1 Flashcards
1) conocer a la persona durante el proceso; 2) su historia clínica; y 3) establecer con ella una relación positiva.
Tres objetivos esenciales de la entrevista
no concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra diagnosticar qué padece.
Interrogatorio
se construye decodificando mensajes procedentes del paciente,
Entrevista médica
enuncia el diagnóstico obtenido en términos científicos y el tratamiento médico a seguir por el paciente de modo breve y claro
Voz educadora
se emplea para expresar la capacidad de identificación afectiva hacia el paciente, le ayuda a formular sus opiniones y sentimientos y proporciona la información que se requiere
Voz empática
Relación de armonía, entendimiento, sincronización y confianza entre dos o más
personas.
Rapport
documento ordenado, metódico y completo que contiene información relacionada con un paciente, describe el medio ambiente en el que vive, los signos y síntomas, indicadores necesarios para ayudar a que el médico realice una conclusión diagnóstica del estado de salud que guarda su paciente
Historia clínica
El interrogatorio o anamnesis proporciona el __ u __% del diagnóstico
70-80
La exploración física otorga el ___ o ___% del diagnóstico
20-30
es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente, debe tener un orden, para evitar olvidos u omisiones
Interrogatorio
Fuentes de información: el paciente aporta los datos
Directo
Fuentes de información: una tercera persona es la que proporciona la información
Indirecto
Fuentes de información: el paciente es auxiliado por otra persona para proporcionar los datos
Mixto
preservar la salud, recuperar y rehabilitar la salud del paciente
Objetivos fundamentales de la atención médica
Características de la preguntas del interrogatorio en el orden en que se hacen: 3
- Pregunta ambigua
- Pregunta más concreta
- Preguntas con respuesta afirmativa o negativa
El médico la deberá elaborar cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con su estado clínico
nota de evolución
deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente. En los casos en que el paciente requiera una interconsulta por parte de un médico especialista, deberá quedar por escrito tanto la solicitud, la cual realizará el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista
Nota de evolucíón
deberá elaborarla el médico que interna al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:
• Signos vitales.
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso.
• Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico-tratamiento, y
tratamiento-pronóstico.
Nota médica de ingreso
Es obligación del médico elaborarlas, las cuales deben contener como mínimo la siguiente información:
• Fecha de ingreso/egreso.
• Motivo del egreso.
• Diagnósticos finales.
• Resumen de la evolución y el estado actual.
• Manejo durante la estancia hospitalaria.
• Problemas clínicos pendientes.
• Plan de manejo y tratamiento.
• Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
• Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones).
• Pronóstico.
• Causas de la muerte,
notas de egreso
Nombre completo, edad, sexo, fecha de nacimiento, domicilio actual, lugar de procedencia, estado civil, ocupación, escolaridad y religión que profese. Además, debe de incluir la fecha de realización, la cama y el servicio que corresponda el paciente
• Tipo de interrogatorio, y fuente de información (directo, indirecto o mixto) • Si procede, indique la persona fuente del relato (madre, esposa, hijo)
Ficha de identificación
Uno o más síntomas o preocupaciones por los que el paciente solicita asistencia. Procure especificarlo con las palabras del paciente; por ejemplo: “Me duele el estómago y me siento fatal”
Motivo de consulta
Es un relato con lenguaje técnico-médico completo, claro y cronológico de los problemas que motivan la solicitud de atención del paciente
• Amplía el motivo de consulta; describe cómo surgió cada síntoma, (siete atributos de los síntomas), a menudo el paciente refiere más de un síntoma o inquietud, cada síntoma requiere su propio epígrafe y una descripción completa
• Incluye los pensamientos y sentimientos que el paciente tiene de la enfermedad
Principio y evolución del padecimiento actual (PEPA)
Esboza o coloca sobre un diagrama la edad y la salud o la edad y la causa de muerte o enfermedades que padezcan o hayan padecido sus familiares directos (hipertensión arterial sistémica (HTA), enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, ictus, diabetes, enfermedades de tiroides o de los riñones, cáncer (especificar tipo), artritis, artrosis, tuberculosis, asma, enfermedades pulmonares, cefalea, trastornos epilépticos, enfermedades mentales, suicidio, abuso de sustancias y alergias. Antecedentes de cáncer de mama, ovario, colon o próstata y cualquier antecedente de anomalías congénitas
• Documenta la presencia o la ausencia de enfermedades concretas en la familia, como hipertensión, enfermedad coronaria, etc.
Antecedentes heredo-familiares
Incluye los hábitos de tabaquismo, etilismo y consumo de alguna droga (describiendo el tipo, la cantidad de consumo, el tiempo y si lo ha dejado de consumir)
• Enumera las enfermedades pediátricas (sarampión, rubéola, parotiditis, tosferina, varicela, dengue, influenza, neumonías, fiebre reumática, escarlatina y poliomielitis, transfusiones, pérdida de conocimiento)
Antecedentes personales patológicos
Describe los estudios escolares, profesión u oficio, historia laboral, fuentes de estrés) y el estilo de vida (ejercicio, aseo personal y dental, alimentación diaria habitual y vivienda. Las inmunizaciones activas y pasivas (fecha última de aplicación
Antecedentes personales no patológicos
Historia menstrual (edad de menarca, ritmo, ciclo, flujo, duración, sintomatología, fecha de última menstruación (FUM), menopausia y climaterio)
• Historia obstétrica, (edad de inicio de vida sexual activa (IVSA), número de parejas, gestas, partos, cesáreas, abortos, anomalías durante y después del embarazo, fecha de última citología y mamografía, infecciones de transmisión sexual, métodos de anticoncepción, preferencias sexuales y vida sexual actual)
• En caso del paciente masculino indagar sobre la edad de IVSA, número de parejas, infecciones de transmisión sexual,
Antecedentes gineco-obstétricos
Documenta la presencia o ausencia de síntomas comunes relacionados con cada uno de los principales sistemas corporales que se describen a continuación (IPAYS)
Anamnesis por sistemas
Siete atributos de un síntoma
- Localización
- Calidad
- Intensidad
- Tiempo
- Entorno
- Factores remitentes o agravantes
- Manifestaciones asociadas o acompañantes
Se trata de una serie de preguntas que van “de la cabeza a los pies”. La mayoría de las preguntas se refieren a síntomas, sin embargo, algunos clínicos incluyen también enfermedades, como la neumonía o la tuberculosis.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (IPAYS)
conjunto de acciones que se evalúan en la persona; inicia al momento en el que entra al consultorio o a la sala de urgencias y se divide en aspecto estático sexo, postura, fascies, hábitus exterior o hábitus corporal, talla, estado nutricio y dinámico (estado mental, lenguaje, marcha y movimientos).
Examen general clínico del paciente
conjunto de acciones que se evalúan en la persona; inicia al momento en el que entra al consultorio o a la sala de urgencias y se divide en aspecto estático sexo, postura, fascies, hábitus exterior o hábitus corporal, talla, estado nutricio y dinámico (estado mental, lenguaje, marcha y movimientos).
Examen general clínico del paciente
Facies mitral, facies aórtica, facies venosa, facies arterial
Producidas por alteraciones cardiocirculatorias
Facies alcohólica, facies caquéctica, facies hipocrática, facies leonina, facies nefrítica, facies pelagrosa
Facies producidas por alteraciones sistémicas
Facies acromegálica, facies adenoidea, facies de Paget, facies sifílica
Facies por alteración esquelética
F a c ie s m ia s t é n ic a , f a c ie s d e Be ll, f a c ie s g lo s o f a r í n g e a , f a c ie s parkinsoniana, facies sardónica
Facies por alteraciones neurológicas
Facies dislipidémica, facies tirotóxica, facies cushinoide
Facies por alteraciones metabólicas
Está compuesto por la integridad corporal, la relación de las distintas estructuras del cuerpo y la constitución física.
Hábitus exterior
Presencia de todos y cada uno de los componentes del cuerpo que pueden examinarse por medio de la inspección general. Suele limitarse a la integridad de las extremidades.
Integridad corporal
Aspecto particular del cuerpo, el cual depende de la combinación morfológica de sus segmentos
Constitución física
Rechoncho, de formas redondas, estatura mediana, cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, tejido adiposo abundante, especialmente en el vientre donde predomina el diámetro anteroposterior, miembros cortos y delgados con musculatura floja Clasificación de Sheldon en Ectomórfico
Pícnico
Predomina el diámetro longitudinal sobre el anteroposterior, delgado, tronco y miembros esbeltos, hombros estrechos y caídos, musculatura débil, cráneo pequeño, manos delgadas y tórax aplanado, rostro alargado y estrecho (Clasificación de Sheldon en Endomórfico)
Leptosomático
La talla y longitud de miembros es de mediana a grande, hombros anchos y tórax voluminoso, c a d e r a a n g o s t a , r e lie v e s ó s e o s , f a c ie s p r o m in e n t e s y m u s c u la t u r a m u y d e s a r r o lla d a Clasificación de Sheldon en Mesomórfico)
Atlético
Manera o estilo de caminar normal o patológico. Es resultado de una serie de actos coordinados de iniciación voluntaria y posteriormente, de forma automática
Marcha
Marcha: pierna se mueve torpemente en círculos hacia fuera y adelante
Hemiparesia espástica
Marcha: Cada pierna avanza lentamente y los músculos tienden a cruzarse uno a otro hacia adelante en cada paso
Marcha en tijera
Marcha: Los pies se levantan con dificultad, con las rodillas flexionadas y después baja de golpe al suelo
Marcha equina o etepante o en estepaje
Marcha: La marcha es de base ancha, el paciente observa el suelo para guiar sus pasos, presentan el signo de Romberg
Ataxia sensitiva
La marcha es vacilante, poco firme y de base ancha, con dificultad excesiva para girar. Sienten que el cuarto les da vuelta
Ataxia cerebelosa
La postura está encorvada, las caderas y rodillas ligeramente flexionada, los pasos son cortos
Parkinsoniana
Movimientos visibles de contracciones rítmicas y/o espasmódicas de un músculo
Fasciculaciones
Movimientos involuntarios rítmicos, continuos o intermitentes
Temblores
Contracción espasmódica repentina de músculos con mayor frecuencia en cara y la parte superior del tronco
Tics
Movimientos involuntarios relativamente rápidos, bruscos, irregulares, imprevisibles. Se presentan tanto en el descanso como en el movimiento
Corea
Movimientos involuntarios de cara y extremidades o tronco, más lentos y retorcidos que corea
Atetosis
Sacudidas involuntarias, repentinas y rápidas, más fuertes que la corea
Mioclonías
temperatura corporal se produce gracias a la combinación de dos mecanismos básicos: _____ y _______. La temperatura normal es de 36.2 a 37.2oC.
Termogénesis y termólisis
pulso voluminoso y amplio
Pulso magnus
pulso pequeño
Pulso parvus
pulso continuo y débil
Pulso filiforme
sucesión regular de una onda fuerte y una débil, la cual está más próxima a la pulsación que la sigue que a la que precede
Pulso alternante o de Traube
se observa durante la inspiración, reduciendo la amplitud del pulso radial
Pulso paradójico o de Kussmaul
apenas termina la pulsación principal, se percibe otra segunda de menor intensidad y ambas están separadas de las pulsaciones que las preceden y siguen por intervalos iguales
Pulso dicroto
0 a 2 años, ___ a ___ L/min
2 a 6 años, ___ a ____ L/min
6 a 12 años, ____ a ____ L/min
> 12 años __ a ____ L/min
120-140
110-120
100-110
60-100
Presión sistólica o máxima (PS): ___ hasta ____ mm Hg.
• Presión diastólica o mínima (PD): ___ hasta ___ mm Hg.
• Presión diferencial: ___mm Hg aproximadamente (diferencia que surge al restar la
presión diastólica de la sistólica).
• Presión arterial media (PAM): ___ a ___ mm Hg con una media de 90 (fuerza media que
se necesita para impulsar la sangre a través del sistema circulatorio, nos muestra el estado elástico del músculo de las paredes arteriales en actividad).
110-139
60-89
40
70-105
primer ruido de Korotkoff (presión _____); continuando con la descompresión. Los ruidos aumentan de intensidad hasta que bruscamente desaparecen, lo cual representa el quinto ruido de Korotkoff (presión ______)
Sistólica
Diastólica
Se obtiene mediante el índice de masa corporal (IMC), cuando éste es menor de ___ es desnutrición, un IMC entre ___ a ____ es normal, un IMC de ___ a ____ es sobrepeso y un IMC superior a ___ es obesidad
Estado nutricio
18
18-24.9
25-29.9
30
Las fontanelas se osifican antes, la fontanela posterior (lambdoidea) a los ____ meses de edad y la anterior (bregmática) a los ____ meses.
2
24
La inervación de los músculos faciales proviene de los nervios craneales V (_____) y VII (_____). La principal fuente de irrigación de la cara es a través de la arteria _______
Trigémino
Facial
Temporal
exploración del cráneo permite reconocer anomalías de valor diagnóstico. En el hombre la altura de la cabeza es 1/_ de la talla, en el niño el __% y en el recién nacido el __%.
1/9
40%
30%
Orden secuencial de las maniobras de exploración física
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultacion
Transiluminación
El anillo de iluminación debe ser de _ cm o menor en el occipucio, en el resto tiene que ser máximo de uno. Cuando éste es superado, pensar en un exceso de líquido o poca masa cerebral.
2
