Λοιμώδη νοσήματα Flashcards
SOFA score
PaO2: <400 (1) <300 (2) <220 (3) <100 (4)
SaO2: 221-301 (1) 142-220 (2) 67-141 (3) <67 (4)
Αιμοπετάλια: <150 x 10^3 (1) <100 (2) <50 (3) <20 (4)
Χολερυθρίνη: 1,2 - 1,9 (1) 2,0 - 5,9 (2) 6,0 - 11,9 (3) >12,0 (4)
Υπόταση: ΜΑΠ <70 (1) dopamine <=5 or doputamine (2) dopamine >5 or norepinephrine <0.1 (3) dopamine >15 or norepinephrine >0.1
GCS: 13-14 (1) 10-12 (2) 6-9 (3) <6 (4)
Kρεατινίνη: 1,2-1,9 (1) 2,0 - 3,4 (2) 3,5 - 4,9 or <500 ml/day (3) >5,0 or <200 ml/day
2 οr more, αντικατοπτρίζει θνητότητα 10% και πάνω (!)
SIRS criteria
2 or more: Θερμοκρασία: >38C or <36C Σφύξεις: >90/ min Αναπνοές: >20/min or PCO2 <32 mmHg Λευκά: >12.000 or <4.000 or >10% ραβδοπύρηνα
QuickSOFA
Διαταραχές επιπέδου συνείδησης
Αναπνευστική συχνότητα >= 22/min
Συστολική ΑΠ <= 100 mmHg
Σηπτικό shock (oρισμός)
Χορήγησης αγγειοσυσπαστικών για διατήρηση ΜΑΠ >=65 mmHg
Αύξηση γαλακτικών αίματος >= 22 mmol/l / 18 mg/dl
Μικροβιακοί παράγοντες
Κυριότερα gram (-) βακτήρια, ακολουθούν gram (+) κόκκοι.
13% εντεροβακτηριακά παθογόνα πχ. e.coli
8% klebsiella pneumoniae
8% pseudomonos aeruginosa
6% acinetobacter
5% candida albicaans
συχνότερο gram (+): s. aureus
36% αναπνευστικό, 20% πρωτοπαθής βακτηριαιμία, 20% ενδοκοιλιακές λοιμώξεις, 13% ανώτερο ουροποιητικό, 7% δέρμα και μαλακά μόρια
Προδιαθεσικοί παράγοντες σηπτικού συνδρόμου
Ανοσοκαταστολή ΣΔ Αλκοολισμός Προχωρημένη ηλικία Αυξημένη ανθεκτικότητα μικροοργανισμών Υποθρεψία
Παθοφυσιολογία σηπτικού συνδρόμου (6)
- LPS ενδοτοξίνη gram (-) ή πεπτιδογλυκάνες και λιποτειχοϊκά gram (+) δρουν ως ισχυρά μόρια σηματοδότησης
- ΤΝFa επάγει κυτταροκίνες, μόρια προσκόλλησης, μεταβολισμό αραχιδονικού οξέος
- Προσταγλανδίνες και θρομβοξάνες: αγγειοδιαστολή και αγγειοσύσπαση, συνάθροιση αιμοπεταλίων ΕΝΏ PAF διεγείρει ουδετερόφιλα και ενεργοποιεί αιμοπετάλια, λευκοτριένια προκαλούν ισχαιμία και καταπληξία
- ΙL-6 προάγει ενδοαγγειακή πήξη από ενδογενή και εξωγενή οδό, με συσσώρευση ινικής και μείωση ινωδόλυσης λόγω αύξησης PAF-1
- Eνεργοποίηση C (πχ. C5a) προκαλεί ρίζες Ο2, υπόταση, αγγειοσύσπαση πνευμονικής κυκλοφορίας, ουδετεροπενία και τριχοειδική διαφυγή λόγω ενδοθηλιακής βλάβης
- Ενεργοποίηση και διάχυτη ενδοαγγειακή βλάβη συνεπάγεται εξάγγειωση υγρού και μικροθρομβώσεις άρα ιστική υποξία και υπόταση
Κλινική εικόνα σηπτικού συνδρόμου
- Πυρετός (13% υποθερμία, 5% φ.τ)
- Ρίγος
- Ταχύπνοια (με συνοδό αναπνευστική αλκάλωση)
- Ταχυκαρδία
- Διαταραχές διανοητικής κατάστασης
- Δερματικές αλλοιώσεις (πχ. ισχαιμική νέκρωση περιφερικών ιστών, γαγγραινώδες έκθυμα p.aeruginosa, πετέχειες και πορφύρα μηνιγγιτιδόκοκκου, κυτταρίτιδα, διάχυτο ερύθημα ερυθρογόνων τοξινών)
3 και 5 συνήθως εμφανίζονται πριν τον πυρετό.
Εκδηλώσεις και ευρήματα από συστήματα (αναπνευστικό, καρδιαγγειακό, νεφροί, ΚΝΣ, αίμα)
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΈΣ:
αρχικά εκδηλώνεται ταχύπνοια και αναπνευστική αλκάλωση
PCO2 σταδιακά αυξάνεται και PO2 μειώνεται λόγω ARDS από τριχοειδική διαφυγή (30-50%)
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΈΣ:
αρχική φάση αγγειοδιαστολής, απώλεια ενδοαγγειακού όγκου και αντιρρόπηση με αύξηση καρδιακής παροχής (ΜΑΠ διατηρείται, (+) σε υγρά)
ακολουθεί περαιτέρω αγγειοδιαστολή και μείωση κλάσματος εξώθησης αλλά διατήρηση καρδιακής παροχής μέσω κοιλιακής διάτασης (ΜΑΠ ελαττώνεται, (+) σε υγρά εν μέρει)
αγγειοσύσπαση μέσω α-αδρενεργικών, καρδιακή παροχή και καρδιακός δείκτης ελαττώνονται
ΝΕΦΡΙΚΈΣ:
ολιγουρία και προνεφρική ΟΝΑ, μπορεί να οδηγήσει σε οξεία σωληναριακή ή άμφω- φλοιική νέκρωση
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΈΣ:
σύγχυση, αμβλύνοια, λήθαργος έως κώμα (εξ αιτίας ισχαιμίας και ενδορφίνων)
ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΈΣ:
λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση και στροφή προς τα αριστερά (most commonly)
10-30% θρομβοπενία, αν <50.000 πιθανή ΔΕΠ
ΔΕΠ: (+) παράταση PT, APTT, ελάττωση ινωδογόνου και αύξηση προιόντων διάσπασης του, d-dimers, σχιστοκύτταρα
Οξεοβασική: αρχικά αναπνευστική αλκάλωση με ph >7.40 που εξελίσσεται σε γαλακτική οξέωση με αυξημένο ΧΑ που επιδεινώνεται από αναπνευστική οξέωση λόγω της ανεπάρκειας που στην αρχή απαντά σε O2, και αργότερα όχι (σημείο shunt, ARDS)
Στόχοι υποστηρικτικής θεραπείας
- ΚΦΠ 8-12 cm H2O
- Συστολική ΑΠ >90, ΜΑΠ >65
- Διούρηση >0.5 ml/kg/h
- SpO2 >92%
- Sp02 φλεβικού αίματος ΑΚΦ >70%
Αλγόριθμος αξιολόγησης και αντιμετώπισης σηπτικού ασθενή
- Καθορισμός σταδίου σήψης ΚΑΙ διάγνωση υποκείμενης λοίμωξης: ιστορικό, κλινική εξέταση, αιματολογικές εξετάσεις (γενική αίματος, ουρία, κρεατινίνη, προκαλσιτονίνη, αέρια αίματος, έλεγχος πήξεως), απεικονιστικές εξετάσεις (α/α θώρακος, ΥΠΧ νεφρών, χοληφόρων, CT θώρακος και κοιλίας αν απαραίτητο)
- Επί σοβαρής σήψης / σηπτικής καταπληξίας:
Αναζωογόνηση (κεντρική γραμμή, υγρά, Ο2, ηλεκτρολύτες), άμεση έναρξη αντιβιοτικών μετά από λήψη καλλιεργειών, επί καταπληξίας ινότροπα και αγγειοσυσπαστικά
Εμπειρικά σχήματα για αντιμετώπιση σηπτικού συνδρόμου εκτός ΜΕΘ
- Σοβαρή σήψη
Κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς +/- μετρονιδαζόλη
Σιπροφλοξασίνη +/- μετρονιδαζόλη
Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη - Σηπτική καταπληξία
Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη +/- γλυκοπεπτίδιο OR λινεζολίδη OR νταπτομυκίνη
Καρβαπενέμη +/- γλυκοπεπτίδιο OR λινεζολίδη OR νταπτομυκίνη
Kριτήρια Πυρετού Αγνώστου Αιτιολογίας
- Διάρκεια 3 εβδομάδων
- Σταθερός και καθημερινός πυρετός σε διαφορετικές μετρήσεις
- Αιτία παραμένει άγνωστη μετά από πλήρη κλινικό και ικανοποιητικό εργαστηριακό έλεγχο
Αίτια Πυρετού Αγνώστου Αιτιολογίας
-Λοιμώξεις (30-40%): φυματίωση (!), βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, βρουκέλωση, πυώδεις συλλογές χοληφόρων, ήπατος, νεφρών, ενδοπεριτοναϊκά αποστήματα, σηπτική θρόμβωση φλεβών της πυέλου
-Νεοπλάσματα (20-30%): λεμφώματα, λευχαιμίες (!), Ca νεφρού, Ca πεπτικού, μεταστατικό Ca ωοθηκών
-Κολλαγονώσεις (15%): ΣΕΛ, ΡΑ, αγγειίτιδα, μικτό νόσημα
-Διάφορα (10-15%): σαρκοείδωση, πνευμονική εμβολή, ενδομητρίωση, λιποδυστροφία, νόσος crohn, κίρρωση ήπατος, μύξωμα L κόλπου, μεσογειακός πυρετός
ΚΑΙ 10% παραμένει αδιάγνωστο!
Διάγνωση ΠΑΑ
- Επιβεβαίωση πυρετού
- Κλινική εξέταση και βασικές παρακλινικές εξετάσεις
- Διακοπή λήψης φαρμάκων (αν δυνατό)
- Mantoux
(1-4 εντός 2-3 ημερών εξωνοσοκομειακά) - Eισαγωγή στο νοσοκομείο
- Καλλιέργειες ούρων, πτυέλων, 5-6 δείγματα αίματος στη φάση ανόδου του πυρετού
- Βιοχημικός έλεγχος, ορολογικές και ανοσολογικές αντιδράσεις
- Πλήρης ακτινολογικός και ισοτοπικός έλεγχος
- Ενδοσκοπικός έλεγχος πεπτικού
- Βιοψίες με ένδειξη ή τυφλές δέρματος-μυός, ήπατος
