1. Infecção Urinária

Question 1

Quais são as divisões da Infecção do trato urinário de acordo com a localização da infecção e/ou sinais e sintomas de quadro sistêmico?

Answer 1

a) Bacteriúria assintomática;
b) Cistite / Infecção Urinária Baixa / Infecção urinária não complicada;
c) Pielonefrite / Infecção Urinária Alta / Infecção urinária complicada.

Question 2

O que é bacteriúria Assintomática e seu tratamento?

Answer 2

Isolamento de bactérias em quantidade significativa, em amostra de urina adequadamente coletada, em paciente SEM sintomas compatível com ITU

Aumento de prevalência com idade e atividade sexual

NÃO TRATAR!!
• Exceção em gestantes, pós Tx renal e pacientes a serem submetidos a procedimentos urológicos.

Question 3

Quais são os fatores de risco da cistite ?

Answer 3

Relação sexual, uso do diafragma, espermicidas, DM, etc.
Incidência em mulheres muito maior que em homens (<50 anos).

Question 4

As alterações de odor ou coloração urinária está relacionada com o que ?

Answer 4

• Pode estar relacionada a estado de hidratação, alimentação ou bacteriúria;
• Ausência de evidência de benefício de TTO antes de sintomas clássicos.

Question 5

Sintomas clássico da cistite:

Answer 5

Disúria, polaciúria, dor supra púbica, urgência miccional, ausência de corrimento vaginal

Question 6

Diagnóstico da cistite:

Answer 6

O diagnóstico é clínico:
* Sintomas clássicos (disúria, polaciúria, urgência miccional e dor supra púbica), na ausência de corrimento vaginal.

EAS ou Urina tipo I
* Sintomas sugestivos, mas diagnóstico questionável.
* Piúria, hematúria, nitrito, esterase leucocitária positiva.
* Usada para reavaliação de hamatúria (controle)

Urocultura
* Desnecessária para o diagnóstico;
* Importante se suspeita de resistência ou infecção complicada (fatores de
risco);
* Avaliar perfil de sensibilidade regional.
* de Controle: Apenas se persistência de sintomas ou evolução clínica desfavorável.

Question 7

Quando a infecção urinária é classificada em complicada, ou até mesmo pielonefrite ?

Answer 7

Quando tem sinais sistêmicos,como:
* Febre
* Dor em flancos
* Calafrios ou prostração
* Hipersensibilidade em ângulo costo-vertebral

Question 8

Fatores de risco para fazer o uso dos medicamentos da cistite:

Answer 8

• Internação nos últimos 3-6 meses
• Uso de quinolonas , cefalosporina 3°G ou + ou sulfametoxazol+trimetoprim 3-6 meses
• Viagem recente para locais com microorganismos. MDR
• Isolamento em cultura de microorganismos. MDR

Question 9

Suspeita de microorg. resistente na cistite:

Answer 9

Cultura + inicio de nitrofurantoina
ou fosfamicina.

Question 10

Tratamento da cistite:

Answer 10

• Nitrofurantoína 100mg 6/6h 5-7d;
• Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160 12/12h 3-7d;
• Fosfamicina 3g DU **

Question 11

Diagnóstico da pielonefrite:

Answer 11

O diafnóstico é clínico
- EAS: Piúria e hematúria. Pode haver cilindros leucocitários.
- Urocultura
- Imagem
* Importante em pacientes graves, com suspeita de obstrução e ou complicação local OU ausência de melhora após 48-72h de inicio do TTO.
* Escolha TC sem contraste (cálculos, formações gasosas, hemorragia, obstrução e abscesso)
* Opção: US.

Question 12

Quais são os sintomas da pielonefrite?

Answer 12

Sintomas da cistite: disúria, polaciúria, miccional de urgência, dor em supra púbica, ausência de corrimento. + Sinais sistêmicos:
• Febre (Tax > 37.7oC) (diferencia da cistite) - padrão em “estaca de cerca” - pico alto, resolve em 72h de terapia.
• Dor em flancos;
• Calafrios ou prostração;
• Hipersensibilidade em ângulo costo-vertebral.
• Pode haver dor perineal em homens (prostatite)

Question 13

Complicações da pielonefrite:

Answer 13

• Abcesso nefrético e perinefrético;
• Bacteremia;
• Sepse e choque séptico.

Question 14

Tratamento de pielonefrite:

Answer 14

• Instável: Ampla cobertura – Carbapenemico + Vancomicina * // Cefalosporina atividade pseudomonas;
• Estável COM fator de risco para R: Carbapenêmico ou Cefalosporina atividade pseudomonas;
• Estável SEM fator de risco pra R: Ceftriaxone; Ciprofloxacino; Piperacilina+Tazobactam

Tempo de ATB
* Ciprofloxacino: 5 – 7 dias;
* Amox-clav: 10 – 14 dias;
* Cefadroxila: 10 – 14 dias.

Reavaliação em 48h.

Question 15

Fatores de risco para ITU de repetição:

Answer 15

• Comportamentais: Uso de diafragma, espermicidas, parceiro sexual novo;
• HF + ITU;
• 1a ITU antes dos 15 anos;
• Incontinência urinária;
• Resíduo pós miccional;
• Alteração imune predispondo infecção.

Question 16

Definição de infecção urinária de repetição:

Answer 16

2 ou mais ITU em 6 meses ou
3 ou mais em 1 ano.

Question 17

Profilaxia da ITU de repetição:

Answer 17

• Aumento de ingesta hídrica;
• Troca de método contraceptivo;
• Técnicas de higiene;
• Micção pós coito;
• Estrógeno vaginal em pós menopausa;
• Cranberry**

Na ausência de melhora dos episódios com tais medidas, indica-se a profilaxia com ATB.

Tratamento
Antibiótico:
• Nitrofurantoína
• Trimetoprima-sulfametoxazol
• Trimetoprima
• Cefalexina

Question 18

Manifestações clínicas da nefrolitíase:

Answer 18

• Dor
• Associada à migração do calculo da pelve pelo ureter.
• Caráter intermitente > obstrução do sistema e dilatação da cápsula renal.
• Migração da dor com o deslocamento do calculo> flanco > testículo/grande lábio
• Hematúria
• Disúria
• Urgência miccional

Question 19

Composição dos calculos em nefrolitíase:

Answer 19

• Oxalato de Ca++: 70-80%
• Fosfato d Ca++: 15% (Hidroxiapatita é o mais comum deste grupo)
• Ácido úrico: 8%
• Cistina: 1-2%
• Estruvita: 1%

Question 20

Fatores de risco da Nefrolitíase:

Answer 20

Modificáveis
• Baixa ingesta hídrica;
• Ingesta excessiva de proteína animal;
• Ingesta excessiva de sódio;
• Ingesta excessiva de oxalato (?) – espinafre;
• Ingesta excessiva de Vit C e Vit d;
• Ingesta excessiva de açucares;
• Uso de medicamentos (atazanavir, sulfadiazina, topiramato, aciclovir,…)

• Hipercalciúria;
• Hiperoxaluria;
• Hipocitratúria;
• Excreção elevada de ácido úrico.

Não modificáveis
• HF
• Hiperparatiroidismo primário
• Gota
• Obesidade
• Acidose tubular renal tipo 1
• DII (diarréia crônica)

Question 21

Manejo Agudo da nefrolitíase:

Answer 21

Controle de dor
* AINE > opioide (preferível em DRC ou falha a AINE)

Avaliação do tamanho do calculo
* <5mm: espontâneo
* 5-10mm: intervenções expulsivas
* >10mm: intervenção urológica

Intervenções expulsivais:
* Bloqueador alfa adrenérgico: tansulosina 0,4mg MID
* Bloqueador de canais de calcio
* Agentes anti-espasmódicos
Se sem resposta expulsiva em 4 semanas&raquo_space; Av. urológica.

**Confirmação de expulsão: **
Visualização direta, US RVU

Avaliação de ITU associada.

Question 22

Manejo crônico na nefrolitíase

Answer 22

Avaliação da composição do cálculo
Ao menos um calculo deve ser analisado
Importante para ajuste terapêuticos
* Oxalato de Ca++&raquo_space; cálculo duros, tendem a não responder bem a litotripsia por choque;
* Ácido úrico&raquo_space; alcalinização promove dissolução de cálculos formados e previne novos;
* Fosfato de Ca++&raquo_space; cálculos se formam em meios básicos&raquo_space; melhora com urina ácida.

Avaliação laboratorial
* HMG, PCR, Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg++, 25 OHvitD, PTH*, TSH, Ur, Creat, Ac úrico, Glicemia.
Urina: EAS&raquo_space; avaliar pH
> 7,5 – considerar possibilidade de calculo associado a presença de bactéria produtora de urease.
<5,5 – favorece litíase associado a ác úrico.
Sedimentoscopia: Avaliar cristaluria&raquo_space; pode indicar composição do cálculo.

Urina 24h
- 2 amostras com paciente em sua dieta habitual
- Volume e pH.
- Ca++, Ac úrico, citrato, oxalato, creatinina, Na+, Mg++

Monitoramento quanto a novos cálculos.
- Inicialmente anual, posteriormente a cada 2-4 anos.
- Métodos: TC, US*.

Em pacientes assintomáticos
- Rastreio bioquímico e abordagem de causas identificáveis SE MAIS DE UM CÁLCULO ou situação clinica específica (Ex: Rim único)» evitar progressão e/ou recorrência.

Question 23

Indicações para abordagem na urgência na nefrolitíase:

Answer 23

• Infecção SUSPEITA ou CONFIRMADA associada a quadro obstrutivo;
• Obstrução bilateral com IRA;
• Obstrução unilateral em rim único com IRA.

• Duplo J
• Nefrostomia

Question 24

Indicações para abordagem eletiva na nefrolitíase:

Answer 24

• Cálculos >10mm;
• Cálculos < 10mm refratários a terapia expulsiva (4-6s);
• Paciente sintomáticos, refratários a tratamento clínico;
• Obstrução persistente, mesmo sem IRA;
• ITU de repetição associada a calculose renal.
• Litotripsia percutânea por ondas de choque
• Evitar em gestantes, obesas e pacientes com distúrbios de coagulação
• Nefrolitotomia percutânea
• Ureteroscopia