestésicos locais

Answer 10

Bloqueio da condutância do sódio em 3 nódulos de Ranvier consecutivos
- Propagação totalmente interrompida
- Bloqueios de maior extensão e duração com injeções de pequeno volume e alta concentração

Question 11

Propriedades fisioquímicas

Answer 11

Anestésicos locais clinicamente usados são bases fracas
- Ação dependente do pH fisiológico

Equilíbrio entre formas
- Neutra (não ionizada, lipossolúvel): principal acesso por penetração da membrana lipídica
- Ionizada (carregada, hidrossolúvel): interação com o recetor dentro do canal Na+

Question 12

Farmacocinética

Answer 12

ADME
- Absorção
- Distribuição
- Metabolização
- Excreção

Question 13

Absorção sistémica

Answer 13

Ritmo e extensão importantes para a determinação de concentrações plasmáticas tóxicas
- Quanto menor a absorção sistémica, maior a margem de segurança

Fatores influenciadores
- Local de injeção
- Solubilidade lipídica intrínseca
- Vasoatividade do agente
- Dose administrada
- Presença de aditivos como vasoconstritores
- Bloqueio nervoso na região
- Estado fisiológico do paciente

Question 14

Administração e absorção sistémica

Answer 14

Absorção extensa e rápida
- Repercussões cardíacas
- Tecidos com maior vascularização: músculo
- Maioria dos anestésicos: vasodilatadores

Menor absorção sistémica
- Tecido adiposo e subcutâneo
- Ropivacaina e levobupivacaina: vasoconstritores

Question 15

Distribuição

Answer 15

Limitada
- Amino-ésteres
- Utilização em grandes animais de produção: procaína

Ampla
- Amino-amidas
- Evitadas nos grandes animais de produção: passagem para a glândula mamária e leite

Question 16

Metabolismo

Answer 16

Amino-ésteres
- Hidrólise por moléculas plasmáticas (pseudocolinesterases)

Amino-amidas
- Metabolismo hepático
- Clearance rate: prilocaina > etidocaina > lidocaína > mepivacaina > ropivacaina > bupivacaina

Question 17

Excreção

Answer 17

Urina
- Amino-ésteres

Urina e bílis
- Amino-amidas

Question 18

Fatores que afetam a farmacocinética

Answer 18

• Idade
• Hormonas
• Doença hepática e renal
• Jejum prolongado
• Interações medicamentosas
• Temperatura

Question 19

Idade

Answer 19

Animais jovens
- Maior taxa de absorção, tempo de meia-vida, volume de distribuição e taxa de excreção renal de fármaco não modificado
- Pele mais permeável/menos queratinizada e menos tecido adiposo

Animais idosos caquéticos
- Absorção muito rápida

Question 20

Hormonas

Answer 20

A progesterona acelera o processo de absorção

Question 21

Doença hepática e renal

Answer 21

Doença hepática
- Diminui ritmo do metabolismo de amino-amidas
- Reduzida atividade das pseudocolinesterases e menor taxa de hidrólise dos amino-ésteres
- Acumulação e toxicidade derivada de doses repetidas, menores intervalos entre dosagens e infusões contínuas

Doença renal
- Acumulação de amino-amidas
- Reduzida atividade das pseudocolinesterases e menor taxa de hidrólise dos amino-ésteres

Question 22

Jejum prolongado

Answer 22

Diminui metabolização hepática da lidocaína em cavalos

Doenças gastrointestinais (cólica) afetam metabolização de amino-amidas
- Dependência do fluxo sanguíneo hepático
- Agravamento quando o outpout cardíaco é reduzido

Question 23

Interações medicamentosas

Answer 23

Administração concomitante afeta distribuição e eliminação, tempo de meia-vida e taxa de metabolização

Question 24

Temperatura

Answer 24

Arrefecimento
- Aumento do pKa e das formas ionizadas ativas
- Aumento da potência do anestésico local (capacidade da lidocaína bloquear nervos e impulsos)

Aquecimento
- Diminuição do pKa e aumento das formas não ionizadas lipossolúveis
- Aceleração do onset do anestésico local

Question 25

Efeitos adversos

Answer 25

• Cardiotoxicidade
• Miotoxicidade
• Condrotoxicidade
• Meta-hemoglobinúria
• Reações alérgicas

Question 26

Cardiotoxicidade

Answer 26

Elevadas concentrações de anestésico local inibem a condução cardíaca
- Falência respiratória
- Hipoxia
- Bradicardia
- Hipercapnia
- Acidose

Alterações eletrocardiográficas
- Intervalos PR e QRS prolongados
- Maior período refratário

Question 27

Miotoxicidade

Answer 27

Quanto maior a concentração, maior a possibilidade de miotoxidade
- Desregulação da concentração de cálcio intracelular e alterações nos processos bioenergéticos mitocondriais
- Mionecrose: geralmente regenerativa e clinicamente impercetível
- Degeneração muscular: bupivacaína e ropivacaína produzem danos irreversíveis por mionecrose calcificada

Question 28

Condrotoxicidade

Answer 28

Quanto maior a concentração e duração, maior a redução da viabilidade condrocítica
- Mepivacaína menos tóxica

Question 29

Meta-hemoglobinúria

Answer 29

Produzida a partir de danos oxidativos da molécula de hemoglobina
- Ferro do grupo heme oxidado para a forma férrica (Fe3+) incapaz de se ligar ao oxigénio, reduzindo a sua capacidade de transporte

Question 30

Reações alérgicas

Answer 30

Amino-ésteres associados a uma maior incidência de reações alérgicas
- Broncoespasmo
- Edema das vias aéreas superiores
- Vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar

Resolução
- Manutenção da via aérea
- Terapia O2
- Administração de epinefrina
- Expansão de volume