1 - Hipertensão arterial primária Flashcards
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020
Qual a definição de hipertensão arterial?
Definida como uma entidade clínica na qual o individuo apresenta níveis médios de pressão arterial que conferem um significativo aumento do risco de eventos cardiovasculares, em curto ou longo prazo, justificando uma programação terapêutica.
Outra definição: doença crônica não transmissível definida por níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou medicamentoso) superam os riscos.
Qual o critério para o diagnóstico de hipertensão arterial?
Elevação persistente da pressão arterial (PA)
PAS maior ou igual a 140 mmHg E/OU PAD maior ou igual a 90 mmHg (medida com a técnica correta, em pelo menos 2 ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva)
Pressão arterial sistólica (PAS) ou PA máxima ocorre durante a sístole ventricular esquerda
Pressão arterial diastólica (PAD) ou PA mínima ocorre durante a diástole ventricular
Por que 140/90mmHg? - a partir desse valor é que vale a pena tratar os niveis de PA elevados - mais beneficios
Qual o maior impacto da HAS?
Principal fator de risco modificável com associação independente para doenças cardiovasculares (DCV), doença renal crônica (DRC) e morte prematura
Apresenta impacto significativo nos custos médicos e socioeconômicos, decorrentes das complicações agudas e crônicas nos órgãos-alvo, fatais e não fatais
Associa-se a fatores de risco metabólicos para as DCV e doenças renais, como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes melito
Para cada aumento de 20 mmHg na PAS ou de 10 mmHg na PAD, duplica a mortalidade, tanto por doença cardíaca coronariana quanto por acidente vascular cerebral
Qual a relação entre HAS e aterosclerose? cite as consequências clínicas
A persistente elevação da PA acelera a aterogênese, causa alterações degenerativas nas paredes das grandes e médias artérias e está associada com doenças em pequenos vasos (arteriolosclerose hialina e arteriolosclerose hiperplásica).
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL (baixa disponibilidade de óxido nítrico - desequilíbrio vasoconstrição x relaxamento arteríolas)
ATEROSCLEROSE / INFLAMAÇÃO CRÔNICA
ARTERIOLOSCLEROSE
Alterações estruturais e/ou funcionais em órgãos-alvo, precoces e tardias:
Coração: doença arterial coronária (DAC), insuficiência cardíaca (IC), fibrilação atrial (FA) e morte súbita
Cérebro: acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico (AVEI) ou hemorrágico (AVEH), demência
Rins: DRC
Vasos: doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), doenças Aorta
Qual a fisiopatologia da HAS?
É MULTIFATORIAL: INTERAÇÃO DE FATORES GENÉTICOS E AMBIENTAIS
Distúrbio poligênico e heterogêneo: mutações ou polimorfismos em vários loci gênicos (ex. genes receptores angiotensina)
FRs: Estresse, Obesidade, Tabagismo, Consumo excessivo de álcool, Sedentarismo e Consumo excessivo de sal
Diferencie HAS primária de HAS secundária
Em 90% a 95% dos pacientes hipertensos, uma única causa reversível da pressão arterial elevada NÃO pode ser identificada = HIPERTENSÃO PRIMÁRIA ou ESSENCIAL
Nos 5% a 10% restantes, um mecanismo pode ser identificado =
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA
primária: controlável, mas não curável. não identificável
secundária: hipertensão que acomete o indiv - consequência de uma causa única identificável - ex: hipertireoidismo → disfunção que causa a elevação dos níveis dos hormônios tireoidianos - vasoconstrição - elevação da PA do indivíduo.
Sobre a fisiopatologia, qual é a relação entre as vias promotoras e a HAS? E quais os mecanismos envolvidos?
Aumentam: Vias promotoras de vasoconstrição e retenção renal de sódio.
Diminuem: Vias promotoras de vasodilatação e excreção renal de sódio.
MECANISMOS NEURAIS, HORMONAIS E VASCULARES
- Ativação SRAA
- Disfunção endotelial
- Ativação SNS
feocromocitoma, hiperaldosteronismo - aumentam concentração de sódio
Quais os fatores de risco para HAS? E quais são os modificáveis?
Genética, idade, sexo, etnia, fatores socioeconômicos, sobrepeso/obesidade, elevada ingestão de sódio/baixa ingestão de potássio, sedentarismo, consumo de álcool, medicações e drogas ílicitas.
Não modificáveis em negrito.
MEDICAÇÕES: fenilefrina (descongestionante), antidepressivos, tricíclicos, hormônios tireoidianos,
ACO, AINE, glicocorticoides, ciclosporina, eritropoietina.
Quais as principais intervenções que previnem HAS?
Mudança no estilo de vida (MEV)
Como se dá o diagnóstico de HAS no consultório?
São considerados hipertensos os indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg E/OU PAD ≥ 90 mmHg
Considerando medições repetidas, em 2 ou mais visitas médicas, com intervalo de dias ou semanas. MAS se PA ≥180/110 ou se houver diagnóstico estabelecido de LOA ou de doença CV → não são necessárias medições repetidas, já se tem o diagnóstico de HAS.
Presença de PA ≥ 140x90 mmHg na primeira consulta em pacientes com risco cardiovascular alto.
*A pressão arterial (PA) varia devido a fatores neuro-humorais, comportamentais e ambientais. Existe uma variação contínua da PA batimento a batimento, de acordo com as atividades do indivíduo
Técnica: Utilização de esfigmomanômetro auscultatório ou oscilométrico devidamente calibrados
Aferir a PA nos dois braços → diferença >10-15mmHg PAS ⇒ medidas posteriores SEMPRE no braço com maior PA (indica maior risco cardiovascular)
2-3 aferições; repouso
Manguito posicionado ao nível do coração; palma da mão voltada para cima; costas e o antebraço apoiados; pernas descruzadas; pés apoiados no chão
Idosos, diabéticos, disautonômicos ou pacientes em uso de anti-hipertensivos→ pesquisar hipotensão ortostática (1 e 3 min) - queda PAS > 20mmHg/ PAD > 10mmHg no 3º min (posição supina/sentado ⇒ pé)
Tamanho correto manguito
Como se dá o diagnóstico de HAS fora do consultório e quando devo indicá-lo?
O diagnóstico de HAS fora do consultório se dá por meio da MAPA (medida ambulatorial da pressão arterial) ou da MRPA (medida residencial da pressão arterial).
A PA fora do consultório (MAPA ou MRPA) é recomendada para: identificação da Hipertensão do Avental Branco e da Hipertensão Mascarada, quantificação dos efeitos do tratamento e identificação de possíveis causas de efeitos colaterais (p. ex., hipotensão sintomática).
Diferencie o MAPA de MRPA
Monitorização residencial (MRPA) é a média de várias aferições da PA maiores ou iguais a 130x80 mmHg, feitas corretamente por um aparelho devidamente calibrado. O protocolo consiste em três medidas matinais antes do café da manhã e três à noite antes do jantar, por cinco dias consecutivos, ou então duas medidas antes do café e duas antes do jantar, por sete dias.
Monitorização ambulatorial (MAPA) é a média das aferições automáticas. Durante o período de vigília, com valores maiores ou iguais a 135x85 mmHg; PA de 24 horas com valores maiores ou iguais a 130x80 mmHg e PA no sono (avalia se há apneia obstrutiva do sono) com valores maiores ou iguais a 120x70 mmHg.
Resumo do diagnóstico de HAS
Defina hipertensão do avental/jaleco branco
Pessoas que apresentam PA ≥ 140x90 mmHg apenas quando um médico ou profissional de saúde afere a sua pressão. Quando a PA é aferida em casa, por parentes ou amigos, ou quando os valores da PA são determinados pela MAPA, quase todas as medidas encontram-se abaixo de 140x90.
O efeito jaleco branco pode ocorrer em pacientes já hipertensos, o que pode levar a uma classificação errônea do estágio da HAS, tendo como consequências adversas o “supertratamento” e maior risco de efeitos colaterais (ex: síncope/quedas por hipotensão arterial no domicílio).
Defina hipertensão mascarada
Situação clínica caracterizada por valores normais de PA no consultório (< 140x90 mmHg), porém, com PA elevada pela MAPA. Essa condição deve ser pesquisada em indivíduos com PA normal ou limítrofe e mesmo nos hipertensos controlados, que desenvolvem sinais de lesões em órgãos-alvo, sua prevalência média é de 13%.
Defina hipertensão sistólica isolada
A maioria (cerca de 70%) dos hipertensos acima de 65 anos tem apenas elevação da PA sistólica. A hipertensão sistólica isolada, entidade típica do idoso, é definida como PA sistólica maior ou igual a 140 mmHg com PA diastólica menor que 90 mmHg.
Esta entidade aumenta o risco de eventos cardiovasculares no idoso e seu tratamento reduz a morbimortalidade nesses pacientes.
Há também a hipertensão diastólica isolada (PAS < 140 e PAD > 90 mmHg), menos comum, mas que também acarreta aumento no risco cardiovascular.
PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg: HA sistólica isolada
PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg: HA diastólica isolada
Defina pré-hipertensão
Definida como PAS 130-139 mmHg e PAD 85-90 mmHg.
Identifica um subgrupo de pacientes com maior risco de desenvolver HAS no futuro. Inclusive, evidências recentes já comprovam que tais pessoas desenvolvem lesões precoces em órgãos-alvo, principalmente os vasos sanguíneos, porém, não se indica terapia farmacológica específica nesta faixa de níveis pressóricos.
Classifique a pressão arterial
dica: Em HAS sobe de 20 em 20 na sistólica e de 10 em 10 na diastólica
Essa classificação é feita de acordo com a PA no consultório e pelo nível mais elevado da PA (PAS ou PAD)
ex: 190x90 mmHg - considero o nível mais elevado (190) para classificar - portanto HAS 3
Se atentar com a PAD, por exemplo: PAS 130 x PAD 90 - HAS estágio 1!
Quais os passos devem ser tomados para pacientes com HAS?
Confirmação diagnóstica e classificação da HAS
AVALIAÇÃO CLÍNICA E AVALIAÇÃO LABORATORIAL - suspeita de causa secundária
AVALIAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR E RENAL
DEFINIR METAS TERAPÊUTICAS
Quais os exames laboratoriais iniciais devo solicitar para pacientes hipertensos?
O que devo pesquisar e avaliar para estratificar o risco cardiovascular? FRs
Mais de 50% dos pacientes hipertensos têm fator de risco CV adicionais
Fatores de risco cardiovaculares adicionais:
Sobre a avaliação do risco cardiovascular, o que devo pesquisar e avaliar a respeito de lesões em órgãos-alvo:
PROVA
Qual a meta terapêutica geral para tratamento da HAS?
De forma geral, deve-se reduzir a PA visando a alcançar valores:
<140/90mmHg e não <120/70mmHg
A meta deve ser definida individualmente, considerando:
- idade;
- presença de doença cardiovascular, lesão de órgão alvo;
- fatores de risco.
Quais as metas terapêuticas baseadas na classificação de risco cardiovascular?
RISCO CARDIOVASCULAR BAIXO/MODERADO: PAS <140mmHg e PAD <90mmHg
RISCO CARDIOVASCULAR ALTO: PAS 120-129mmHg e PAD 70-79mmHg
Como se dá o tratamento não medicamentoso?
Mudança no Estilo de Vida (MEV)
A ingestão habitual de sódio em todo o mundo foi estimada em 4 g/dia, enquanto a ingestão recomendada para indivíduos hipertensos e para a população em geral é até 2 g/dia. A restrição na ingestão de sódio para ± 1.800 mg/dia associou-se à redução de 5,4 mmHg na PAS em indivíduos hipertensos
1800 a 2300 mg/dia
(80-100mmol/dia)
Como atingir?
- Preparar a refeição sem sal ou temp. industrializado e acrescentar 1 sachet de 1g de sal ao prato pronto
- Redução da ingestão de alimentos processados e ultraprocessados.
Como escolher o fármaco anti-hipertensivo?
Fármacos anti-hipertensivos preferenciais:
Fluxograma de tratamento medicamentoso
Características gerais das principais classes de anti-hipertensivos - DIURÉTICOS:
Características gerais das principais classes de anti-hipertensivos - iECA (inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina):
Características gerais das principais classes de anti-hipertensivos - BRA (bloqueador do receptor AT1 da Angiotensina II):
Características gerais das principais classes de anti-hipertensivos - Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC):
Características gerais das principais classes de anti-hipertensivos - Betabloqueadores (BB):
Betabloqueadores são úteis em condições clínicas específicas: pós IAM e angina, ICFEr e controle da FC
CASO 3
Paciente 62 anos, feminino
Sobrepeso
Consulta rotina ginecologista
PA=190/110mmHg
É hipertenso e qual a conduta?
Nível de PA muito elevado, já pode ser diagnosticado com HAS
Avaliação clínica e complementar
Estratificação de risco cardiovascular
- INTERVENÇÃO NO ESTILO DE VIDA
- INICIAR TERAPIA FARMACOLÓGICA (COMBINAÇÃO DE 2 FARMÁCOS: iECA ou BRA + BCC ou DIU)
- META PAS<120-129 e PAD<70-79mmHg (HAS estágio 3 - Risco CV alto)
- São considerados hipertensos os indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg
- Medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais visitas médicas em intervalo de dias ou semanas, a menos que PA esteja substancialmente elevada (≥180/110) ou haja diagnóstico estabelecido de LOA ou de doença CV
ESQUEMA PREFERENCIAL DE ASSOCIAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVOS:
Nunca associar: iECA + BRA - é um ou outro em esquemas de associação!
