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04 INTERNA 1- CARDIO > 02-SHOCK > Flashcards

02-SHOCK Flashcards

1
Q

SHOCK

Definición:

A

cuadro que amenaza la vida caracterizado por una inadecuada liberación de O2 y nutrientes a los órganos vitales relativa a sus demandas metabólicas.

La inadecuada liberación de O2 típicamente resulta de una hipoperfusión tisular, pero** en ocasiones,** puede también ser causado por un
incremento en la demanda metabólica.

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2
Q

Cuáles son los Shock con baja disponibilidad de O2

A
  • Hipovolémico
  • Cardiogénico
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3
Q

Cuáles son los Shock con disponibilidad normal o aumentada

A

Séptico

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4
Q

SHOCK Hipovolémico

A

→ volumen circulatorio insuficiente

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5
Q

Shock Cardiogénico

A

→ función cardíaca de bomba insuficiente

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6
Q

Shock Distributivo

A

→ mala distribución del volumen circulante

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7
Q

Shock Obstructivo

A

obstrucción extracardíaca a la circulación

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7
Q

Shock Obstructivo

A

obstrucción extracardíaca a la circulación

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8
Q

Cómo se presenta la hemodinamia en SHOCK HIPOVOLEMICO

A
    • PRECARGA ↓
    • RESISTENCIA PERIFÉRICA ↑
    • VOLUMEN MINUTO ↓**
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9
Q

Cómo se presenta la hemodinamia en SHOCK DISTRIBUTIVO

A

PRECARGA ↓
RESISTENCIA PERIFÉRICA ↓
VOLUMEN MINUTO ↓ o ↑

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10
Q

Cómo se presenta la hemodinamia de shock CARDIOGENCO

A

PRECARGA ↑
RESISTENCIA PERIFÉRICA ↑
VOLUMEN MINUTO ↓

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11
Q

Cómo se presenta la hemodinamia de shock obstructivo

A

PRECARGA ↓
RESISTENCIA PERIFÉRICA ↑
VOLUMEN MINUTO ↓

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12
Q

la La hipoperfusión se evidencia por alteraciones?

A

estado mental, oliguria o acidosis láctica (incluyendo piel pálida, fría, húmeda, viscosa, con relleno capilar lento y piloerección), y puede iniciar la disfunción multiorgánica y la muerte.

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13
Q

Al diagnóstico de shock se llega por dos vías:

A

1- Aquellos pacientes en los que la situación clínica en su primera evaluación
nos orienta mala perfusión sistémica con repercusión de órganos, y que puede tener una causa evidente: sangrado, falla miocárdica, sepsis.
2- Aquellos otros en los no es evidente la existencia de shock, pero, dado el
diagnóstico establecido resulta imprescindible plantearnos la pregunta de si el
paciente pudiera estar en situación de shock.

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14
Q

El shock tiene 4 tipos desde el punto de vista fisiopatológico:

A
  1. Hipovolémico (hemorragias, deshidratación, vómitos, tercer espacio,
    quemaduras).
  2. Cardiogénico (falla de bomba, arritmias).
  3. Distributivo (sepsis, falla suprarrenal, anafilaxia y neurogénico).
  4. Obstructivo (incluye taponamiento cardíaco, embolia pulmonar y
    neumotórax a tensón).
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15
Q

El diagnóstico de shock es clínico y requiere la presencia de tres hechos:

A

** Hipotensión arterial. **No basta por sí sola para diagnosticar shock,
puesto que los mecanismos compensadores pueden evitar la hipoperfusión.
* Hipoperfusión tisular. Frialdad y palidez de extremidades con aspecto
moteado, relleno capilar lento en lechos ungueales, acidosis metabólica secundaria por acúmulo de lactato…
** Disfunción orgánica. **Del sistema nervioso central con disminución del
nivel de consciencia, del riñón con diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h, dificultad respiratoria o isquemia miocárdica.

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16
Q

Cual es una de las formulas mas informantes en shock

A

GC = RVP x PA; PA= GC x RVP
Esto cardíaco; PA: presión arterial; RVP: resistencias vasculares periférica

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17
Q

Hipovolémico fisiopato

A

Es el más frecuente
Se produce por la** disminución del volumen de sangre** disponible en el interior de los vasos, ya sea por hemorragia, deshidratación o secuestro en tercer
espacio, entre otros.
El evento inicial es una caída del gasto cardíaco por disminución de la precarga, que se intenta compensar con un aumento de las resistencias vasculares periféricas (RVP)

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18
Q

Shock Hipovolémico fisiopato

A

Es el más frecuente
Se produce por la** disminución del volumen de sangre** disponible en el interior de los vasos, ya sea por hemorragia, deshidratación o secuestro en tercer
espacio, entre otros.
El evento inicial es una caída del gasto cardíaco por disminución de la precarga, que se intenta compensar con un aumento de las resistencias vasculares periféricas (RVP)

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19
Q

Shock cardiogenico

A

Definição: Condição em que a bomba cardíaca não é mais capaz de suprir as necessidades perfusionais do corpo, levando à redução da oferta de nutrientes e oxigênio a órgãos e tecidos, culminando em lesão de órgãos-alvo e disfunção orgânica múltipla.

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20
Q

Shock cardiogenico fisiopato

A

Disfunção da bomba miocárdica levando à pressões de enchimento elevadas, queda no débito e índice cardíaco, redução da saturação venosa central. A queda do débito cardíaco pode gerar hiper-reatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona, elevando o aumento da resistência vascular periférica (RVP) e, consequentemente, piorando a hipoperfusão teciduall.

Alguns pacientes ainda apresentam redução da RVP por mecanismo inflamatório e produção de citocinas.

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21
Q

Etiologia de shock cardiogenico

A

IAM e suas complicações mecânicas (ruptura de cordoalha tendínea com** IM, CIV, ruptura livre da parede do VE); **
**Insuficiência cardíaca descompensada **(causas de descompensação compreendem **má aderência terapêutica, uso de medicamentos como AINEs, insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, anemia e diabetes); **
* Arritmias (taquiarritmias ou bradiarritmia);
* Miocardite;
* Trauma;
* Tromboembolismo pulmonar;
* Tamponamento cardíaco;
* Endocardite infecciosa.

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22
Q

Apresentação Clínica shock cardiogencico
Anamnese/Quadro clínico

A

Apresenta-se com hipotensão, oligúria, queda no nível de consciência e estado mental, perfusão periférica lentificada, extremidades frias, evidência laboratorial de acidose e dispneia por congestão pulmonar.

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23
Q

Apresentação Clínica shock cardiogencico
Exame Físico

A
  • ** pode apresentar taqui ou bradicardia, ritmo de galope e, em alguns casos, sopros correspondentes à lesões valvares.
  • Pele fria e pegajosa com perfusão capilar lentificada.
  • O estado mental geralmente está comprometido, e o paciente pode se encontrar comatoso.
  • O padrão respiratório costuma não ser satisfatório, por vezes com dispneia importante.**
24
Q

Shock Cardiogenico manejo DIAGNOSTICO

A

Eletrocardiograma (ECG):
Radiografia de tórax:
Exames laboratoriais:
Ecocardiograma (ECO
Monitorização hemodinâmica invasiva:
Coronariografia e ventriculografia

25
Q

Shock Cardiogenico manejo DIAGNOSTICO
Eletrocardiograma (ECG)

A

Pode evidenciar arritmias ventriculares, como FV, ou bloqueios de condução, como BAV total, no caso de IAM com supra ou infradesnível de ST e inversão de onda T. **
** Pode haver sinais de sobrecarga de câmaras, além de taquicardia.

26
Q

Shock Cardiogenico manejo DIAGNOSTICO
Radiografia de tórax:

A

Em geral, há evidências de congestão pulmonar com inversão de trama vascular, infiltrado pulmonar, linhas B de Kerley.
Pode ainda haver derrames cavitários e cardiomegalia.

27
Q

Shock Cardiogenico manejo DIAGNOSTICO
Exames laboratoriais:

A

A hipoperfusão pode levar à produção aumentada e ao acúmulo de ácido lático no processo de produção de energia por via **anaeróbica. Isso se reflete em acidose metabólica à gasometria e hiperlactatemia. **
Ocorre também aumento das escórias nitrogenadas, como consequência da má perfusão renal.
A** insuficiência renal pode ainda piorar a acidose com queda do bicarbonato sérico. **
Como no choque cardiogênico as pressões de enchimento estão elevadas, há consequente aumento da pré-carga e redução da saturação venosa central (gasometria colhida de acesso central alto com saturação < 65%).

28
Q

Shock Cardiogenico manejo DIAGNOSTICO
Ecocardiograma (ECO)

A
  • Tende a mostrar uma **função ventricular bem deprimida do VE, do VD ou de ambos os ventrículos. **
  • É possível, por meio do ECO, m**ensurar o débito cardíaco e o volume sistólico que se encontram reduzidos, ao contrário das pressões de enchimento que se encontram elevadas. **
  • O ECO ainda é capaz de an**alisar a função ventricular de forma segmentar, detectar as complicações mecânicas do infarto e **as lesões valvares que comprometam ainda mais a dinâmica cardíaca.
  • O diagnóstico de tamponamento cardíaco também pode ser confirmado pelo ECO.
29
Q

Shock Cardiogenico manejo DIAGNOSTICO

Monitorização hemodinâmica invasiva:

A

Quando o diagnóstico de choque ou seu mecanismo fisiopatológico permanecem incertos, e os primeiros esforços com ressuscitação volêmica se mostram ineficazes, a** monitorização invasiva com o cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) **
Os valores hemodinâmicos no choque cardiogênico são um índice cardíaco baixo (abaixo de 1,8 L/minuto/m2 sem suporte hemodinâmico ou 2,2 L/minuto/m2 com suporte) e uma pressão encunhada da artéria pulmonar (PCAP) elevada (> 15 mmHg).
A passagem do cateter é contraindicada em choques por complicações mecânicas do infarto.

30
Q

Shock Cardiogenico manejo DIAGNOSTICO
Coronariografia e ventriculografia:

A

Exame essencial em todos os pacientes com suspeita de choque cardiogênico por infarto agudo do miocárdio.
Além de diagnóstico, o exame também pode ser terapêutico quando se encontra lesão coronariana culpada pelo choque.
A ventriculografia pode evidenciar a disfunção ventricular e, por vezes, é dispensável quando o ECO já dirimiu todas as dúvidas.

31
Q

Shock Cardiogenico DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

A
  • choque (séptico, hipovolêmico);
  • Cardiomiopatia por estresse;
  • Miocardiopatia hipertrófica;
  • Embolia pulmonar.
32
Q

Shock Cardiogenico PAUTAS DEL MANEJO

A
  • O tratamento do choque cardiogênico depende de sua etiologia e será diferente em contextos distintos.
  • central puncionando, de preferência um acesso alto para monitorização hemodinâmica,
  • objetivo é a restauração dos parâmetros cardiovasculares e respiratórios e remoção/controle dos fatores precipitantes (isquemia, arritmias, infecções, tromboembolismo pulmonar)
  • Em casos de arritmia, o tratamento específico deve ser instituído tanto para reversão ao ritmo sinusal, quanto para estimulação com marca-passo transvenoso provisório. Para mais informações, acesse Fibrilação Ventricular e Bloqueio Atrioventricular.
  • ausa for infarto agudo do miocárdio, além da terapia otimizada para a doença em específico, é recomendado o tratamento percutâneo da lesão coronariana por angioplastia com stent
  • Betabloqueadores e agentes hipotensores devem ser suspensos.
  • hipotensão severa (PAS < 90 mmHg), recomenda-se inicialmente o uso de Noradrenalina**, seguido de aminas com inotropismo positivo, como a Dobutamina, Milrinona ou Levosimendana.
33
Q

Shock Cardiogenico tratamiento terapeutico

A

Oxigenoterapia: Se hipoxemia, com alvo de SatO2 > 90%.
Diurético (Furosemida): Uso criterioso em pacientes com perfil hipervolêmico, na ausência de hipotensão.
Vasodilatadores:
Inotrópicos:

34
Q

Shock Cardiogenico tratamiento terapeutico

Oxigenoterapia

A

Oxigenoterapia: Se hipoxemia, com alvo de SatO2 > 90%.

35
Q

Shock Cardiogenico tratamiento terapeutico
Diurético

A

so criterioso em pacientes com perfil hipervolêmico, na ausência de hipotensão.

36
Q

Shock Cardiogenico tratamiento terapeutico
Vasodilatadores

A
  • Reduzem agudamente a pós-carga, aumentam o débito cardíaco e diminuem as pressões de enchimento ventriculares;
  • Indicados especialmente em pacientes com ressuscitação volêmica adequada que se apresentem normotensos ou hipertensos, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca crônica agudizada e hipertensão arterial;
  • Pacientes com sinais de baixo débito e hipotensão arterial não devem receber vasodilatadores;
  • O agente de escolha é geralmente o Nitroprussiato, ficando reservado o uso da Nitroglicerina para os coronariopatas, por seu efeito coronariodilatador;
  • O balão intra-aórtico é outra alternativa, especialmente usada no infarto agudo do miocárdio e no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
37
Q

Shock Cardiogenico tratamiento terapeutico

Medicamentos e doses:

A

Medicamentos e doses:
Nitroprussiato de sódio: Dose inicial: 0,5 micrograma/kg/minuto EV, e aumentar conforme a pressão arterial, com incrementos de 0,5 micrograma até dose de 10 microgramas/kg/minuto; diluição: 2 mL (50 mg) + 248 mL SG 5%;
Nitroglicerina: Iniciar 5-10 microgramas/minuto EV, podendo aumentar em 10 microgramas/minuto, até obtenção do efeito desejado ou provocar hipotensão; diluição: 1 ampola (50 mg/10 mL) + 240 mL de SG 5%; concentração: 0,2 mg/mL (dose máxima: 200 microgramas/minuto [60 mL/hora]).

38
Q

Shock Cardiogenico tratamiento terapeutico
Inotrópicos

A

Inotrópicos: Indicados em pacientes com baixo débito cardíaco e/ou hipotensão arterial refratária à reposição volêmica. Deve-se destacar, no entanto, que o uso de inotrópicos aumenta o risco de arritmias e piora da isquemia por aumento do consumo de oxigênio miocárdico, e tem impacto negativo na mortalidade. Opções:
* Dobutamina
* Milrinona
* Levosimendana

39
Q

Shock Cardiogenico tratamiento terapeutico
Inotrópicos: Dobutamina

A

Dose inicial: 0,5-1 micrograma/kg/minuto e depois 2-20 microgramas/kg/minuto (dose máxima: 40 microgramas/kg/minuto). Diluição: 60 mL (250 mg/20 mL) + 190 mL de SG 5%; concentração: 3000 microgramas/mL; pode-se fazer pura (750 mg/60 mL; concentração de 12.500 microgramas/mL);

40
Q

Shock Cardiogenico tratamiento terapeutico
Inotrópicos: Milrinona

A

Milrinona: Dose de ataque: 50 microgramas/kg em 10 minutos; dose de manutenção: 0,375-0,75 micrograma/kg/minuto; diluição: 20 mL (20 mg/20 mL) + 180 mL de SF 0,9%; concentração: 100 microgramas/mL;

41
Q

Shock Cardiogenico tratamiento terapeutico
Inotrópicos: Levosimendana

A

Levosimendana: Dose de ataque: 6-24 microgramas/kg em 10 minutos; dose de manutenção: 0,05-0,2 micrograma/kg/minuto; diluição: 5 mL (25 mg/10 mL) + 495 mL de SG 5%; concentração: 25 microgramas/mL.

42
Q

Shock Cardiogenico tratamiento terapeutico

Dobutamina:

A
  • Potente inotrópico por sua ação ß1 e α1-adrenérgica, produzindo discreta vasodilatação, dado o seu efeito beta-2-adrenérgico;
  • Apresenta leve** efeito crono e dromotrópico**. Indicada principalmente em pacientes com disfunção sistólica grave e aumento das pressões de enchimento com iminente choque cardiogênico;
  • No choque séptico, seu uso é restrito a pacientes com disfunção cardíaca com sinais de perfusão prejudicada;
  • Deve-se evitar seu uso quando PA sistólica < 100 mmHg ou quando não houver evidência de choque, sendo contraindicada em cardiomiopatias obstrutivas, fibrilação/flutter atrial e estenose aórtica grave, por precipitar isquemia cardíaca sem efeito no débito.
43
Q

Shock Cardiogenico tratamiento terapeutico

Milrinona:

A

Milrinona:
Inibidor da fosfodiesterase com efeito inotrópico e vasodilatador importantes que, consequentemente, aumentam o débito cardíaco e diminuem a resistência vascular sistêmica (reduzindo a pós-carga e otimizando a função ventricular);
Por apresentar efeito sobre a circulação pulmonar, melhora a função ventricular direita, diminuindo a pós-carga do ventrículo direito (VD);
Outra propriedade interessante é que, por não apresentar ação adrenérgica, não tem sua ação revertida pelo uso de betabloqueadores;
Indicado na insuficiência cardíaca grave refratária ao tratamento padrão;
Não deve ser usado na sepse, podendo agravar a hipotensão;
Semelhantemente aos demais inotrópicos, não deve ser usado em cardiopatias obstrutivas e estenoses valvares graves.

44
Q

Shock cardiogénico
Dispositivos de Assistência Circulatória

A

Pacientes com insuficiência cardíaca e choque cardiogênico refratários à terapêutica farmacológica podem beneficiar-se de novas tecnologias de suporte circulatório, os chamados dispositivos de assistência ventricular mecânica.
Esses dispositivos podem ser classificados da seguinte maneira:
Durabilidade: Curta permanência ou longa permanência;
Implantação: Totalmente implantado ou paracorpóreo;
Mecanismo de propulsão: Fluxo contínuo ou pulsátil;
**Assistência exigida: **Ventricular esquerda, ventricular direita ou biventricular.

45
Q

Balão intra-aórtico (BIA):

A

O balão de contrapulsação aórtica promove ganho de débito sistólico e melhor perfusão miocárdica na diástole, porém não está indicado em todos os casos de choque. Os que mais se beneficiam dessa terapia são os pacientes com complicações mecânicas do infarto (insuficiência mitral aguda ou CIV) ou pacientes com deterioração clínica, apesar da terapia com aminas vasoativas.

46
Q

Impella®:

A

Dispositivo de implante percutâneo de locação em região transvalvar aórtica por punção transeptal, que se utiliza de um mecanismo de microrrosca que impulsiona o sangue ao girar, fornecendo, assim, suporte de débito adicional de 2,5 ou 5,0 L/minuto.

47
Q

TandemHeart®:

A

andemHeart®: Bomba centrífuga implantada também por via percutânea ou por toracotomia, que oferece suporte adicional de até 5 L/minuto. Composto de uma linha arterial e uma linha venosa, ou por uma cânula venosa no átrio esquerdo por via transeptal. Apresenta uso restrito a 3 semanas.

48
Q

Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO):

A
  • Dispositivo de assistência circulatória e ventilatória, capaz de oxigenar o sangue através de membrana extracorpórea.
  • Pode ser implantado por via venovenosa (mais utilizada na síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA)) ou venoarterial (mais utilizada no choque cardiogênico), tanto por via percutânea quanto por toracotomia.
  • O paciente deve ser mantido em anticoagulação durante seu uso, apresentando alto risco de sangramento, coagulopatia, trombocitopenia e ativação inflamatória.
49
Q

Shock cardiogénico Prescrição Hospitalar
Dieta e Hidratação

A

Dieta zero, se dose de aminas elevadas, ou enteral, se aminas em doses aceitáveis e ventilação mecânica;
Evitar sobrecargas de volume.

50
Q

Shock cardiogénico Prescrição Hospitalar
Tratamento Farmacológico
Escolha uma das classes ou associe-as conforme clínica:

A
  • Classe A: Diurético:
  • Classe B: Amina vasoativa:
  • Classe C: Inotrópico positivo:
51
Q

Shock cardiogénico Prescrição Hospitalar
Tratamento Farmacológico
Classe A: Diurético:

A

Classe A: Diurético: Se paciente congesto (fazer até melhora do quadro):
Furosemida (20 mg/2 mL) 0,5-1 mg/kg EV até de 6/6 horas, caso congestão.

52
Q

Shock cardiogénico Prescrição Hospitalar
Tratamento Farmacológico

Classe B: Amina vasoativa

A

Classe B: Amina vasoativa: Droga inicial em caso de hipotensão severa (realizar desmame paulatino conforme melhora do quadro):
Noradrenalina ** (1 mg/mL) 20 mL + 80 mL SG 5% (concentração de 200 microgramas/mL); infundir de 0,1-1 microgramas/kg/minuto EV contínuo.**

53
Q

Shock cardiogénico Prescrição Hospitalar
Tratamento Farmacológico
Classe C: Inotrópico positivo: Utilizar como droga inicial ou associar à amina vasoativa. Escolha uma das opções:

A

Dobutamina
Milrinona Milrinona
Milrinona

54
Q

Shock cardiogénico Prescrição Hospitalar
Tratamento Farmacológico
Classe C: Inotrópico positivo: Utilizar como droga inicial ou associar à amina vasoativa. Levosimendana

Levosimendana

A

(2,5 mg/mL) 5 mL + 495 mL SG 5% EV (concentração de 25 microgramas/mL).
Dose de ataque: 12-24 microgramas/kg em 10 minutos (pouco utilizada).
Dose de manutenção: 0,05-0,2 micrograma/kg/minuto EV contínuo por 24 horas:

55
Q

Shock cardiogénico Prescrição Hospitalar
Tratamento Farmacológico
Classe D: Vasodilatadores:

A

Classe D: Vasodilatadores: Associar aos inotrópicos em caso de pós-carga aumentada (evitar em pacientes hipotensos e sem o uso concomitante de inotrópicos). Escolha uma das opções:

Nitroprussiato de sódio dose inicial: 0,5 micrograma/kg/minuto EV. Aumentar conforme a pressão arterial, com incrementos de 0,5 micrograma até dose de 10 microgramas/kg/minuto; diluição: 2 mL (50 mg) + 248 mL SG 5%;

Nitroglicerina iniciar 5-10 microgramas/minuto EV, podendo aumentar em 10 microgramas/minuto até obtenção do efeito desejado ou provocar hipotensão; diluição: 1 ampola (50 mg/10 mL) + 240 mL de SG 5%; concentração: 0,2 mg/mL; dose máxima: 200 microgramas/minuto (60 mL/hora).

56
Q

Shock cardiogénico Prescrição Hospitalar
Profiláticos e Sintomáticos

A

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

57
Q

Shock cardiogénico causas

A

1) daño miocárdico: insuficiencia cardíaca aguda con función sistólica reducida, provocada por síndrome coronario agudo

2) alteraciones del ritmo cardíaco: bradicardia, taquiarritmias, especialmente taquicardias ventriculares y fibrilación auricular

3) lesiones valvulares agudas (insuficiencia mitral y aórtica aguda)

4) disfunción de prótesis valvulares.

El significado tradicional del término “shock cardiogénico” se utiliza para designar al shock provocado por alteración de la función sistólica (fallo de bomba).

04 INTERNA 1- CARDIO (3 decks)

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