14. Rana i cijeljenje rane

Question 1

Navedi primjere traumatskih otvorenih rana s niskim i visokim prijenosom energije. Koja je razlika u liječenju?

Answer 1

Rane s niskim prijenosom energije generalno se mogu liječiti poštednom primarnom obradom i primarnim zatvaranjem. Uključuju oguljotine, rezne rane, sjekotine i blaže lacerokontuzne rane.
Rane s visokim prijenosom energije zahtijevaju opsežnu nekrektomiju, često i ponavljani debridman prije zatvaranja. Uključuju teže lacerokontuzne rane, konkvasacije (kompresija tkiva), avulzije, traumatske amputacije, strijelne rane i eksplozivne rane

Question 2

Što je lacerokontuzna rana?

Answer 2

Uzrokovana djelovanjem snažne tupe sile, mnogo jače od elastičnosti kože. Rubovi rane su nepravilni, nagnječeni, nekrotični i treba ih ukloniti. Dno rane je nepravilno.

Question 3

Što je avulzija?

Answer 3

Avulzija je tip rane koji nastaje tangencijalnim djelovanjem oštre ili tupe sile. Odiže se režanj tkiva koji je samo jednom stranom (bazom) vezan za podlogu.

Question 4

Zašto se ugrizna rana ne može primarno zatvoriti?

Answer 4

Zbog prisutnosti virulentih bakterija sline u rani. Često su potrebni i ponovljeni debridmani, a rana se zatvara primarno odgođeno ili sekundarno.

Question 5

Zašto se svi anatomski slojevi rane moraju zasebno šivati?

Answer 5

Kako bi smo izbjegli nastanak hematoma ili seroma koji mogu služiti kao podloga za razvoj infekcije.

Question 6

Nabroji najčešće kronične rane.

Answer 6

Dekubitalni ulkusi, varikozni i ishemični ulkusi, dijabetički ulkusi.

Question 7

Koje su faze cijeljenja rane?

Answer 7

Hemostaza i upala
Proliferacija
Maturacija i remodeliranje
Kontrakcija

Question 8

Koja je uloga upalnih stanica u procesu cijeljenja?

Answer 8

Velika. Neutrofili fagocitiraju bakterije i tkivni debris, makrofagi rade nekrektomiju u otpuštaju ključne citokine, dok limfociti dolaze kasnije i dodatno otpuštaju citokine. Poremećaj u upalnoj fazi cijeljenja znatno narušava normalan proces (kronične rane kod dijabetičara, bolesnika na kortikosteroidima).

Question 9

Čime je potaknuta proliferacija fibroblasta i stvaranje izvanstaničnog matriksa?

Answer 9

Citokinima koje oslobađaju trombociti, makrofagi i limfociti.

Question 10

Kada započinje epitelizacija rane?

Answer 10

Već nekoliko sati nakon ozljede, paralelno sa stvaranjem granulacijskog tkiva.

Question 11

Koja molekula je ključna u remodeliranju ožiljka?

Answer 11

Cijela ta faza je obilježena sintezom i razgradnjom kolagena. Na kraju faze on postaje dominantna bjelančevina ožiljka.

Question 12

Zašto ožiljak nikad nije jednako snažan kao i zdrava koža?

Answer 12

Jer unatoč remodeliranju kolagen nikad ne postiže isti, idealni raspored kao prije nastanka rane.

Question 13

Koji čimbenici rasta potiču cijeljenje rane?

Answer 13

PDGF, EGF, FGF, TGF-alfa, TGF-beta, IL-1.

Question 14

Koja je posebnost cijeljenja rane u fetalnom razdoblju?

Answer 14

Slabija je upalna reakcija, manja proliferacija fibroblasta. Rane cijele regeneracijom, a ne stvaranjem ožiljka. Nema TGF-beta (glavni odgovorni za fibrozu).

Question 15

Koji opći čimbenici negativno utječu na cijeljenje rane?

Answer 15

Anemija, hipoproteinemija, malnutricija, starija životna dob, bolesti jetre, sepsa, zloćudna bolest, zračenje, dijabetes, neki lijekovi (antibiotici, kortikosteroidi, citostatici).

Question 16

Koji lokalni čimbenici mogu usporiti cijeljenje rane?

Answer 16

Lokalna infekcija, neadekvatna hemostaza, opsežna nekroza, ishemija tkiva, pokreti (važnost imobilizacije), strana tijela.

Question 17

Koliko brzo cijele primarno zatvorene rane?

Answer 17

Kroz 6 - 10 dana.

Question 18

Zašto sekundarno cijeljenje traje dulje od primarnog?

Answer 18

Zbog opsežnije upalne reakcije te stvaranja znatno više granulacijskog tkiva u proliferacijskoj fazi.

Question 19

Koja je razlika hipertrofičnog ožiljka i keloida?

Answer 19

Hipertrofični ožiljak se zadržava u granicama nekadašnje rane.

Question 20

Možemo li kirurški liječiti keloid?

Answer 20

Samostalno ne, jer će doći do još težeg recidiva. Najbolji modalitet liječenja je kombinacija ekscizije i konzervativnog liječenja (intralezijsko injiciranje kortikosteroida).

Question 21

Koje su opcije zatvaranja kirurških rana, ovisno o stupnju zagađenosti?

Answer 21

Primarno zatvaranje za tip I, II i III (III uz pojačane kontrole i razumijevanje da će vjerojatno doći do razvoja infekcije). Primarni odgođeni šav za III i IV. Sekundarno cijeljenje i sekundarni šavovi za tip IV.

Question 22

Opiši primarni odgođeni šav.

Answer 22

Postavi se šav, ali ga se ne steže (rana ostaje otvorena). Previja se više puta, a steže se 3. - 6- dan jer se do tada već trebala manifestirati infekcija.

Question 23

Koji su dijelovi postupka liječenja traumatske rane?

Answer 23

Prva pomoć, pregled i antitetanička profilaksa, primarna obrada rane, zatvaranje, poslijeoperacijsko liječenje.

Question 24

Što mora obuhvatiti prva pomoć traumatske rane?

Answer 24

Zaustavljanje krvarenja, prekrivanje sterilnim zavojem, imobilizaciju.

Question 25

Tijekom primarne obrade rane, je li bolje anestetik dati sam ili u kombinaciji s adrenalinom?

Answer 25

Dodatak adrenalina je bolji jer podržava hemostazu i omogućuje dulje djelovanje anestetika.

Question 26

Koji su dijelovi primarne obrade rane?

Answer 26

Pranje i sterilno pokrivanje operacijskog polja, anestezija, ispiranje (fiziološka pod tlakom), ekscizija rubova i nekrotičnog tkiva, ako je nužno hemostaza.

Question 27

Za koju je populaciju osobito pogodno zatvaranje rane tkivnim ljepilom?

Answer 27

Za djecu jer je aplikacija jednostavna i brza pa samim time manje stresna za pacijenta.

Question 28

Što učiniti s ranom nakon zatvaranja?

Answer 28

Prekriti ju adhezivnom trakom ili vazelinskom gazom. Zatim više slojeva sterilne gaze pa sve učvrstiti zavojem ili flasterom.

Question 29

Zašto je ključno ranu držati vlažnom?

Answer 29

Jer se tako sprječava stvaranje kruste i ubrzava cijeljenje (vlažna sredina).

Question 30

Kada i zašto radimo prvo previjanje rane?

Answer 30

Obično 3. dan nakon zatvaranja jer bi se tada trebala prezentirati eventualna infekcija rane.

Question 31

Kada odstranjujemo šavove? Postoje li neke iznimke?

Answer 31

Šavovi se po pravilu odstranjuju 7. dan. Na glavi i vratu već 4. do 5. dan, a na leđima 10. do 12.

Question 32

Kada vršimo korekciju ožiljka? Koja je iznimka?

Answer 32

Korekcija ožiljka se po pravilu radi nakon što ožiljak sazrije (6 - 24 mjeseci nakon zatvaranja). Iznimka su ožiljci na fleksornoj strani zglobova koji sprječavaju punu ekstenziju. Njih treba riješiti što prije da ne nastane kontraktura.

Question 33

Kako definiramo kroničnu ranu?

Answer 33

Svaka rana koja ne cijeli unutar tri mjeseca od konzervativnog liječenja.

Question 34

Koje bolesti pogoduju nastanku kroničnih rana?

Answer 34

Ateroskleroza, kronična venska insuficijencija, dijabetes, hematološke i metaboličke bolesti.

Question 35

Kako konzervativno liječimo kronične rane?

Answer 35

Učestalim previjanjem koje uključuje ispiranje fiziološkom, debridman nekrotičnog tkiva te pokrivanje sterilnom gazom ili još bolje, oblogom za vlažno cijeljenje rane.

Question 36

Opiši patofiziologiju venskog ulkusa.

Answer 36

Zastoj venske krvi uvjetuje povećan tlak u kapilarama i edem koji će smanjiti protok kroz kapilare. To će značiti smanjenu perfuziju tkiva.

Question 37

Kako je najbolje liječiti kronične rane? Navedi primjere.

Answer 37

Uzročno. Npr. venske ulkuse podizanjem nogu i elastičnim čarapama, a arterijske revaskularizacijom ili liječenjem vaskulitisa.

Question 38

Objasni patofiziologiju dijabetičkog stopala.

Answer 38

Glikozilirani hemoglobin slabije oksigenira tkivo, glikozilacija membrane eritrocita povećava viskoznost krvi i usporava protok, a bitan faktor je i neosjetljivost zbog dijabetičke periferne neuropatije.

Question 39

Koji čimbenik rasta se danas najviše primjenjuje u liječenju kroničnih rana?

Answer 39

PDGF.

Question 40

Koji mehanizmi čine vlažno cijeljenje optimalnim?

Answer 40

Debridman nekrotičnog tkiva (vlažnost održava autolitičko djelovanje), oslobađanje č. rasta (okluzija -> fibrinoliza -> makrofagi dolaze -> oslobađaju č. rasta), poticanje proliferacije fibroblasta, endotelnih (ubrzana angiogeneza) i epitelnih stanica, smanjena incidencija infekcije (hipoksija i relativna kiselost rane).