جزوه ها Flashcards

Question

AVNRT درمانش چیه؟

Answer 1

معمولا فشار پایین حدود 7 و 8 دارند که خیلی نباید بترسیم ازش و باید اول رگ گیری کنیم براشون و سرم بدهیم و تحریگ رفلکی gag یا ماساژ سینوس کاروتید میکنیم که اگر با این ها برنگشت دارو درمانیو شروع میکنیم . داروی انتخابی در این ها آدنوزین (آمپول های 6 میلی گرمی) هستش که 90 درصد با یک دوز آن AVNRT میشکنه و اگر جنس آدنوزینی که میدهیم خوب نباشه و جواب نده دوز بعدیش 12 میلی گرمه. آدنوزین را شوت میکنیم و سریع میزنیم . اگر آدنوزین موجود نبود یا بیمار آسم داشت انتخابمون وراپامیل هستش(کلسیم چنل بلاکر) که باید رقیق بشه(2.5 میلی گرم در 10 سی سی) و آهسته تزریق میکنیم و حداکثر 15 میلیگرم را میتوانیم به بیمار بدهیم .

Answer 2

اگر بیمار نه به آدنوزین و نه به وراپامیل جواب ندارد و در طرح و جای دورافتاده بودید 500 میلی گرم پروکاینامید را در سرم رقیق کنید برای 24 ساعت و در پرونده ذکر کنید که با بیمار با ماساژ و رفلکس GAG و دارو برنگشت و هموداینامیکش استیبل بود و بعد مریض را اعزام کنید . پروکاینامید شاید AVNRT را نشکند ولی قطعا ریتم مریض را کند میکند و کمی فشار مریض بالا میاد و حالش بهتر میشه و شانس اعزام مریض بهتر میشه .

Answer 3

آدنوزین و بتابلاکر ها و وراپامیل روی AV node اثر میگذارند .

Answer 4

برای همین در WPW که مشکلشون accessory pathway هستش نباید دارو هایی که روی AV node تاثیر میگذارند را بدهیم چون اون مسیرو کند میکنده و احتمال AF را بالا میبره (Adenosin , verapamil)

Answer 5

آمیودارین روی accessory pathway اثر داره .

Answer 6

در فردی که با فشار خون بالا میاد باید اول فشار خون را اثبات کنیم که برای این کار دو مرتبه فشار را اندازه گیری میکنیم و با مریض صحبت میکنیم و بهش آرامش میدیم تا دچار white coat نشه .

Answer 7

شایع ترین علت هایپرتنشن ، essential یا اولیه هستش

Answer 8

سن 30 تا 50 سال

Answer 9

پیشرونده

Answer 10

بیشتر در آقایان هستش

Answer 11

معمولا با افزایش فشار دیاستولیک شروع میشه و بعد افزایش فشار سیستولی میده

Answer 12

به طور کلی هرچقدر سن میره بالا فشار سیستولی میره بالا و دیاستولی میره پایین و این wide pulse خطر Shear stress در داخل عروق و متعاقبش CVA را زیاد میکنه

Answer 13

renal artery stenosis ، هایپر آلدوسترونیسم ، renal failure ، هایپر تیروئیدیسم ، هایپوتیروئیدیسم ، کوآرکتاسیون آئورت ، فئوکروموسایتوما

Answer 14

در برخورد اول ظاهر بیمار را میبینیم : ظاهر کوشینگوئید و استریا روی شکم اگزوفتالموس و مریض خیس و عرق کرده (هایپرتیروئیدی) خواب آلود و صورت پف آلود (هایپوتیروئید) بچه خسته و تنبل که زیاد راه نمیره و عضلات پاها کوچک تر از بدنه (در کوآرکتاسیون آئورت به خاطر خون رسانی کم به اندام تحتانی muscle weakness اتفاق میوفته)

Answer 15

OCP در خانم ها – کورتیکواستروئید ها - NSAIDs

Answer 16

آزمایشات: سدیم (بررسی هایپر آلدوسترونیسم) پتاسیم (در بعضی مبتلایان به هایپر آلدوسترونیسم پتاسیم پایین نیست یا borderline هستش و تا دیورتیک میدیم افت میکنه) TSH و T4 آزمایشات فئوکروموسایتوما (متانفرین و نورمتانفرین) را به صورت روتین درخواست نمیکنیم مگر اینکه شک بالایی در شرح حال و شواهد به فئوکروموسایتوما داشته باشیم . BUN و کراتینین

Answer 17

Renal artery stenosis دو نوع هستش: زیر 30 سال در خانم ها که علتش fibromuscular dysplasia هستش (معمولا دو طرفه ) و در سن بالای 65 سال آترواسکلروز هست (اکثرا یک طرفه ولی دو طرفه هم میتواند باشد)

Answer 18

داروهای رده اول : ACE inhibitors )مثلا کاپتوپریل که الان به خاطر سرفه هایی که میده کم استفاده میشه) و ARB (شامل لوزارتان و والسارتان)

Answer 19

رده دوم : کلسیم چنل بلاکر ها ( آمیلودیپین و وراپامیل و Adalat )

Answer 20

adalat به خاطر رفلکس تاکی آریتمیا استفاده نمیشه

Answer 21

عوارض کلسیم چنل بلاکر ها : ادم (معمولا زیر مچ پا ولی میتونه بالاتر بره)

Answer 22

رده سوم : دیورتیک ها (هیدروکلروتیازید و اسپیرونولاکتون

Answer 23

عوارض هیدروکلروتیازید ها :هایپوکالمی ، هایپو منیزیمی ، هایپوناترمی(میتونه بیمار را به کما ببره که خطرناک ترین و اشتباه ترین کار دادن سرم هایپرتونیک هستش که ادم مغزی میده) ، افزایش اسید اوریک ، افزایش قند خون

Answer 24

هایپوکالمی (چون سطح پتاسیم را بالا میبره و میشه همراه تیازیدی ها تجویز بشه ) – در فشار خون resistant

Answer 25

Clonidine (α₂-adrenergic agonist ) جزو داروهای اول نیست و نباید یکهو قطع بشه

Answer 26

در خانم حامله هیدرولازین و متیل دوپا و لابتولول میدهیم .

Answer 27

در مریضی که با کریز فشار خون اومده اورژانس برای کنترلش IV nitro و لابتولول IV میدهیم و از همان اول که به بخش یا ccu میفرستیمش دارو درمانی را شروع میکنیم چون فشارش خیلی بالاست با یک دارو کنترل نمیشه و میکس تجویز میکنیم مثلا والزومیکس (والسارتان و آمیلودپین) یا والزودک (والسارتان و هیدروکلروتیازید) میدهیم چون IV nitro را نمیتوانیم بیشتر از 12 ساعت بدهیم و بررسی میکنیم که فرد در کریز فشار خون دچار MI و heart failure نشده باشد

Answer 28

یکی از تقسیم بندی های CPR : 1- Basic life support ( cpr خارج بیمارستان ) شامل ماساژ و تنفس 2- Advanced life support ( cpr داخل بیمارستان ) شامل ماساژ و تنفس و دارو و شوک و اینتوباسیون

Answer 29

فرد اگر هنگام arrest بیمار حضور داشته باشه witness و اگر بعد arrest بیمار حضور داشته باشد مثل مریضی که با اورژانس اومده را unwitnessed میگن

Answer 30

ABC امروزه ترتیبش به CAB (Circulation- Airway - Breathing) تبدیل شده

Answer 31

نوع ریتم مهمه و cpr ریتم مثلا VF یا VT polymorphic با ریتم آسیستول فرق میکند

Answer 32

چک کردن هوشیاری – چک نبض های سانترال (کاروتید یا فمورال ) چک تنفس (نزدیک کردن گون به دهان فرد و مشاهده حرکت chest )

Answer 33

مانور ها : 1- مانور Heimlich : در فردی که دچار آسپیراسیون جسم خارجی شده و میتواند arrest بدهد هیچوقت از دست برای خارج کردن جسم استفاده نمیکنیم و برای انجام این مانور فرد را از پشت بغل میکنیم و یک دست مشت میشه در subxiphoid و دست دیگر دست مشت شده را حمایت میکند و فشار محکم به سمت داخل و بالا میدهیم .(ممکنه پارگی دیافراگم یا پارگی ریه و هموپتزی بده ) در بچه های کوچک به پشت میخوابونیم با دست فکش را پایین میاریم که اگر در دهانش چیزی هست خارج بشه و بین دو کتفش را با حرکت بادبزنی دست به پشتش بزنیم و اگر خارج نشد بفرستیم برای خارج کردن با برونکوسکوپی . Heimlich یک نفره در وقتی که خودمون دچار آسپیره شدیم به این صورت انجام میشه که همان فرم دست را میگیریم و از دسته صندلی برای انجام مانور استفاده میکنیم . 2- مانور thumb version ?: در فرد دچار arrest یک یا دو تا مشت به قفسه سینه فرد (دو سوم فوقانی و یک سوم تحتانی محل اتصال استرنوم) میزنیم چه cpr داخل بیمارستانی باشه چه خارج بیمارستانی مجازیم این کار را انجام بدیم مگر اینکه فرد v-tack پالس دار داشته باشه . 3- مانور سرفه : در فردی که به هر دلیلی داره arrest میکنه و ریتمش V Tach poly morphic شده( که عینا شبیه VF هست ) در چند ثانیه اول فرد هنوز هشیاریشو از دست نداده و میشه با سرفه کردن و تحریک واگ ریتم بیمار را convert کرد . اما تشخیصش خیلی سخته مگر فرد جلوی ما در حال آنژیوگرافی باشه و ببینیم بعد تزریق دچار VF یا chest pain خیلی شدید و شروع افت هشیاری و تنگی نفس شدید و تپش قلب ناگهانی شدید شده (در حال رفتن به آریتمی)

Answer 34

v-tack پالس دار

Answer 35

ماساژ قلبی

Answer 36

ماساژ قلبی : دو سوم فوقانی و یک سوم تحتانی استرنوم را یک دست را رویش میگذاریم و دیت دیگر را در آن قفل میکنیم و فشار را از شانه وارد میکنیم و فرصت میدیم در هر فشار قفسه سینه برگرده بالا . میتونیم از یک فرد بخوایم دستش را روی کاروتید بزاره و اگر با هر ماساژ جریان را حس کرد نشان دهنده یک ماساژ موثر هستش . تعداد ماساژ بین 100 تا 120 تا در دقیقه هست و 30 به 2 می باشد (30 تا ماساژ و دو تا تنفس) – کلا تعداد تنفس 10 ثانیه در یک دقیقه هستش .

Answer 37

AED (automated external defibrillator ) در خارج بیمارستان در بعضی مکان های عمومی مهم مثل فرودگاه ، دستگاه AED (automated external defibrillator ) تعبیه شده و به چند نفر کار باهاش آموزش داده شده و قابلیت هاش هوشمند بودنشه یعنی وقتی دستگاه به بیمار وصل میشه قابلیت تشخیص VF از سنکوپ را داره و الکی شوک نمیده و مزیت دومش گویا بودنشه که مراحل را توضیح میده و cpr را رهبری میکنه

Answer 38

و قابلیت هاش هوشمند بودنشه یعنی وقتی دستگاه به بیمار وصل میشه قابلیت تشخیص VF از سنکوپ را داره و الکی شوک نمیده و مزیت دومش گویا بودنشه که مراحل را توضیح میده و cpr را رهبری میکنه

Answer 39

اگر بیشتر از 5 دقیقه از arrest فرد گذشته باشه باید 2 دقیقه ماساژ بدهیم بعد شوک بدیم حتی اگر VF داشته باشه اول 2 دقیقه ماساژ و بعد شوک میدهیم .

Answer 40

در cpr داخل بیمارستانی که witness هست میبینیم درحال شرح حال یک دفعه مریض پاسخگو نیست و حتی ممکنه چشمهایش باز باشه ولی تنفس نداره و شروع میکنه به خرخر و در مانیتور ریتم VF میبینیم که در این صورت اولین اقدام اعلام کد هستش و بعد thumb version (یک با دو ضربه محکم مشت میزنیم ) و در مرحله بعد شوک میدهیم (مریض دچار VF بدون شوک برنمیگرده) و علت ماساژ دادن قبل شوک اینه که circulation برقرار باشه و مریض دچار مرگ مغزی نشه تا DC Shock برسه .(مهم ترین کار تا قبل از رسیدن دستگاه شوک ماساژ هستش)

Answer 41

پدل دست چپ در دومین فضای بین دنده ای راست در زیر کلاویکل قرار میگیره و پدل دست راست در PMI مریض قرار میگیره

Answer 42

دستگاه های dc shock دو دسته هستند : بای فازیک (تا 200 ژول شوک میدن ) مونو فازیک ( تا 360 ژول ) شوک اولی که میدهیم بین 150 یا 200 ژول میدهیم و اگر از مونوفازیک خواستیم استفاده کنیم 300 تا 360 ژول میدهیم . از شوک اول به بعد هرچی میدهیم باید حداکثر باشه بعد از شوک اول اگر مریض برنگشت دوباره دو دقیقه ماساژ میدهیم و بعد شوک دوم را میدهیم . اگر با شوک دوم هم برنگشت در این فاصله تا شوک سوم مریض را اینتوبه میکنیم (کلا 10 ثانیه برای اینتوبه کردن باید صرف بشه و اگر بلد نیستیم با آمبوبگ تنفس مصنوعی میدیم) و ماساژش ادامه پیدا میکنه و رگ گیری میکنیم و دارو میدهیم (اولین دارو آدرنالینه ک با دوز یک میلی گرمه که هر 5 دقیقه تکرارش میکنیم) بعد شوک سوم را میدهیم و همچنان ماساژ میدیم و آمیودارون 300 میلی گرم میدیم و باز شوک و ماساژ تا 30 دقیقه .

Answer 43

چنانچه cpr طولانی شده باشه و مریض دچار اسیدوز شده باشه یک ویال بی کربنات به مریض میتونیم بدیم و اگر بهتر نشد نصف ویالش را تکرار کنیم .

Answer 44

pulseless electrical activity

Answer 45

در pulseless electrical activity یا electromechanical dissociation بیمار نبض و فشار و هوشیاری نداره وعملا کامل arrest کرده ولی در ECG بیمار کار میکنه و کمپلکس ها دیده میشن (الکتریکال مریض کار میکنه) . در این ها cpr تفاوتی نداره و مثل همون آسیستول هستش .

Answer 46

در این ها cpr تفاوتی نداره و مثل همون آسیستول هستش .

Answer 47

علل: هایپر کالمی هایپو کالمی هایپوترمیا اسیدوز تامپوناد تنشن نوموتوراکی Blunt Chest تروما هایپوکسی 5H (Hypovolemia – Hypoxia – Hydrogen ion (acidosis) – Hypo/hyperkalemia - Hypothermia) 5T(Tension pneumothorax - Trauma – Tamponade- Thrombosis, pulmonary - Thrombosis, coronary )

Answer 48

ادم در نارسایی سمت راست قلب – رال ریوی در نارسایی سمت چپ

Answer 49

کلاس یک : تنگی نفس حین فعالیت بیش از معمول کلاس دو : تنگی نفس حین فعالیت معمول کلاس سه : تنگی نفس حین فعالیت کمتر از معمول کلاس چهار : تنگی نفس حین استراحت

Answer 50

EF کمتر 50 درصد : HFrEF EF 50 درصد به بالا : HFpEF

Answer 51

ایسکمی (IHD)

Answer 52

چون قبلا بیماران ایسکمیک زودتر فوت می کردند اما الان امکانات و علم برای درمان این دسته بیشتر شده و در نتیجه آمار بیماران ایسکمیک و متعاقبش آمار بیماران نارسایی قلبی بیشتر شده .

Answer 53

فشار خون کنترل نشده ) ایجاد LVH )

Answer 54

در هم HFrEF (قلب خوب خالی نمیشه) و هم HFpEF (قلب خوب پر نمیشه ) فشار انتهای دیاستول (LV End diastolic pressure) بالا میره و درنتیجه آن : افزایش فشار دهلیز چپ (LAP) افزایش فشار ورید های ریوی (PVP) افزایش فشار pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) تنگی نفس فعالیتی (DOE)

Answer 55

* در HFrEF میزان Stroke volume کمه و برای جبران آن Heart rate را بدن بالا میبره (تاکی کارد) و اگر با دارو rate بیمار را پایین بیاریم باعث شوک و مرگ میشه * تجویز بتابلاکر در functional class 4 ممنوعه (اینوتروپ منفیه)

Answer 56

1- Sympathetic overactivity (افرایش ضربان ) 2- فعال شدن سیستم ARAS و نتیجه آن تولید آنژیو تانسین 2 (vasoconstrictor و افزایش afterload ) و تولید آلدوسترون (افزایش preload و contractility با مکانیسم فرانک استارلینگ) 3- ANP(Atrial natriuretic peptide) و natriuretic peptid ) BNP(Brain : پپتید هایی که از قلب نارسا ترشح می شوند و ناتریورز ایجاد میکنند(دفع سدیم و به دنبال آن دفع آب) به همین دلیل در مریضی که با تنگی نفس میاد BNP چک میشه که علتش افتراق داده بشه که COPD هست یا HF (BNP نرمال HF را کلا رد میکنه)

Answer 57

سطح رال قلبی با درمان کاهش میابد اما سطح رال ریوی با سرفه جا به جا میشه – رال قلبی اکثرا دو طرفه (اگر یک طرفه باشه سمت راسته) ولی رال ریوی میتونه یک طرفه یا دو طرفه باشه – رال ریوی خشن (coarse ) و رال قلبی ضعیف ( ( fine هست .

Answer 58

1- اولین کار CBR کردن بیمار semisitting یا نیمه نشسته باشه (برای کاهش بازگشت وریدی) 2- ماسک اکسیژن (8 تا 10 لیتر) *تاکی پنه ار تاکی کاردی موتالیتی بیشتری میده چون بدن از عضلات فرعی استفاده میکنه و خسته میشه 3- ECG monitoring (هر تهدید کننده ی حیاتی باید مانیتور بشه مثلا acute MI ، ادم حاد ریه ، آمبولی ریه ، دایسکشن آئورت ، تامپوناد ) *بهترین دارو برای کاهش preload دیورتیک هست *باید preload و afterload در HFrEF و HFpEF کاهش بدیم ولی contractility را فقط در HFrEF افرایش میدیم 4- لازیکس مکانیسم : دیورتیک (کاهش هم preload و هم afterload) دوز: 40 میلی گرم IV و بعدش 2 کار میتونیم بکنیم: 1 میلیگرم هر دقیقه infusion کنیم یا 20 میلی گرم هر 20 دقیقه بدیم تا زمانی که بیمار بگه تنگی نفسش بهتر شده (یک فاصله ای بین بهبود علائم و sign ها هست یعنی بیمار بعد از حدود یک ساعت از زمانی که گفته بهتر شده سطح رالش هم میاد پایین) 5- مورفین سولفات (MS ) مکانیسم : veno dilator (کاهش فقط preload ) دوز: 2 میلی گرم IV 6- نیترات (Serum Nitro) مکانیسم : veno dilator (کاهش هم preload و هم afterload) دوز : شروع 5 میلی گرم و تا 200 میلی گرم هم میتونیم بدیم به شرطی که فشارزیر 60/90 نیاد 7- ACE inhibitor و ARB و ARNI (Artrestan) (valsartan+sacobitril ) ؟مکانیسم : َACE و ARB کاهش اثر آنژیوتانسین 2 و ARNI جلوی استهاله ی ANP و BNP را میگیره و درنتیجه سدیم و آب دفع میشه )کاهش afterload ) *ARNI در HFrEF تجویز میشه نه HFpEF ولی ACE و ARB در هردو تجویز میشه دوز : دوز شروع ARNI 50 mg (BD) هست که باید به مرور دوز بالا بره و به 200 mg (BD) برسونیم که دوز موثرشه دوز لوزارتان اگر فشار پایینه (12.5 mg BD ) و اگر فشار نرمال یا بالاست (mg BD 25 تا 50 ) دوز کاپتوپریل اگر فشار پایینه (6.25 mg TDS ) و اگر فشار بالاست (50 mg TDS) 8- اسپیرونولاکتون و اپلرنون اپلرنون اختصاصی تره ولی اسپیرونولاکتون برای خیلی چیزا تجویز میشه (هیرسوتیسم ، آکنه ، PCO ) عوارض اسپیرونولاکتون: ژنیکوماستی و درد پستان در آقایان دوز اپلرنون (mg 25 تا 50 daily) تا اینجا order ها مشترک بود بین HFrEF و HFpEF

Answer 59

نکته: دیگوکسین دفع کلیوی داره و حتما باید کراتینین مانیتور بشه و در صورتی که کراتینین به 2 رسید باید دوز دیگوکسین نصف بشه)

Answer 60

بلاک پمپ سدیم پتاسیم ( در نتیجه افزایش سدیم داخل سلول و بعد خارج کردن سدیم و ورود کلسیم که باعث افزایش contractility میشه)

Answer 61

دیگوکسین در HFpEF تجویز نمیشه مگر در مریضی که AF rapid response هم دارد (دوز: یک آمپول IV و تکرار نصف آمپول هر نیم ساعت تا مجموعا 1.5 میلی گرم شود تا وقتی rate زیر 100 بیاد)(اگر بیمار از قبل دیگوکسین میخوره یک نصف آمپول دیگوکسین کافیه)

Answer 62

(نمیشه دیگه نیترات و لازیکس داد و علارغم تاکی کارد بودن مریض مجبوریم سمپاتومیمتیک بدیم با اینکه افترلود بالاتر میره و تاکی کارد تر میشه و ایسکمیش بدتر میشه): تجویز سرم دوپامین (5 تا 20 ماکروگرم) و وقتی فشار بالای 9 اومد میتونیم حالا لازیکس و نیتراتو شروع کنیم و کم کم دوپامین را کم کنیم سرم دوبوتامین (3 تا 5 ماکروگرم) *بدترین کار در مریضی که ادم ریه و افت فشار داره دادن سرم هست (چون افت فشارش به خاطر عقب موندن حجم مایع نیست) *حتما مریض در مدتی که داره دارو میگیره باید ادرار کرده باشه

Answer 63

افزایش contractility با تحریک بتا

Answer 64

ACE ARB ARNI Eplerenon Spironolactone Beta- Blockers

Answer 65

در HFrEF که از فانکشنال کلاس 4 بیاد 3 / تنگی نفس و PND و ارتوپنه نداره / نیترات و لازیکس IV را قطع کردیم و داروی خوراکی می دهیم

Answer 66

بیزوپرولول (2.5 – 5 mg daily) – کارودیلول (6.25 - 12.5 -25 mg BD (– متوپرولول سوکسینات (23.75 – 47.5 – 95 mg daily ) شروع با دوز حداقل هست و بعد از دو هفته اگر PND و ارتوپنه و رال و ادم پیدا نکرد ، اجازه داریم دوز را دو برابر کنیم و بیمار را دو هفته بعد چک میکنیم اگر حالش بد شده بود به دوز قبلی برمیگردیم . در همه این ها rate باید بیشتر از 60 در دقیقه باشد در 30 درصد مریض های HFrEF بتابلاکر کلا جواب نمیده و بیشتر تاثیر اینتروپ منفیش را میگذاره

Answer 67

با اینکه اینتروپ منفیه باعث افزایش contractility میشه مکانیزمش: در ابتدا بدن برای جبران stroke volume پایین کاتکول آمین ترشح کرده بود که rate را بالا ببره ولی بعد از مدتی گیرنده ها خسته و مقاوم ( ( down regulate میشوند ولی با دادن بتا بلاکر گیرنده هایی که بلاک نشدند up regulate می شوند .

Answer 68

دیورتیک

Answer 69

1- Acute MI 2- Coronary vasospasm(prinzmetal’s angina) 3- Pericarditis 4- Benign early repolarization syndrome 5- LBBB 6- LVH 7- Ventricular aneurysm 8- Brugada syndrome 9- Ventricular paced rhythm 10- Raised intracranial pressure (دلیل غیر قلبی) بین این ها فقط MI اورژانسیه و golden time داره و بقیه مزمن هستند

Answer 70

- در MI همه مدلی دیده میشه(مقعر ، محدب ، شیب ثابت بالا رونده) - در پریکاردیت بیشتر مقعر هست - در LBBB همراه QRS wide هست - در BER (benign early repolarization) ، j point بالا رفته و اگر در لید های anterior(v1-v2-v3) باشه احتمال sudden cardiac arrest بیشتر میشه - در LV aneurysm سابقه MI قبلی و T invert هم دیده میشه

Answer 71

chest pain – dyspnea – تروپونین بالا

Answer 72

Septal (v1 – v2 ) Anterior LV (v3-v4) Lateral LV (v5 –v6 – avL - لید 1 ) Inferior LV (لید 2 و 3 و avF ) RV (v1- v4?) Posterior LV (v7- v8 –v9 )

Answer 73

درگیری و st elevation در نواحی septal و anterior و lateral همزمان

Answer 74

درگیری و st elevation در نواحی septal و anterior و lateral همزمان