לוע וושט

Question 1

חלוקצ הוושט לאיזורים ושכבות

Answer 1

הושט מחולק לשלושה חלקים:
צרביקלי – צוארי
תורקלי – בית חזה
אבדומינלי – בטני

הושט מורכב מ – 4 שכבות:
Mucosa
Submucosa
Muscularis
Adventitia

ספינקטרים מחלקים את המעברים:
Upper esophageal sphincter (UES)
Lower esophagel sphincter (LES)

Question 2

שלבי הבליעה ומבנים חיוניים

Answer 2

1. oral preparatory:
   בלוטות רוק hyoid שרירי לעיסה UES
   CN 5 7 12 10
   שלב רצוני -תפיסת הבולוס ולעיסה
2. oral phase:
   הנעת הבולוס אל הפארינקס (tonsils)

3. pharyngeal phase:
הרמת חיך רך וסגירת נאזופארינקס
הרמה וסגירת הלארינקס
כיווץ הפארינקס
שחרור UES

4.esophageal phase:
מהרפיית ה- UES ועד הגעת בולוס המזון לקיבה
מאפייני הבולוס יוצרים פידבק השולט על מהירות ועוצמת הפריסטלטיקה.
פרי’ ראשונית-מושרית עי בליעה
פרי’ משנית-בתגובה להרחבה עי הבולוס שעוד לא היגע לקיבה
הרפייתLES-כניסה לקיבה
כיווץLES-מניעת רפלוקס

Question 3

מחלות של הפארינקס והוושט

Answer 3

מחלות של הפארינקס
Oro-pharyngeal dysphagia (OPD
מחלות הפארינקס יתבטאו בעיקר בדיספאגיה- קושי בבליעה. הפרעות מכאניות או תפקודיות. יכולות להתבטא גם בהפרעות בהגנה על דרכי האוויר. סימנים משולבים של מע’ עיכול ונשימה

מחלות של הושט
מתבטאות בעיקר בפליטות

Question 4

ושט בכלבים

Answer 4

השרירית של הושט מורכבת לכל אורכה משתי שכבות שריר אלכסוני משורטט
מחלות שמשפיעות על שריר שלד יכולות להשפיע גם על שריר הוושט בכלבים.
/MG פולימיוזיטיס

Question 5

הוושט בחתולים

Answer 5

השכבה השרירית ב- 2/3 הפרוקסימליים של הושט מורכבת
 משריר משורטט, ובשליש הקאודלי משריר חלק.
מורכב משתי שכבות 
אלכסוניות בחלק הפרוקסימלי 
וספירליות בחלק הקאודלי

פחות מושפע ממחלות שריר שלד

Question 6

דיספאגיה(קושי בליעה) - מופע קליני

Answer 6

נפילת מזון בלתי לעוס מהפה
נסיונות בליעה חוזרים או מתמשכים
שיעול או השתנקות בזמן אכילה/שתיה
פליטה מיידית לאחר נסיון אכילה
אודינופאגיה
עיטוש שיעול או הפרשות מהאף

Question 7

רגורגיטציה-מופע קליני

Answer 7

ללא סימנים מקדימים כמו שיהוקים או התכווצויות בטן

הפארינקס או הושט לא מסוגלים להניע את בולוס המזון או הנוזל אל הקיבה והוא מצטבר בושט.
פליטה כתוצאה של שינויים פסיביים בלחצים תוך-בטניים או בתוך בית-החזה, עם כוח המשיכה.

אפשר לראות גם לפי ההפרשות- אם יהיה רירי- פליטות, אם צהוב- מדובר על מיצי מרה שהגיעו מהקיבה- מצביע על הקאה.

Question 8

אבחון דיספאגיה / פליטות

Answer 8

עב היסטוריה והסתכלות
תזמון: פארינקס-מיידי. ושט וקיבה-מאוחר
המזון: לוע וושט-לא מעוכל, קיבה-מעוכל חלקית ונוזלי מרה
נסיונות בליעה חוזרים-פרינקס
חוסר יכולת לשתות-פרינקס
כאב בליעה-לעיתיפ פרינקס לרוב ושט
סימנים: לע וושט-דיספניאב ושיעול, קיבה-הקאות

הסטוריה:
גיל (גמילה ומעבר למזון מוצק…)
מופע אקוטי / איטי ופרוגרסיבי (גוף זר / סרטן או מגהאסופ’)
שינויים בקול- יכוון אותנו למעורבות של מע’ הנשימה העליונה או תפקוד לא תקין של עצבוב הפארינקס והלארינקס.
הרדמה- יכולה לגרום לרפלוקס

צילומי רנטגן –צואר וביח”ז
הפארינקס מודגם היטב
הושט הנורמלית לא נראית (יתכן מעט אויר)

צילום ניגודי / אזופאגרם:
מראה על בעיות מכניות ותפקודיות - נראה עיכוב במעבר, נראה דיברטיקולי הרחבות מסות חסימות ופרפורציות

וידאו-פלואורוסקופיה: swallow study
לא פולשני , ללא הרדמה
אבחון בעיות תפקודיות / בעיות מוטיליות

לארינגו/פארינגו/אזופאגו-סקופיה
הדגמת שינויים מבניים, לקויות מכניות ודלקות
בהרדמה. אינטרא לומינלי בלבד
לא מעיד על בעיות תפקודיות. רק מבניות

נוספים:
EMG
מנומטריה-לחצי ספינקטרים
ביופסיות
PH למדידת רפלוקס

Question 9

מחלות הפארינקס

Answer 9

פליטה מיד עם בליעת המזון מלווה ב- gagging ונסיונות בליעה חוזרים

מצביע עלpharyngeal / cricopharyngeal dysphagia

Question 10

מחלות מורפולוגיות ומכניות של הפארינקס

Answer 10

זיהום / דלקת (פארינגיטיס:
זיהומית-וירוסים של פה ונשמה, קנדידה
סיבוך של סטומטיטיס, ריניטיס, לארינגיטיס
משני לג"ז או חסימה
חומר קורוסיבי
רפלוקס
טראומה והיצירות
מסה-גידול אבצס פוליפ
היפו / היפרפלזיה של החך הרך וחך רך מאורך (ברכיוצפליים)
חך שסוע

היצרות מולדת- יותר בנאזופארינקס מאשר בפארינקס- יותר בחתולים.

חך שסוע- יותר רואים דלקות כרוניות של חללי האף.

אבחון פרינגיטיס:
היסטוריה ובדיקת חלל פה לרוב מספיקות. לעיתים נדרשות רינוסקופיה ונאזופארינגוסקופיה. צילום סקר לרוב לא יועיל, אלא בהדגמת גוף זר ומחלה אקסטרא-פארינגיאלית.

Question 11

מחלות תפקודיות של הפארינקס

Answer 11

מחלות עצב:
מרכזיות – ארוע ווסקולרי, גידול בגזע המוח, כלבת, דלקות לא זיהומיות (GME, MUE)
פריפריות – ניתוח / טראומה, בוטוליזם, טטנוס, דיסאוטונומיה, נוירופתיות פריפריות אידיופטיות / דלקתיות /אוטואימוניות
מחלות שריר:
מיוזיטיס, דרמטומיוזיטיס, דיסטרופיה

אבחון - בדיקה פיזיקלית שכוללת בדיקה נוירולוגית

מחלות צומת עצב-שריר
מייסטניה גרביס, הרעלת זרחנים אורגניים, טטנוס, בוטוליזם

מחלות שריר- יכולות להיות דלקות שריר- זיהומיות- טוקסופלסמה, נאוספורה, לישמניה ועוד.
דלקת שריר אוטואימונית או דלקות שהן פארא-נאופלסטיות- סרטן שמשרה דלקת בשריר, בעיקר לימפומה.
מחלות שריר מולדות- אגירה או דיסטרופיה

ההורמון של בלוטת התריס חשוב לתפקוד העצבים והשרירים. יש היפותירואידיזם מולד

Crycopharyngeal asynchrony
בעיה בסינכרוניזציה בין הכיווץ של הפארינקס להרפיה של הספינקטר העליון של הוושט. מתכווץ ומנסה להעביר את המזון- ה- UES נותר סגור. וכשלא צריך להעביר את המזון- הוא נפתח

Crycopharyngeal achalasia
ה- UES מעובה ונוקשה מאוד, וכמעט ולא נפתח, לכן הפארינקס מאוד מתקשה להעביר דברים דרכו.
רואים שה- UES מעובה מאוד, השריר מכווץ כל הזמן ולא מאפשר מעבר של מזון.
אכלזיה- נאבחן באמצעות פלורוסקופיה.

חולשה של הפארינקס

בכאלאזיה- מים עוברים ומזון לא

בא-סינכרוניזציה או חולשה של הפארינקס- הספינקטר בסדר, אבל הפארינקס לא מתכווץ מספיק חזק כדי שייפתח. במקרים האלה- האוכל מפעיל יותר לחץ ממים ולכן אולי מזון יעבור יותר ממים.

Question 12

Cricopharyngeal achalasia - כללי

Answer 12

שריר ה- UES מעובה ונפתח למעבר צר בלבד
חוסר יכולת להעביר מזון לתוך הושט
לרוב יותר קושי עם מוצקים, כי המעבר הצר מאפשר מעבר נוזלים ומזון רך יותר בקלות

DD- asynchrony –
לרוב יותר קושי עם נוזלים, כי בולוס המזון יכול להמתין ביתר קלות ליד ה- UES עד שנפתח ואולי גם יוצר פידבק סנסורי משמעותי יותר שגורם לפתיחה לבסוף.

מזון ונוזלים מצטברים בפארינקס ובושט הקרניאלי ויוצאים בפליטות קרובות לזמן הבליעה בשני המצבים

DD נוספים:
גופים זרים, פיברוזיס שנגרמה בשל פגיעות קודמות וכן מחלת הכלבת

Question 13

אבחון cricopharyngeal achalasia

Answer 13

בדיקה מושלמת של הפארינקס לשלילת סיבות אחרות לדיספאגיה

צילומי סקר אינם דיאגנוסטיים. יש צורך בביצוע צילומים ניגודיים ועדיף בשילוב עם פלורוסקופיה

Question 14

טיפול ב- cricopharyngeal achalasia

Answer 14

Myotomy  of  the cricopharyngeus m. (surgery/ laser)
Botox injection (temporary relief & assessment)

Question 15

מחלות של הושט

Answer 15

הפרעות מכניות:

אזופאגיטיס + / - היצרות
עיכול חומר קורזיבי / capsule esophagitis (דוקסילין, קלינדמיצין) 
גרנולומה – Spirocerca lupi
נאופלזיה 
פיסטולה,דיברטיקולום
גוף זר
Hiatal hernia, intussusception  של קיבה לושט
היפוך קיבה (GDV) 
Vascular ring anomaly
מחלה מדיאסטינלית

כל ההפרעות המכניות יכולות לגרום לבסוף להיפומוטיליות והפרעה תפקודית

היפומוטיליות ומגהאזופאגוס:
מגהאזופאגוס -מולד או אידיופאתי נרכש
נוירופתיה מרכזית או פריפרית
טטנוס בוטוליזם כלבת
הרעלת ז"א
MG
הרעלת עופרת או תליום
מיופתיות-מיוזיטיס פרנאופלסטי זיהומי אימוני
דיסטרופיה ומחלות אגירה
אנדו-אדיסון קושינג היפו והיפרתירואידיזם

Question 16

אסופגיטיס כללי

Answer 16

דלקת אקוטית / כרונית של רירית הושט

עשויה לערב גם סב-מוקוזה ושרירית

Question 17

גורמים לאזופאגיטיס

Answer 17

חמרים קאוסטיים: חומרי הדברה וניקוי , תרופות : Doxycycline, Clindamycin, Ciprofloxacin, NSAIDs

דוקסילין- אסור שהתרופה הזו תיתקע בוושט, כי היא עושה פגיעה קאוסטית וכיבית בוושט, יכולה לגרום אסופגיטיס מאוד חמור. חובה לתת עם מזון

גוף זר שנתקע בוושט וגרם לכיב ודלקת באזור.

רפלוקס/הקאות חוזרות

Pill induced (חתולים)

גרנולומות או מסות המערבות את ה- LES

אם יש פגיעה כרונית וקשה בוושט- יכול להתפתח אזופגיטיס אאוזנופילי כרוני, גם לאחר שהגורם הראשוני כבר סולק. אם המצב לא משתפר למרות טיפול מתאים- צריכים לחשוב על זה.

פטרייתי - נדיר בארץ

רפלוקס - קשל ה KES וחשיפת הוושט לפפסין וחומצה

Question 18

Reflux esophagitis - גורמים

Answer 18

תהליך שיכול להיות נורמלי לגמרי בכלבים וחתולים, ולא לגרום לסימנים קליניים. באחרים- מתפתחים סימנים קליניים. לרוב מוצאים באותם כלבים איזושהי פתולוגיה שגורמת לריפלוקס.

טרנסלוקציה  של  החלק  האבדומינלי  של  הושט אל  תוך  בית :
\:החזה
מחלת דרכי נשימה עליונות / שיעול 
עליית לחץ שלילי בבית החזה
ברכיוצפליים,
פתולוגיות לארינקס ופארינקס
הרניות (hiatal, diaphragmatic) 
הקאות

\:הרפיה של ה- LES ע"י תרופות
חמרי טשטוש והרדמה
אטרופין 
אנטיהיסטמינים
נותנים בהרדמה פרמין ואמפרזול כמניעה

טרנסלוקציה תתכן גם כתוצאה מ- 
מחלה נוירומוסקולרית
נאופלסיה
Hiatal hernia
החדרת  Pharyngostomy tube  
הקאות כרוניות
מגהאזופאגוס

Question 19

אזופאגיטיס – סימנים קליניים

Answer 19

תלויים בחומרת הדלקת,
אם יש דלקת קשה, תהיה מחלה קשה, אנורקסיה, חוסר רצון לשתות- בגלל כאב,
ריור מוגבר והגדלה של בלוטות הרוק- מאוד משמעותית, יהיו גם נוקשות. מדובר על היפרפלזיה של בלוטות הרוק-סיאלואדנוזיס יש להן גירוי מתמיד לייצור של רוק בגלל פתולוגיה בחלל הפה או הוושט(בתיווך הואגוס). הטיפול הוא כמו באפילפסיה- פנוברביטל.
החיה יכולה להראות כאב רב ופליטות, לאבד משקל, דלקת ריאות שאיפתית נלווית ודימום שיגרום לאנמיה והסימנים המתאימים.

Question 20

אבחון אזופאגיטיס

Answer 20

צילום סקר
לרוב תקין, לעיתים הרחבה מוקדית /דיפוזית של הושט הקאודלית (אטימות רקמה רכה/ נוזל)

פלואורוסקופיה
רירית אירגולרית, ירידה במוטיליות והיצרות משנית, לעיתים
הדגמת רפלוקס

אנדוסקופיה (אבחון דפנטיבי)–
אריתמה, כיבים ודימום, לרוב יותר סביב LES
באזופאגיטיס קל יתכן ולא יראו לקויות וידרשו ביופסיות

Question 21

סיבוך חשוב באסופגיטיס

Answer 21

דלקת חמורה וכיבים- בהחלמה שלהם יכולה להיווצר היצרות משנית להצטלקות- זה מאוד מהיר- מספר ימים לאחר מכן.

Question 22

טיפול באזופאגיטיס

Answer 22

טיפול בגורם הראשוני
טיפול תומך
ארוחות תכופות בכמויות קטנות
מזון רך
מזול דל שומן וקל לעיכול לעידוד פינוי מהקיבה
האכלה מגבוה/צינור הזנה(במקרים קשים)

להגנה על מ’ עיכול - תרופות לנטרול או הפחתת הפרשת חומצה
מניעת רפלוקס-חיזוק LES ועידוד פינוי מהקיבה
(פרומוטילים מגיני GI ונוגדי חומצה)

אנלגזיה, אנטיביוטיקה, ברביטורטים

Question 23

Nonsystemic antacids

Answer 23

סוקרלפט (ulsanic)
מכיל אלומיניום הידרוכסיד
שמצפה את המקומות המכויבים ברירית ומגנה עליהם
כזו יכולה להפריע לספיגה של תרופות אחרות, ולכן מפרידים את המתן
ההכנות הן בדר”כ שילוב של אלומיניום הידרוכסיד ומגנזיום הידרוכסיד מגנזיום מעלה את תנועתיות המעי בו בזמן שאלומיניום מוריד תנועתיות זו ולכן הגיון נוסף לשילוב ביניהן

Question 24

Systemic antacids -H2 blockers

Answer 24

3 גירויים להפרשת חומצה בקיבה- גסטרין, היסטמין ואצטיל כולין

   H2 receptor  blockers
הרצפטור הדומיננטי להפרשת חומצה (על תאים פריאטלים)
מפחיתים ב- 70%-90% את ייצור החומצה
מורידים גם פפסין
Famotidine > Ranitidine > Cimetidine
פמוטידין – היחיד בשימוש למעשה

יש דאון רגולציה לאחר מס’ ימים של שימוש, ולכן היעילות יורדת
סימטידין משפיע על ציטוכרום ולכן על מטבוליזם של תרופות אחרות
רניטידין לא מאוד יעיל אבל משמש כפרומוטילי

Question 25

Systemic antacids - Proton pump inhibitors (PPIs)

Answer 25

Omeprazole, pentoprazole
מעכבים משאבת פרוטונים -מימו אשלגן
מונעים הפרשת חומצה ביעילות גבוהה מחוסמי H2
שימוש ממושך דורש גמילה הדרגתית (ריבאונד חומצה בגלל שאין דאון רגולציה והתאים מתרבים)
על קיבה ריקה. שלשולים והקאות נדיר.
פועל מיד אבל לוקח כמה ימים לאפקט מירבי.

Question 26

פרומוטיליים

Answer 26

מעלים כיווץ LES.
לכן ימנעו רפלוקס אבל עלולים להחמיר פליטות
מעודדים פינוי מהקיבה, חלקם מעודדים פריסטלטיקה במעי

פראמין – metoclopramide
אנטיאמטי מרכזי - פועל על הCTRZ
שם אנטגוניסט לרצפטורים D2 5HT-סרוטונרגי
פעילות כולינרגית פריפרית-על מע עיכול עליונה
חיזוק LES
הגברת פריסטלטיקה וקיצור זמני מעבר בקיבה דואודנום וג’ג’ונום. הרפיית פילורוס

שימושים: בחילות הקשורות לעירור CTRZ
במתן כימו
רפלוקס
כל ירידה בפינוי קיבה: דלקות, כיבים, גידולים, GDV,

Cisapride (Prepulsid ®) 
אגוניסט לרצפטורי 5-HT4 במעי 
מעורר התכווצות שריר חלק לכל אורך המעי 
נחשב יעיל יותר מפראמין כפרו-מוטילי
מעוררת את ריקון הקיבה מחד, ומאידך מגבירה את הלחץ של הספינקטר הגסטרואזופגיאלי

מעוררת פריסטלטיקה של הושט הקאודלי אך רק במקרה וזה מורכב גם משריר חלק כדוגמת החתול, אך לא בכלבים בהם השריר הוא משורטט לכל אורכו

**
מסיבה זו אין הגיון רב בשימוש ב- Cisapride במקרים של מגאאזופגוס בכלבים; יתרה מזאת המצב יכול להחמיר בשל העליה בלחץ הספינקטר הגסטרואזופגיאלי וחוסר אפשרות לפינוי תכולת הושט
**

שימוש:
באזופגיטיס ובבעיות מוטיליות של הקיבה והקולון
רפלוקס
אילאוס שלאחר ניתוח
עירור תנועתיות הקולון-במצבי עצירות

אריתרומיצין
אנטיביוטיקה המחקה את פעילות מוטילין במעי

בטאנכול (אורוכולין)
פאראסימפטומימטי – מחקה פעילות אצטיל כולין
פרומוטילי יעיל לכל אורך המעי
תופעות לואי של הרעלת זרחנים אורגניים 
"קו אחרון"

Question 27

מחלות חסימתיות של הושט

Answer 27

Esophageal obstruction:
Intraluminal \ Intramural \ Periesophageal

Luminal – גוף זר
בעיקר ב- thoracic inlet, בבסיס הלב וב- diaphragmatic hiatus

Mural – היצרות, מסה / גרנולומה

פריאזופאגיאלית – ממבנה מדיאסטינלי / מסה ועוד

Question 28

Esophageal stricture

Answer 28

היצרות אבנורמלית המפריעה למעבר בושט
לרוב בשל נזק לשכבת השריר, עם שגשוג פיברובלאסטי המוביל להצטלקות וטבעת היצרות פיברוטית
הדיאגנוזה מבוססת על צילומים ניגודיים ואנדוסקופיה. תיתכן הרחבת הושט קרניאלית

גורמים: אזופאגיטיס
בשל רפלוקס(הכי שכיח), נזק כימי, ג”ז, לאחר ניתוח ושט, מסות

אבחון - צילום ניגודי או אנדו לאבחון דפיניטיבי

טיפול-
הרחבה – bougienage / בלונית יעודית
בדרך כלל דרושות 2-3 הרחבות
סטרואידים סיסטמיים ומקומיים
סטנט אינטראלומינלי במקרים שבהם הרחבות כשלו
צינור קיבה לתמיכה תזונתית וטיפול באזופאגיטיס נלווה
כירורגיה כמוצא אחרון

Question 29

היצרות אקסטרא-מורלית / פריאזופאגיאלית

Answer 29

גורמים :
דלקת  / מדיאסטיניטיס
גידול מדיאסטינלי / ריאתי
קרדיומגלי משמעותי
לימפאדנופתיה
ההיצרות הנפוצה ביותר- VRAs
כאשר השכיחה ביותר היא PRAA

Question 30

PRAA

Answer 30

טבעת המורכבת מימין ע”י האאורטה, משמאל ע”י עורק הריאות, דורסלית הליגמנטום ארטריוזום וונטרלית ע”י הטרכיאה
קשת האאורטה העוברית הימנית הופכת לתפקודית בוגר, במקום הקשת השמאלית.

מזון אינו מסוגל לעבור את אזור הטבעת ומצטבר בושט הקרניאלי
אם זה נמשך הרבה מאוד זמן- הוושט פרוקסימלית לחסימה תתרחב מאוד, והמקטע הזה מאבד את המוטיליות שלו

פליטות בגמילה מהנקה ומעבר למזון מוצק
איבוד משקל ועצירת גדילה למרות תאבון תקין
דלקת ריאות שאיפתית – שיעול לח, דיספניאה, חום

אבחון -
צילומי רנטגן ניגודיים
התרחבות של אזור הושט קרניאלית לבסיס הלב וושט נורמלי קאודלית ללב

טיפול כירורגי - רסקציה של הליגמנטום ארטריוזום

פרוגנוזה-
בכ- 90% מהמקרים לאחר הניתוח מתקיימת החלמה מלאה
בהתערבות מאוחרת תתכן פגיעה במוטיליות הושט והמשך פליטות

Question 31

גופים זרים בושט

Answer 31

נפוצים- עצמות וקרסים של דיג
גורמים לפציעה של המוקוזה, כיבים ואף פרפורציה
ס”ק –
תלויים באופי הגוף הזר, היקף ומשך החסימה
דיספאגיה / פליטות, כאב בבליעה, ריור מוגבר
אנורקסיה, ירידה בחיוניות

אבחון - לרוב צילומי סקר מספיקים
גופים זרים radiolucent - צילום  ניגודי עם  בריום 
אנודוסקופיה:
הדגמת הגוף הזר והערכת הנזק למוקוזה
שימושי בהוצאת הגוף הזר

טיפול - הוצאה מיידית
באנדוסקופיה, או בדחיפתו לקיבה, או ע”י ניתוח
עדיף אנדו אלא אם כן תקוע עמוק בתוך דופן הושט או שגרם לפרפורציה

Question 32

גרנולומות בושט- Spirocerca lupi

Answer 32

קליניקה מאוד מגוונת - אנחנו מתמקדים בגרנולומות בושט.
טיפול - דורהמקטין

מחזור החיים של התולעת- יציאה בצואה של כלבים, בליעה על ידי חיפושיתOnthophagus sellatus, גדילה בתוכה, עיכול ע”י הכלב, הלרוות נודדות בקיבה, ונודדות דרך כלי הדם המזנטריאליים, מהם לאאורטה, משם מגיעות לוושט, שם בונות גרנולומות שמהוות מסה גדולה ואף חוסמת- משם יוצאות תולעים בוגרות.

מופע של אטימות רקמה רכה במדיאסטינום הקאודלי
לרוב ללא הרחבת ושט ואם ישנה – רק מועטה וקרינאלית לחסימה. הרחבה רבה יותר תחשיד במגהאזופאגוס על רקע אזופאגיטיס משני

ספונדיליטיס בתגובה לנדידת הלרוות באאורטה העוברת באזור.

פליטות משנית ללקות חוסמת בושט
רואים באנדוסקופיה מסה מאוד חלקה- גרנולומה. ,יש הרבה פעמים פטמה- משם יוצאת תולעת

Question 33

Esophageal neoplasia

Answer 33

הגידול הנפוץ בכלבים – התמרה ממאירה של   Spirocerca lupi לסרקומה (פיברוסרקומה ואוסטאוסרקומה)
SCC בחתול
תתכן ליומיומה שפירה
גידולים פרי-אזופאגיאליים – 
ק"ל, תירואיד, תימוס ובסיס הלב

סרקומות-המופע האנדוסקופי לרוב מספיק לקביעה שמדובר בגידול ממאיר. המראה של הגידול מאוד שונה- יש אזורי הסתיידות והתכייבות וזה מאוד אי-רגולרי ולא חלק

ס”ק -
מופע פרוגרסיבי - פליטות, דיספאגיה, כאב בבליעה, ריור וירידה במשקל
גרורות – אנורקסיה, לתרגיה, דיספניאה
צליעה ועיבוי גרמי של הגפיים – HO
בעיקר מטאקרפוסים ומטאטרסוסים, אך גם עצמות ארוכות, משנית לנוכחות מסה בושט
חולשה - אנמיה משנית לדימום מהגידול – מאפיין ליומיומה

אבחון - צילום ואנדוסקופיה

טיפול -
הסרה כירורגית- תחלואה רבה-מתח על אנסטומוזה ודליפה, היצרויות. רוגנוזה טובה עם ליומיומה, גרועה עם השאר בשל חזרתיות וגרורות

הסרה עם לייזר מונחה אנדוסקופ
טיפול פליאטיבי
תחלואה לא רבה והחלמה מהירה
סיכון לפרפורציה
מתאים לגידולים עם בסיס צר /גבעול

Question 34

Esophageal Diverticula

Answer 34

התרחבות דמויית פאוץ
דיברטיקולום מולד –
הפרעה בהתפתחות המאפשרת הרניאציה של המוקוזה דרך פגם בשרירית הושט

דיברטיקולום נרכש –
Pulsion – עליה בלחץ אינטאלומינלי בשל חסימה / שינויי מוטיליות גוף זר, היצרות, מגהאזופאגוס

Traction – מחלה פריאזופאגיאלית עם הדבקויות לרקמה סמוכה (ברונכי, ריאה, ק”ל) ועיוות של מבנה הושט
גוף זר שנדד / אבצס

ס"ק
כיס קטן יכול להיות ללא משמעות קלינית כיס גדול יכול לכלוא מזון  - 
אזופאגיטיס, חסימה מכנית ופגיעה במוטיליות
פליטות, כאב בבליעה
פרפורציה ודליפה  
ספסיס, דיספניאה

אבחון-
צילום ניגודי –
מבדיל בין דיברטיקולום למסה
אנדוסקופיה – 
אישור אבחנה והערכת הכיס 
 –DD 
esophageal redundency נורמלי בברכיוצפליים צעירים

טיפול-
דיברטיקולום קטן - מתן מזון רך מגבוה
דיברטיקולום גדול - diverticulectomy

Question 35

Esophageal fistula

Answer 35

חיבור בין הושט למבנה סמוך – ריאות / ברונכי
מולד – cairn terrier
נרכש – גוף זר שגרם לפרפורציה > טראומה, נאופלזיה
ס”ק – שיעול ודיספניאה, חום. יתכנו גם דיספאגיה ופליטות

אבחון –
צילום סקר יראה דפוס ריאתי אטום מקומי
אזופאגרם ידגים חיבור
אנדו פחות יעיל

טיפול כירורגי ואנטיביוטי
פרוגנוזה שמורה במקרים של אבצסציה של אונת ריאה / פיותורקס

Question 36

Hiatal hernia

Answer 36

כניסה של תכולת הבטן דרך מעבר הושט בסרעפת (esophageal hiatus

Sliding hiatal hernia –
הסגמנט הבטני של הושט וחלק מהקיבה מוסטים קרניאלית דרך ה- hiatus

Para-esophageal hiatal hernia –
הסגמנט הבטני של הושט וה- LES נותרים במיקום קבוע, אך חלק מהקיבה עובר הרניאציה למדיאסטינום, לצד הושט בבית החזה

הרניה היאטלית מולדת בברכיוצפליים

הרניה היאטלית נרכשת
טראומה המעלה לחץ בטני ונזק לעצבוב הסרעפת
מחלת נשימה עליונה המביאה לעליית לחץ שלילי

ס”ק משניים לאזופאגיטיס משני / דלקת ריאות שאיפתית
אבחון: עשוי להיות מאתגר בשל מופע לא קבוע
צילום סקר / פלואורוסקופיה

אנדוסקופיה:
ההפרדה בין ה- LES לבין ה- diaphragmatic impression גדול מ- 2 ס”מ
קריסת LES עם הנשימה

טיפול:
רפואי באזופאגיטיס משני
טיפול במחלת רקע נשימתית – תיקון סינדרום ברכיוצפלי או בעיות נשימה עליונות אחרות
טיפול כירורגי כשטיפול רפואי נכשל – קיבוע הקיבה

Question 37

Megaesophagus (ME)

Answer 37

הרחבה כללית של הושט עם איבוד מוטיליות, הצטברות נוזלים ומעכל
הגורם הנפוץ ביותר לפליטות בכלבים
הצורה הנרכשת נפוצה יותר מהמולדת
מחלה אידיופטית היא הנפוצה ביותר

אנדוסקופיה היא לא כלי שמאבחנים בעזרתו. האבחנה היא בצילום

Congenital megaesophagus

Question 38

Megaesophagus (ME)

Answer 38

הרחבה כללית של הושט עם איבוד מוטיליות, הצטברות נוזלים ומעכל
הגורם הנפוץ ביותר לפליטות בכלבים
הצורה הנרכשת נפוצה יותר מהמולדת
מחלה אידיופטית היא הנפוצה ביותר

אנדוסקופיה היא לא כלי שמאבחנים בעזרתו. האבחנה היא בצילום

Congenital megaesophagus
הגורים מתחילים לפלוט די מוקדם, עם הגמילה מהנקה
רואים פליטות, גדילה מואטת מצב גופני ירוד וסימני דלקת ריאות שאיפתית

הם יכולים להשתפר, בעזרת טיפול תומך וזה יכול לעבור לאחר שנה-שנתיים, הוושט יכולה להתכווץ ולהתחיל לעבוד, בשונה מהצורות הנרכשות האידיופטיות!!!

בעיכוב התפתחות המערכת הנוירומוסקולרית של הושט / פגם בעצבוב הואגאלי ה affarent
אחת ההשערות שמדובר בבעיה ב- afferent limb של קשת הרפלקס או במרכז ההקאה שבמוח

Acquired megaesophagus
בראש ובראשונה- אידיופטי
יכולות להיות בעיות עצביות- מרכזיות, היכן שהגרעין של הואגוס בגזע המוח, או במסלול שלו, יש דלקות, גידולים, אירועים וסקולריים. הדבר הנפוץ ביותר כנראה- נוירופתיות ניווניות בכלבים מבוגרים גדולים

הפרעות בצומת עצב שריר. מיאסטניה מודגשת- ה-DD השני הכי נפוץ- רבע מהמקרים של הצורה הנרכשת, שנית לאדיופטי כאמור. אפשר לטפל במחלה הזאת.
תימומה- גידול בתימוס שיודע להשרות MG.

מיופתיות- יכולות לגרום למגה-אסופגוס, יש צורה אוטו-אימונית.
אדיסון ומחלות תירואיד
חסימה ממושכת

ס"ק
פליטות
תת תזונה, דלקת ריאות שאיפתית
סימנים של מחלת רקע
הליכה נוקשה וכאבי שרירים בפולימיוזיטיס
חולשה כללית במחלה נוירומוסקולרית
הקאות ושלשולים באדיסון / הרעלת ז"א

אבחון
צילום סקר לרוב אבחוני
צילומים ניגודיים משולבים עם פלורוסקופיה נדרשים לעיתים לצורך אבחון סופי של דיספונקציה של הושט ולשם הערכת וLESהתנועתיות של הושט

בדיקות דם ושתן כדי לשלול גורמים שונים- כמו מחלות שריר, אדיסון וכו’.
בודקים גם נוגדנים ל- Ach כמובן- MG
אנדוסקופיה לא אבחונית

טיפול
טיפול במחלת רקע אם זוהתה
טיפול תומך וסימפטומטי:
פרוקינטיים לא יעילים ועלולים להחמיר ס”ק בשל סגירת ה- LES

הזנה מגבוה Bailey chair
צינור קיבה -  בתת תזונה ובדלקות ריאה 
טיפול בדלקת ריאות
פרוגנוזה 
טובה יותר במחלות רקע