心电生理 Flashcards
I、aVL导联δ波正向，如其导联为高大R波，为——旁道
右侧游离壁或右间隔旁道
I、aVL导联δ波正向，如其导联R或Rs波幅较小，为——旁道
左后游离壁旁道
I、aVL导联δ波负向，旁道？
左前或左侧游离壁旁道
V1 QS型，δ波负向，旁道？
间隔旁道
V1导联主波向下，δ波先正后负，旁道？
右侧旁道
V1导联主波向上，δ波正向，旁道？
左侧旁道
导管编号代表
外周径的毫米数。
5-7F
1.67-2.33mm
电生理检查前停用抗心律失常药
5个半衰期
透视下三尖瓣口位于
脊柱左缘正中线左侧2cm左右。
冠状窦刺激可以代表
左房起搏
大部分心脏组织的不应期随刺激周期长度的缩短而
缩短
心房S1S2负扫描时，随藕联间期的缩短，先出现A2－H2间期的逐渐延长，表示
激动先进入快径路的相对不应期
心内膜导线相关三尖瓣反流机制
第一；导线机械作用： 1、导线嵌顿于瓣叶之前 2、导线与瓣叶粘连 3、导线与腱索缠结 4、瓣叶穿孔或撕裂 5、瓣环扩张
第二：右室心尖部起搏改变了心脏收缩顺序
皮下ICD缺点
无ATP，除颤阈值较高
迷走神经刺激治疗心衰机制
兴奋迷走神经，减慢心率，减弱心肌收缩力，节约能量
迷走神经刺激治疗心衰适应症
窄QRS心衰
CRT治疗无反应者
舒张性心衰
伴发房颤的心衰
迷走神经刺激治疗心衰时电刺激发放时间
在感知心室QRS波后70ms释放迷走神经刺激脉冲
迷走神经刺激治疗心衰刺激脉冲参数
脉宽1ms
振幅4.1+-1.2mV
不应期内刺激治疗心衰机制
加强收缩期细胞内游离钙离子，可明显改善心功能，使心腔变小、心衰缓解
不应期内刺激治疗心衰脉冲发放时间
右室感知QRS波后30ms
不应期内刺激治疗心衰电刺激参数
高强度
脉宽5.14ms
刺激幅度7.73V
2012年“ACCF/AHA/HRS心律失常器械治疗指南”推荐ICD植入Ⅰ类适应证包括：
（1）非可逆原因所致室颤或血液动力学不稳定持续室速所致心脏骤停；
（2）器质性心脏病自发持续室速,无论血液动力学是否稳定；
（3）原因不明晕厥,电生理检查能诱发显著血液动力学改变的持续室速或室颤：
（4）NYHAⅡ或Ⅲ级,LVEF≤35％非缺血性心肌病患者；（5）心梗后＞40天，LVEF≤35％、NYHAⅡ/Ⅲ级或LVEF≤30％、NYHAⅠ级；
（6）心肌梗死后非持续性室速,LVEF≤40％,电生理检查诱发出室颤或持续性室速者。
“EHRA/HRS2009室性心律失常导管消融专家共识”推荐的器质性心脏病室速导管消融适应证包括：
（1）症状性持续性单型性室速，抗心律失常药物无效、不能耐受或不愿服用者； （2）非一过性可逆因素所致无休止持续性单型性室速或室速风暴； （3）导致心功能不全的非持续性或持续性室速； （4）束支或分支折返性室速； （5）反复发作持续性多形性室速,抗心律失常药物无效,存在可消融触发灶的患者。
主动脉夹层 De Bakey分型
Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉；
Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；
Ⅲ型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／和腹主动脉。
主动脉夹层Sanford分型
升主动脉受累者为A 型（包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型），又称近端型；
凡病变始于降主动脉者为B 型（相当于DeBakeyⅢ型），又称远端型。
Sanford B型夹层最常见的原因是
动脉粥样硬化
主动脉血管直径超过5cm即为
主动脉夹层动脉瘤
主动脉夹层分期
起病2周以内为急性期，
2周～2月为亚急性期，
2月以上为慢性期。
血小板在血循环中的寿命约为——-天
7天
单纯左心室起搏心电图可确定左室起搏部位，当V1、V2导联QRS波均为正向时，提示起搏部位为
后侧壁
单纯左心室起搏心电图V1或V2导联QRS波负向时，提示起搏部位在
左室前壁心尖部
窦房结
sinoatrial node
位于
右心房与上腔静脉交汇处
窦房结长
1
窦房结长
1
窦房结长
1
窦房结长
15mm
窦房结宽
2－3mm
蜘蛛位/脾位
左前斜+足位
右前斜30度+足位20度 观察血管部位
LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支OM开口和体部
观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支OM开口和体部 的体位
RAO30度+CAU20度
右前斜足位
LAO45度+Cau 20度
蜘蛛位观察什么血管
LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、OM开口和体部
AP头位观察什么血管
LAD近中段、LAD与对角支分叉处
LAO45度+头Cra20度 观察什么血管
LAD中远段、对角支开口
心律失常机制
1、自律性异常
2、传导异常
3、触发激动
传导异常包括
1、传导障碍
组织处在不应期
递减传导
不均匀传导
2、传导途径异常
3、折返激动折返激动形成的条件
1、折返径路
2、单向阻滞
3、折返周期 长于不应期
触发激动的根本原因
后除极
早期后除极
3相复极不完全，在未进入4相除极时再次除极
连续的早后除极可触发激动。
延迟后除极
3相复极完成后，
膜电位震荡达到阈电位，能引发新的动作电位而形成触发激动。
心律失常机制
1、自律性异常
2、传导异常
3、触发激动
传导异常包括
1、传导障碍
组织处在不应期
递减传导
不均匀传导
2、传导途径异常
3、折返激动折返激动形成的条件
1、折返径路
2、单向阻滞
3、折返周期 长于不应期
触发激动的根本原因
后除极
早期后除极
3相复极不完全，在未进入4相除极时再次除极
连续的早后除极可触发激动。
延迟后除极
3相复极完成后，
膜电位震荡达到阈电位，能引发新的动作电位而形成触发激动。
RAO30度+Cra 20 度 观察什么血管
LAD中远段
AP+Cau20度观察什么血管
LM，LAD，LCX开口、近端，LCX体部和OM开口
左侧位观察什么血管
LAD近中段
观察右冠脉的体位
LAO45°
AP+Cra20°
决奈达隆主要用于
不用于
维持窦律
转复方颤
决奈达隆主要用于
不用于
维持窦律
转复方颤
窦房结动脉血供来源
右冠60％，回旋支40％
房室结位于
房间隔底部、冠状静脉窦口前、三尖瓣环正上方
房室结长 ，宽
7mm 4mm
整个房室结位于 内
Koch三角内
房室结紧邻冠状窦口的地方是
真房室结
心房与真房室结间有
结房区
结房区有3组特殊传导纤维
浅表束、后束、深束
是房室结双径传导和形成房室结折返性心动过速的解剖学基质。
房室结血供来源
右冠90％
左冠10％
希氏束长
15mm
希氏束走行于
室间隔膜部左侧
希氏束血供来源于
前降支和后降支
心律失常
激动形成、传导顺序及时间出现异常
心律失常的机制
自律性异常、传导异常、触发激动
WPW的ECG特点
1、短PR
2、预激波
3、QRS大于0。12秒
A型预激ECG特点
V1主波向上，I、aVL预激波向下、负向或等电位线。
V1主波向下，呈rS型，I、aVL预激波向下、负向或等电位线。
V1主波向上，II、III、aVF预激波负向或等电位线，旁路位于后间隔。
V1主波向上，II、III、aVF预激波正向或等电位线，旁路位于前间隔。
B型预激心电图特点
V1主波向下，预激波负向，I、aVL预激波正向。
II、III、aVF预激波正向，旁道在右前间隔。
V1预激波负向或等电位线，胸前导联R／S移行较早，多在V2导联，I、aVL导联预激波正向，II、III、aVF预激波负向，旁路位于右后间隔。
AVNRT分为
1、典型 慢－快型
2、不典型 快－慢、慢－慢型
慢快型AVNRT心电图
RP小于等于70ms
快－慢型AVNRT
PR小于等于RP’
RP’不超过1／2 PR
慢－慢型AVNRT的ECG
逆p出现在T波中
PR＝RP’
AVNRT 与AVRT的ECG区别
AVNRT AVRT
心率 150－170 150－250
逆p 出现率高
QRS波电交替
ST压低、T波倒置
伪r’和伪s
左侧旁路V1导联逆p’极性
直立、双向或平坦
右侧旁路V1导联逆p’极性
倒置
静脉注射阿托品可以抵消 的影响
迷走神经
静注阿托品对传导系统的影响
改善房室结阻滞，
而由于加快心率，使希－浦系统阻滞加重。
极化效益随电极面积的减小而
增大
降低起搏阈值的关键环节是
电极组织界面
脯氨酸使起搏阈值
升高
糖皮质激素使刺激阈值
下降
类固醇激素释放电极的优点
1、降低刺激阈值
2、P波感知效果好
3、降低电极组织的极化电位
起搏阈值短期突然升高，可能是
微脱位
起搏器文氏反应见于
自身PP间隔长于TARP，而又短于上限频率间期
TARP
总心房不应期（total atrial refractory period）
DDD起搏器的频率反应
1、1：1
2、文氏
3、2：1或3：1
4、心室起搏频率回降、频率平滑化、自动模式转换
为什么 SAV要短于 PAV
心房脉冲发放后40－60ms才能激动心房，所以PAV要长于SAV40－60ms。
心房激动后其电位上升达到一定幅度才能被感知，通常是P波达峰值时才能被感知。
心率每增加10bpm，PR间期缩短
5ms
AV间期的类型
PAV SAV 频率适应性AV 滞后AV 非生理性AV（心室安全起搏）
NPAVD
非生理性安全起搏
nonphysiological AV delay
心室安全起搏的目的
1、如为干扰，可避免心室不起搏
2、如为QRS，在不应期内，不引起心室激动
心室空白期
10－60ms
设置心室空白期的目的
避免交叉感知
起搏器的自我抑制
心房、心室反复交叉感知，抑制起搏器脉冲释放
TARP包括
房室延迟
PVARP
PVARP
心室后心房不应期
post ventricular atrial refractory period
设置PVARP的目的
不使心房电路感知心室脉冲、QRS波群、过早的心房自身激动及逆传的P波
若不设置PVARP，会产生
心室连续激动
感知室性早搏后，起搏器的 可自动延长
PVARP
心室不应期包括
1、绝对不应期
2、相对不应期（噪声取样期）
当感知干扰信号后，起搏器的反应
自动转为抗干扰频率，为固定起搏频率，一直持续至干扰消失
心房逸搏间期
即VA间期
心室起搏后或感知心室信号后与下一次心房脉冲发放之间的间期
下限频率间期减去AV间期为
心室逸搏间期（VA间期）
起搏器常用的静脉为 条
8条
左右各4
起搏器植入可选的静脉
浅静脉：头静脉、颈外静脉
深静脉：锁骨下静脉、颈内静脉
头静脉走行
沿前臂桡侧向躯干部行走，穿入锁骨的胸骨部近端至胸大肌锁骨附着处，并延续至胸三角沟腋静脉末端。
头静脉解剖
于三角肌和胸大肌之间的三角沟纵行切开皮肤3－5cm，
钝性分离皮下组织和肌肉筋膜，
在两肌肉的夹缝内镶嵌着薄薄一层脂肪组织中。
伴有1条小动脉和神经。
锁骨下动脉在锁骨下静脉的
后上方
Trendelenberg位
头低脚高位
锁骨下静脉穿刺位置
锁骨下第一肋下缘，相当于锁骨中点1／2处，针头指向锁骨上凹或喉结
锁骨下静脉穿刺并发症
损伤锁骨下动脉 气胸 损伤臂丛神经 空气栓塞 锁骨下骨刺形成 血肿 锁骨下静脉血栓形成
颈外静脉位置
位于颈部浅筋膜内
在胸锁乳突肌浅表面向下后斜行，至该肌后缘距锁骨约0。5cm处进入深筋膜汇入锁骨下静脉
颈外静脉穿刺方法
在锁骨中点上2－3cm处做约3cm横切口，切开皮肤，分离浅筋膜，在颈阔肌下面可找到静脉
颈内静脉位置
深埋于胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，鞘外侧是颈内静脉，鞘内侧是颈总动脉，2者之间稍后方有迷走神经
颈内静脉穿刺方法
颈动脉三角内扪及明显动脉搏动处偏外侧进针2－3cm
心室导管沿心房 进入右心室
后壁
心房导管在右房 固定
前方
右前斜位，右心室导线位于前方，右房导线位于
右室导线弧度之上，靠近三尖瓣
右前斜位时，右房导线 移动
上下
右房导线位置
导线头在前方中部，稍许朝向左，并随着每次心房收缩而左右移动。
对左房来说通常可获得最佳阈值并能良好固定的部位是冠状静脉窦的
中端或远端
冠状静脉窦电极放置时侧位透视见导线头指向
后方
侧位透视时导线头位于前方，则导线位于
肺动脉
阈值上升至高峰时间
2周
阈值达高峰时可达埋植时 倍
2－4倍
心房阈值要《＝
1。5V
心室阈值 《＝
1。0V
如起搏器植入后4周内发生起搏失效，排除其他原因后，可考虑
起搏阈值升高
可使用肾上腺皮质激素
起搏阻抗正常值
300－1000欧姆
感知要求R波》
5。0mV
感知要求P波》
2。0mV
如何记录单极心腔内心电图
导线电极尾端与胸导相连，
如何记录双极心内电图
导线电极尾端与肢导相连
心房心内心电图特点
P波高大，R波小或看不见
心室心内心电图特点
P波很小，R波高大。
电极位置良好的心内心电图表现
QRS波 rS型，S波深达5－15mV，ST段抬高2－3mV，T波直立，呈损伤电流型
电极位置不好的心内心电图
Rs或RS型
冠状静脉窦电极的心内心电图
高大P波，QRS呈RS型，ST段不抬高
ST段升高呈单向曲线说明
电极插入太深有穿孔危险
描记心腔内心电图应用 电源心电图机
直流
NBG编码第V字母代表
代表抗快速心律失常的两种工作方式：
P： 起搏
S： 除颤
标有 IS－1的电极连接端为
3.2mm
激素释放电极的优点
1、起搏阈值低
2、感知灵敏度高
3、可降低电极导线组织的极化电位
感知器位于脉冲发生器，不依赖起搏电极导线
体动感知起搏器
某些频率适应性系统从电极导线获得心率信息，不需要另外的感知器，包括：
QT间期
每分通气量、
双感知的QT与体动
双感知的每分通气量与心室除极阶差
窦房结功能不良（SND）起搏I类适应证
1、已证实的症状性心动过缓
2、症状性变时功能不良
3、必须用的药物致症状性窦缓
SND IIa适应证
1、有症状，未证实，心率
SND IIb适应证
清醒状态心率长期小于40次／分，症状轻微
SND III类适应证
1、无症状
2、症状与心动过缓无关
3、非必需药物引起的症状性心动过缓
成人获得性房室传导阻滞起搏器I类适应证
1、III度或高II度，有症状，或有因传导阻滞引起 室性心律失常 2、药物引起的症状性心动过缓 3、窦性心率者，心室停搏>=3秒，或逸搏小于40次／分，或房室结以下的逸搏 4、房颤时5秒以上长间歇 5、房室交界区消融术后 6、心脏术后无恢复希望的 7、神经肌源性疾病无论是否有症状 8、症状性的II度 9、无症状的III度，大于40次，有心脏扩大或左室功能障碍、或房室结以下 10、运动时出现，且没有心肌缺血。
成人获得性房室传导阻滞IIa类适应证
1、无症状、无心脏扩大的III度，心率》40次／分
2、希氏束内或以下的无症状II度AVB
3、血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的I度或II度
4、无症状的窄II度II
宽QRS的II度IIAVB，为起搏器植入的 类适应证
I类
成人获得性AVB起搏器植入的IIb类适应证
1、神经肌源性疾病伴有任何程度的AVB
2、药物或药物中毒引起的AVB，停药后仍有可能再次发生者
成人获得性AVB III类适应证
1、无症状的I度
2、无症状的II度I
3、有希望恢复或复发可能性不大的AVB
双分支阻滞者HV间期延长，尤其是》＝ 时会增加病死率，应考虑起搏治疗
100ms
慢性双分支阻滞患者起搏治疗的I类适应证
1、高II度 或间歇III度
2、II度II
3、交替性束支传导阻滞
慢性双分支阻滞起搏治疗的IIa类适应证
1、未证实晕厥由AVB引起，排除了其它原因后（特别是室速）
2、电生理检查HV间期》＝100ms的无症状患者
3、电生理检查示希氏束下阻滞
慢性双分支阻滞起搏治疗IIb类指征
神经肌源性疾病
急性心肌梗死后AVB起搏器治疗I类适应证
1、持续II度＋交替性束支阻滞 或III度
2、房室结下高II度或III度＋束支传导阻滞
3、持续的症状性II、III度AVB
心梗急性期后起搏IIb适应证
无症状的房室结水平的持续II或III度AVB
心肌梗死急性期后起搏III类适应证
1、无室内传导异常的短暂性AVB
2、仅有左前分支阻滞的短暂AVB
3、无AVB的新发左束支或分支阻滞
4、合并束支阻滞或分支阻滞的无症状I度
儿童、青少年和先心起搏治疗I类适应证
1、高II度或III度，有症状、心室功能不良或低心排 2、与年龄不相称的症状性心动过缓 3、预期不能恢复或 持续7天的心脏术后高II或III度。 4、宽QRS、复杂室早、心功能不良的先天性III度 5、先天性III度的婴儿，心室率《55次／分，或心室率《70次／分合并先心病。
儿童、青少年、先心病起搏 IIa适应证
1、预防先心病合并窦缓房内折返性心动过速的复发（SND可为先天或药物） 2、1岁以上先天性III度，心率《50次／分，有基本RR间期2或3倍的停搏，或存在变时功能不良的相关症状 3、复杂先心伴窦缓，静息心率《40次／分或心室停搏》3秒 4、窦缓或房室失同步所致血流动力学不稳的先心 5、先心术后不明原因晕厥，曾有一过性III，残存分支阻滞，除外其他晕厥原因后
儿童、青少年、先心起搏IIb类适应证
1、术后一过性III，恢复窦律后有双分支阻滞
2、无症状的先天性III，伴可接受的心室率和窄QRS，心室功能正常
3、双心室修补术后无症状窦缓，静息心率《40次／分，或心室停搏》3秒
儿童、青少年、先心起搏III类适应证
1、术后一过性AVB，
2、既往无一过性III度，术后无症状的双分支阻滞，无论是否合并I度
3、无症状的II度I
4、无症状的窦缓，最长RR《3秒，最小心率》40
超敏颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者起搏治疗的I类适应证
自发的颈动脉窦刺激导致晕厥反复发作，且颈动脉窦压迫可诱发心室停搏》3秒
超敏颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥起搏IIa类适应证
无明确颈动脉窦刺激因素的晕厥，伴有超敏性心脏抑制反应》＝3秒
神经心源性晕厥患者起搏IIb类适应证
症状明显，记录到自发或直立倾斜试验诱发的心动过缓
超敏性颈动脉窦和神经心源性晕厥起搏的III类适应证
1、无症状或症状不明确的颈动脉窦刺激所致超敏性心脏抑制反应患者
2、避免相关行为可有效预防的情景性血管迷走性晕厥
永久性抗心动过速起搏器检测和终止室上速时，其起搏应在 内进行
心房
永久起搏器自动探测和终止心动过速IIa类适应证
症状性、反复发作、可反复被起搏终止的室上速在射频和药物治疗失败后或不能耐受药物治疗时
永久起搏终止快速心率失常的III类适应证
存在快速前向传导功能的旁道
起搏预防心动过速I类适应证
持续性停搏依赖性室速，无论是否合并QT延长。
起搏预防心动过速的IIa适应证
先天性长QT
起搏预防心动过速的IIb类适应证
合并SND的症状性、药物无效的反复发作性房颤
起搏预防心动过速的III类适应证
1、无长QT和持续性室速的频发或复杂室早
2、由可逆因素引起的Tdp
肥厚性心肌病存在猝死风险时，应考虑植入 ，适应证为 类
DDD-ICD
I类
心脏移植术后起搏I类适应证
无 恢复希望的持续性不恰当或症状性心动过缓
心脏移植后起搏治疗IIb适应证
1、相对心动过缓时间较长或反复发生，影响恢复和出院者。
2、即使没有记录到心动过缓的心脏移植后晕厥患者
CRT I类适应证
心功能III级、不卧床的IV级，
LVEF《＝35％，
QRS》＝120ms，
窦性心率
CRT IIa适应证
1、III或IV，QRS》120ms，LVEF《＝35％，房颤
2、III或IV，LVEF《＝35％，心室起搏依赖
3、LVEF《＝35％，，已植入起搏器并心室起搏依赖，心脏扩大，III级以上
4、II级，LVEF《＝35％，QRS》＝120ms
我国指南CRT的IIb适应证
LVEF《＝35％，I或II级，植入起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏
ESC 2010指南CRT I类适应证
1、III、IV，《＝35％，》＝120ms，窦律
2、II，《＝35％，》＝150ms，窦律
3、III、IV，LVEF《－35％，》＝120ms，用起搏器植入指征
2010 ESC CRT指南IIa类
1、III、IV，LVEF《＝35％，》＝130ms，房颤，由房室结消融导致起搏依赖
2、III、IV，LVEF《＝35％，》＝130ms，房颤，心室率慢，心室起搏依赖》＝95％
3、III、IV，LVEF《＝35％，《120ms，具有起搏器植入I类指征。
2010 ESC CRT指南IIb适应证
II级，LVEF 《＝35％，《120ms，有起搏器植入I类适应证
左侧开胸左室电极入路
左侧第五肋间切口沿左肋缘至左腋前线
频率适应性反应的原理
1、体动传感器 2、加速度（开环式） 3、每分钟通气量（开环式） 4、QT间期 5、心肌阻抗（闭环式） 6、复合传感器
闭环式频率适应性起搏器
心肌阻抗
开环式频率适应性起搏器
加速度
每分通气量
对血管迷走性晕厥预防效果好的频率适应性起搏 器是
闭环刺激频率适应起搏器
频率适应起搏的适应证
1、心脏变时功能不全
2、心脏静止
3、慢性房颤或房扑伴心室率慢者
4、间歇发作的房性心律失常
心脏起搏器的现代功能
1、仿生理性起搏
2、自动化功能
3、新治疗功能
起搏器仿生理性起搏功能
1、窦房结优先 2、房室结优先－自动AV搜索 3、房室结优先—心室起搏管理MVP 4、频率适应性AV间期 5、睡眠功能 6、心室率平滑
起搏器自动化功能
1、自动模式转换 2、自动PMT防治 3、心室自动阈值管理 4、心房自动阈值管理ACM 5、感知灵敏度值的自动化程控 6、预防快速房性心律失常的NCAP（非竞争性心房起搏）功能 7、噪音反转功能
窦房结优先功能
频率优先区的下限总是 基本起搏频率
高于
AV间期的动态调整使 和 也随之调整
PVARP 2：1阻滞点
MVP时，双腔起搏器 基本起搏模式是
AAI（R）
频率适应性AV间期当心房率变化时，
变化， 不变
SAV
PAV
PMT执行测试的条件
VA小于450ms
