1 Flashcards
VASOPRESSIN IN SEPSIS AND OTHER SHOCK STATES
*AVP es una hormona no catecolaminergica producida en el hipotalamo y se libera a la circulación a través de la glándula pituitaria posterior.
*AVP es un péptido compuesto de 9 aminoácidos, en donde arginina ocupa la octava posición.
*Es producida por neuronas magnocelulares localizadas en hipotalamo anterior que directamente tienen función de osmoreceptores, posteriormente migra como pro hormona a lo largo tracto supraoptico/hipofisiario a la neurohipofisis, donde se guarda en vesículas y es liberado a la circulación.
*Los estimulos mas importantes que producen la liberación de AVP son el incremento de la osmolaridad plasmatica y la disminución del volumen sanguíneo. Tiene una vida media de 5-15 minutos.
AVP Receptors and Signal Transduction
Three different types of AVP receptors have been identified
AVP Receptors and Signal Transduction
*V1: Son principalmente expresados en músculo liso vascular, y se activación genera principalmente vasoconstricción, otro de los estímulos incluye la liberación de oxido nitrico que cause vasodilatación coronaria y de las vasos pulmonares.
*V2: Son principalmente encontrados en tubulo distal y ductos colectores, regulan los efectos anti diuréticos de AVP, además liberación factor VIII y FVW.
*V3: Se encuentran en adenohipofisis induciendo la liberación de ACTH y a nivel pancreatico la liberación de insulina.
AVP PHYSIOLOGICAL FUNCTIONS
*Es importante recalcar que la AVP no puede cruzar la barrera hematoencefalica, y sus efectos en SNC no son relevantes en caso de administrarse de manera intravenosa.
*Osmoregulacion: AVP mantiene la osmolaridad plasmatica entre 275 y 290 mOsm/Kg, es importante recalcar que los dos estímulos mas importantes para su liberación es el aumento en la osmolaridad plasmatica y la disminución del volumen sanguíneo.
La DI es causada por deficiencia de esta hormona, ya sea a nivel central por trauma, isquemia o tumoracion o a nivel renal por mutación en el receptor V2.
*Control cardiovascular: El mantenimiento de la presión arterial incluye la interacción de efecto simpático, resina-angiotensina y AVP. Sepsis se considera un escenario de deficiencia relativa de vasopresina.
*Secrecion de corticotropina: A través de los receptores V3 se estimula ACTH para continuar con cortisol
*Hemostasia: Promueve la pro coagulación, al generar la liberación de factor VIII y FVW
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AVP PHARMACOLOGY
PHARMACOLOGY OF AVP
*Requiere de la administración parenteral, ya que la tripsina hidroliza rápidamente la molécula.
*No se une a proteínas, y tiene una vida media en plasma de 5-15 minutos, así que la infusión continua es necesaria, el aclaramiento de AVP es principalmente por vasopresinasas renales y hepaticas.
*Desmopresina: Es un agonista especifico de V2 y fue usado de manera inicial para manejo de DI de origen central, ademas de que genera la liberación de FVW y FVIII.
*Terlipresina: Tiene mayor selectividad a los receptores V1 que AVP. La terlipresina se ha utilizado para sangrado gástrico secundario a varices esofagicas, hipertensión portal y choque séptico, este medicamento mejora los outcomes en síndrome hepatorrenal al contraer las arterias mesentericas, lo que disminuye el flujo venoso portal y por ende la presión portal. La Surviving Sepsis no recomienda su uso en choque séptico gracias a los efectos adversos, especialmente la isquemia digital.
*Selepresina: Otro análogo sintético de vasopresina, es un agonista V1, tiene beneficios al inducir vasoconstricción pura, disminuye efecto de V2 (menor potencial antidiuretico y protrombotico) / actualmente no esta aprovada para su clinico
VASOPRESSIN IN SEPTIC SHOCK
*El choque séptico es la causa mas frecuente de choque vasodilatado.
*Un review reciente de Cochrane encontró que no existe suficiente evidencia en relacion a mortalidad para decir que algún vasopresor es superior a otro en mortalidad
PIVOTAL TRIALS OF VASOPRESSORS IN SEPTIC SHOCK
PATHOPHYSIOLOGY OF PERIPHERAL VASODILATION IN SEPTIC SHOCK
*De manera tradicional, la Sepsis se consideraba como un reacción proinflamatoria sistémica hacia una infección, seguida de una fase de inmunosupresion marcada por anergia, linfopenia e infecciones secundarias, sin embargo, nuevos estudios confirman que las fases proinflamatorias e inmunosupresoras ocurren de manera simultánea.
*Los principales mecanismos de vasodilatación en Sepsis son: Síntesis de prostaciclinas, aumento de ON, sobreproducción de adrenomodulina (hormona vasodilatadora y depresora cardiaca) y activacion de los canales TRPV4)
TREATMENT OF VASODILATION IN SEPTIC SHOCK
*Los vasopresores pueden ser clasificados en dos tipos: Vasoconstrictores puros y catecolaminas.
*Los vasoconstrictores no catecolaminergicos ejercen efecto directo en vasos y no tienen efecto inotropico cardiaco directo (AVP, fenilefrina, angiotensina II) / no causan toxicidad cardiaca.
*Los vasoconstrictores catecolaminergicos (NE y epinefrina) se utilizan también como inotropicos por su habilidad de activar a los receptores beta / pueden aumentar GC y FC pero también causar toxicidad cardiaca
TREATMENT OF VASODILATION IN SEPTIC SHOCK
TREATMENT OF VASODILATION IN SEPTIC SHOCK
*La falla a la respuesta satisfactoria de catecolaminas se encuentra generalmente asociado a alteraciones metabólicas como SRIS y acidosis que llevan a una desensibilizacion de los receptores alfa. Estas anormalidades pueden alterar el metabolismo de ON y generar acumulación de EROs, además de una deficiencia relativa de corticoides.
RATIONALE FOR AVP IN SEPTIC SHOCK
*Deficiencia de AVP en choque séptico: Existe algo conocido como “deficiencia relativa de AVP” debido a una respuesta bifásica, ya que de manera inicial existe una concentración elevada para mantener la perfusion orgánica, a medida que progresa el choque tiene una disminución significativa a las 72 horas, los niveles de AVP permanecen excepcionalmente bajos por un periodo de 7 días en choque séptico.
RATIONALE FOR AVP IN SEPTIC SHOCK
*Ahorrador de catecolaminas: La exposición prolongada y excesiva de catecolaminas aumenta el LR de arritmias e isquemia tisular.
*Los pacientes con niveles de NE mayores a 1 mcg/kg/min o mas tienen una mortalidad estimada de 90%, tanto por la severidad de la enfermedad como por los efectos adversos del medicamento.
*El utilizar un abordaje multimodal da un perfil de seguridad, en este caso la vasopresina se utiliza como ahorrador de catecolaminas y como inmunoparalisis (NE provoca desregulación de la respuesta inmunológica)
RATIONALE FOR AVP IN SEPTIC SHOCK
