ילדים חלק ב'

Question 1

מה הסיבות ללימפאדניטיס ואיך אפשר להבדיל בניהן?

Answer 1

קשריות ריאטיביות, זיהום או ממאירות.

מבחינת הקשרית עצמה:

ריאקטיבי - קשרית קטנה, רכה, עגולה, ניידת ורגישה.

זיהומי - מבודדת, א-סימטרית, רגישה, חמה ואדומה.

ממאירה - גדולה, קשה, לא ניידת, לא אדומה ולא חמה.

Question 2

מה יתאים ללימפאדניטיס אקוטי?

Answer 2

זיהום קלאסי בסטרפ, סטאפ או וירוסים. אם זה דו צדדי זה יותר מתאים לזיהום ויראלי ואם זה חד צדדי זה יותר מתאים לזיהום חיידקי.

גם CMV וEBV (יכולים להיות גם כרוני וגם אקוטי)

Question 3

מה יתאים ללימפאדניטיס כרוני?

Answer 3

• Cat Scratch
• מיקרובקטריה לא שחפתית
• חזרת
• ממאירות
• CMV וEBV (יכולים להיות גם כרוני וגם אקוטי)

Question 4

איך סימפטומים יחשידו לאיזו אבחנה בלימפאדניטיס?

Answer 4

1. זיהומי/ריאקטיבי - כאבי גרון, דלקות שיניים, דלקות נשימתיות .
2. ממאירות - חולשה, הזעות לילה, אובדן במשקל.
3. JIA/לופוס - ארטריטיס.
4. קוואסקי - ממצאים בפה, בעיניים, בעור, בכפיים.

Question 5

בבדיקה הפיזיקלית בילד עם לימפאדניטיס - על מה ירמזו הממצאים הבאים?

הפטוספלנומגלי, קונג’קטיביס, נגעים בפה, פרינגיטיס, נגע מקומי בעור, פריחה מפושטת.

Answer 5

• הפטוספלנומגלי - EBV וCMV
• קונג’קטיביס - אדנווירוס, קוואסקי, חצבת או Cat Scratch.
• נגעים בפה - קוואסקי, אנטרווירוס והרפס.
• פרינגיטיס - מכוון בעיקר לGAS.
• נגע מקומי בעור - מכוון לסטאפ או Cat Scratch
• פריחה מפושטת - וירוסים מערבי פריחה או קוואסקי.

Question 6

מה הטיפול בלימפאדניטיס?

Answer 6

טיפול אמפירי - פניצילין או צפלוספורין דור 1 (לכיסוי סטרפ וסטאפ).

Cat Scratch - מקרוליד.

Question 7

מה ההבדל בין שלשול אוסמוטי לסקרטורי? איך נבדיל בניהם?

Answer 7

שלשול אוסמוטי - מעיד על היעדר ספיגה או בעיה בחדירות דופן המעי.

סקרטורי - נובע מזיהומים (טוקסינים)

אפשר לבדוק Osmotic Gap - אם מעל 50, השלשול אוסמוטי, אם מתחת ל50, השלשול סקרטורי.

בפועל - נפסיק מתן מזון ונראה אם השלשול נפסק. אם נפסק - אוסמוטי.

Question 8

מה חשוב לשאול בילד המשלשל?

Answer 8

• כמה זמן נמשך השלשול (פחות משבועיים - אקוטי)
• האם יש בצורה דם או ריר? (מכוון לזיהום חיידקי)
• האם יש חום או סימנים סיסטמים? (מכוון לזיהום, פרכוסים מאפיין שיגלה).
• האם היה שימוש באנטיביוטיקה? (קלוסטרידיום!)
• האם מוחמר לאחר אכילה?
• האם אכל משהו חריג? שינוי תזונתי?
• האם הייתה עצירות לפני?

Question 9

מה הטיפול בשלשול?

Answer 9

זיהום לרוב חולף לבד, גם חיידקי. במצבי קיצון (שוק) אפשר לתת צפטריאקסון.

Question 10

מה ההגדרה לFTT?

Answer 10

מתחת לאחוזון 3 במשקל או ירידה של שתי עקומות גדילה מעל חודש.

Question 11

מה נפגע ראשון בFTT?

Answer 11

משקל, אח”כ גובה, אח”כ היקף ראש.

Question 12

מה יכווין אותנו לTORCH בילד עם FTT?

Answer 12

• היקף ראש קטן
• סימנים עיניים
• הפטוספלנומגלי

Question 13

אילו בדיקות נעשה בילד עם FTT?

Answer 13

נבדוק הכל! נזכור לפי “זקן שכבד” - כדי שהור יהיה זקן שכבד לבדוק, אנחנו חייבים לבדוק הכל

1. ספירה וביוכימיה - איתור זיהומים

2.המטיניקה = בדיקת מאגרי ברזל לאיתור אנשמיה שתוביל לבעיות ספיגה

3. כולסטרול - לאיתור הפרעה בספיגת שומנים
4. תבחין זיעה - לאיתור CF
5. שתן ותרבית - לאיתו זיהומים או בעיה כלייתית
6. נוגדנים - IgA + Anti TTG לאיתור צליאק.
7. קולונוסקופיה - IBD.

Question 14

מה הטיפול בFTT?

Answer 14

הטיפול בהתאם לגורם. מתן קלורי בהתאם למשקל הרצוי (פי 1.5-2 מהכמות הרגילה)

Question 15

מה ההגדרה לדלקות ריאה חוזרות?

Answer 15

לפחות 2 דלקות ריאה בשנה או 3 במהלך החיים.

Question 16

מה השאלה הראשונה שנשאל בדלקות ריאה חוזרות?

Answer 16

האם המיקום של הדלקות קבוע או משתנה.

Question 17

מה הDD לדלקות ריאו חוזרות במקום קבוע?

Answer 17

נזכור בעזרת: “באגפם” באגף שלהם, קבוע
1. גוף זר

2. פנאומוניה לא מטופלת כראוי
3. מומים מולדים
4. ברונכיאקטזיות ממחלות קודמות
5. אסתמה לא מטופלת

Question 18

מה הDD לדלקות ריאה חוזרות במקום משתנה?

Answer 18

1. מחלות מולדות - CF, PCD
2. מחלות חסר חיסוני
3. GERD
4. פיסטולה
5. FD (Riley-Day)

Question 19

איך נאבחן את המצבים הבאים:

גוף זר

מומים מולדים

אסטמה

CF

PCD

חסר חיסוני

Answer 19

גוף זר - ברונכוסקופיה

מומים מולדים - CT עם חומר ניגוד

אסטמה - מבחני תגר ותגובה למרחיבי סימפונות

CF - תבחין זיעה או גנטיקה

PCD - בחינת סיליה במיקרוסקופ אלקטרונים

חסר חיסוני - בדיקות סרולוגיה ותגובה לחיסונים.

Question 20

מה הפתוגנים השכיחים בפנאומוניה ביילודים?

Answer 20

GBS, ליסטריה, E.coli (תעלת לידה)

Question 21

מה הפתוגנים השכיחים בפנאומוניה מגיל חודש עד 5 שנים?

Answer 21

חיידקים: סטרפ והמופילוס אינפולאנזה

וירוסים: RSV, אינפלואנזה ופארא-אינפלואנזה.

Question 22

מה הפתוגנים השכיחים בפנאומוניה מגיל 5?

Answer 22

חיידקים:

טיפי - סטרפ

א-טיפי - מיקופלזמה וקלמידיה

וירוסים: אינפלואנזה, פארא-אינפלואנזה.

Question 23

פנאומוניה - חיידקי טיפי:

אנמנזה

האזנה

צילום חזה

מעבדה

Answer 23

אנמנזה - חום גבוה, צמרמורות, שיעול, דיספנאה, טכיפניאה, גניחות, ספלינטינג

האזנה - ירידה בכניסת אוויר, נשימה ברונכיאלית, פרמיטוס מוגבר, עמימות בניקוש.

צילום חזה - תסנין לוברי או עגול

מעבדה - WBC גבוה (בעיקר נויטרופילים), CRP מוגבר.

Question 24

פנאומוניה - וראלי:

אנמנזה

האזנה

צילום חזה

מעבדה

Answer 24

אנמנזה - אין חום, שיעול, צפצופים, גודש בריריות

כאבי שרירים, חולשה.

האזנה - קולות מפושטים בעיקר קרפיטציות.

צילום חזה - ציור ריאתי מוגבר, מפושט.

מעבדה - WBC תקין או מעט מוגבר (בעיקר לימפוציטים).

Question 25

פנאומוניה - א-טיפי:

אנמנזה

האזנה

צילום חזה

מעבדה

Answer 25

אנמנזה - ללא חום, שיעול, טכיפניאה, כאבי ראש, חולשה, צרידות, כאב גרון.

האזנה - קולות מפושטים, בעיקר קרפיטציות.

צילום חזה - תסנין מפושט אינטרסטיציאלי.

מעבדה - לרוב אין לויקוציטוזיס.

Question 26

מה הטיפול בפנאומוניה?

Answer 26

ביילודים - אמפי+גנטה.

בויראלי - לא מטפלים

בחיידקי טיפי - אמוקסיצילין או צפטריאקסון כקו שני (בסטרפ עמיד ניתן ונקומיצין)

בחיידקי א-טיפי - מקרולידים.

Question 27

מנינגיטיס - פתוגנים שכיחים:

Answer 27

ביילודים - תעלת לידה:

חיידקים - E.coli, ליסטריה, GBS.

וירוסים - הרפס ואנטרווירוס.

מעל גיל חודש:

סטרפטוקוק, מנינגווק, המופילוס אינפלואנזה B (ללא מחוסנים).

Question 28

בחשד למנינגיטיס - מה הדגשים לבדיקה גופנית?

Answer 28

1. רמת הכרה
2. מרפס/קשיון עורף
3. סימנים מנינגיאלים - קרנינג וברוז’נסקי
4. פטכיות (מנינגוקוקסמיה)

Question 29

איך מאבחנים מנינגיטיס?

Answer 29

ניקור מותני - צביעת גראם, גלוקוז, חלבון, ספירת תאים, דיפרנציאל ותרבית (“תצג חסד” כי אנחנו רוצים שהתשובות יציגו לנו חסד)

בחיידקי:

WBC גבוה (בעיקר נויטרופילים PMN)

חלבון גבוה

גלוקוז נמוך (פחות מ-50% ביחס לדם)

בויראלי:

WBC גבוה (בעיקר לימפוציטים)

חלבון תקין או מעט מוגבר

גלוקוז תקין

Question 30

מה הקונטרה אינדיקציות לניקור מותני?

Answer 30

• ICP מוגבר שבא לידי ביטוי בירידה בהכרה וטריאדת קושינג
• אי יציבות המודינאמית
• פצעים באזור הדקירה
• הפרעות קרישה

Question 31

מהי טריאדת קושינג?

Answer 31

ברדיקרדיה

לחץ דם גבוה

היפוונטילציה

Question 32

מה הטיפול למנינגיטיס?

Answer 32

ביילודים:

אמפי+צפוטקסים, אם יש חשד להרפס נוסיף אציקלוויר.

מגיל חודש:

צפטריאקסון + ונקומיצין.

(עד גיל 3 חודשים גם אמפי בגלל שעדיין יש מחוללי תעלה)

Question 33

מה שלבי העבודה באנמיה?

Answer 33

1. נבדוק את כל השורות:

פאנציטופניה - חשד לממאירות

תרומבוציטופניה - חשד לDIC, TTP, HUS, מיקרואנגיופתיות.

תרומבוציטוזיס - חשד לחסר ברזל או זיהום.

לויקוציטוזיס - חשד לזיהום או ממאירות.

2. נבדוק MCV (מאקרוציטית, נורמוציטית, מיקרוציטית)
3. משטח דם

Question 34

באיזו אנמיה נחשוד בחלוקה ע”פ MCV?

Answer 34

אנמיה מיקרוציטית:

1. חסר ברזל
2. תלסמיות
3. אנמיה של מחלה כרונית
4. אנמיה סידרובלאסטית

אנמיה מאקרוציטית:

1. אנמיה מגלובלסטית (חוסר בB12 או חומצה פולית)
2. אנמיה חרמשית
3. אנמיות המוליטיות אוטואימוניות (Coombs)
4. פנקוני

אנמיה נורמוציטית:

נבדוק רטיקולוציטים:

• אם מעל 3% - נבדוק מדדי המוליזה (LDH ובילירובין גבוהים, הפטוגלובין נמוך). אם אין המוליזה נחשוד בדימום.
• אם מתחת 3% - נחשוד בזינום, תרופות, הרעלת עופרת, חסר ברזל בתחילתו או מחלת כליות.

Question 35

מה האנמיות השכיחות לפי גילאים?

Answer 35

חודש וחצי עד שלושה חודשים - אנמיה פיזיולוגית

חצי שנה עד שנה וחצי - חסר ברזל (מתחת לחצי שנה, חסר ברזל לא רלוונטי!)

Question 36

מה הסיבות לצפצופים אצל ילד?

Answer 36

אקוטי:

• אסתמה
• ויראלי (ברונכיוליטיס בעיקר RSV)
• חיידקי (בעיקר מיקופלזמה)
• גוף זר

כרוני:

• אסתה
• טרכאומליצה
• Vascular ring
• GERD
• CF
• בעיות אנטומיות מולדות

Question 37

מה הדגשים לאנמנזה בילד מצפצף?

Answer 37

1. מתי הצפצוף קורה?

אסתמה - אחרי פעילות גופנית, שינויים בעונות השנה.

GERD/גוף זר - אחרי אוכל או הקאות.

2. האם יש היסטוריה משפחתית של אסתמה/אלרגיות/אטופיק דרמטיטיס/שימוש בונטולין?
3. האם יש חום?
4. מה סוג השיעול?

רטוב מכוון לזיהומי ויבש מכוון למבני.

Question 38

ילד מצפצף - דגשים בבדיקה גופנית:

Answer 38

1. איפה הצפצוף: אם הצפצוף ממוקד נחשוד בגוף זר או בעיה מבנית מולדת, אם הצפצוף מפושט נחשוד באסטמה או זיהומי.

(סטרידור - יחשיד להיצרות מבנית)

2. האם יש Clubbing? מחשיד להיפוקסיה (נשימתית, לבבית או כבדית).
3. האם יש כיחלון? (בעיה לבבית)

Question 39

צפצופים וFTT - במה נחשוד?

Answer 39

Cystic Fibrosis

Question 40

מה הטיפול בילד המצפצף?

Answer 40

אם הסטורציה נמוכה - חמצן.

אטסמה - טיפול עם מרחיבי סימפונות וסטירואידים בהתקף חריף.

סטרידור - סטרואידים.

ברונכיאוליטיס - חמצן, נוזלים וטיפול תומך.

Question 41

מה נראה בצילום חזה של חולה אסטמה?

Answer 41

היפראינפלציה (מעל 7 צלעות קדמיות או 10 אחוריות) והשטחת סרעפות

Question 42

ילד צולע מגיע עם חום, במה נחשוד?

Answer 42

אוסטאומיאליטיס או Septic Arthritis.

Question 43

מה החשד לפי כל אחד ממאפייני הכאב הבאים של הילד הצולע:

כאב קבוע

כאב התקפי

כאב מעיר משינה

מחמיר בפעילות

מוקל בפעילות

נוקשות בוקר

Answer 43

כאב קבוע - שבר, אוסטאומיאליטיס, Septic Arthritis.

כאב התקפי - JIA, Transit synovitis.

כאב מעיר משינה - ממאיר

מחמיר בפעילות - שבר

מוקל בפעילות - ראומטי

נוקשות בוקר - ראומטי

Question 44

ילד צולע עם מפרק אחד מעורב, במה נחשוד?

Answer 44

Transit Synovitis

Septic Arthritis

Question 45

ילד צולע עם כמה מפרקים מעורבים, במה נחשוד?

Answer 45

Reactive Arthritis

HSP

JIA

קרוהן

Question 46

ילד צולע, לא מצליח לדרוך על הרגל - במה נחשוד?

Answer 46

אוסטאומיאליטיס או Septic Arthritis

Question 47

ילד צולע מגיע למיון, אילו בדיקות נעשה?

Answer 47

1. רנטגן (באבחנה של טראומה או אוסטאומיאליטיס)
2. US - לזהות נוזל במפרק
3. מעבדה - CBC, CRP, ESR, תרבית דם, ANA בחשד לJIA.
4. ניקור המפרק ואנזליזת הנוזל הסינוביאלי (בחשד לSeptic Arthritis).
5. MRI או מיפו עצמות (אוסטאומיאליטיס)

Question 48

מה נמצא בנוזל שנוקר ממפרק עם Septic Arthritis?

Answer 48

נוזל עכור, ריבוי תאים לבנים (בעיקר נויטרופילים PMN), גלוקוז נמוך.

Question 49

מה הקריטריונים לאבחון Septic Arthritis?

Answer 49

1. חום מעל 38.5
2. ESR גבוה (מעל 40)
3. לויקוציטוזיס (מעל 12,000)
4. חוסר יכולת לדרוך על הרגל
5. CRP מעל 20

Question 50

מה הפתוגנים השכיחים בSeptic Arthritis?

Answer 50

ביילודים - סטאפ + תעלת לידה (E.coli, ליסטריה, GBS)

ילדים גדולים - סטאפ, סטרפטוקוק, קינגלה, המופילוס אינפלואנזה וניסריה.

Question 51

מה הטיפול בSeptic Arthritis?

Answer 51

יילודים - Oxacillin + גנטה / צפוטקסים למשך 4 שבועות.

ילדים גדולים - Oxacillin או צפלוספורין דור שני, למשך 4 שבועות.

Question 52

מה הפתוגן הכי שכיח בOsteomyelitis ואיך מטפלים?

Answer 52

הפתוגן הכי שכיח הוא סטאפ.

יילודים - Oxacillin + גנטה / צפוטקסים למשך 6 שבועות.

ילדים גדולים - Oxacillin או צפלוספורין דור שני, למשך 6 שבועות.

Question 53

איך נאבחן Transient Synovitis?

Answer 53

לרוב בירך.

אבחרנה שבשלילה (שוללים אוסטאומיאליטיס וSA), ללא חום.

Question 54

מה הפתוגנים השכיחים בUTI?

Answer 54

חיידקים:

גראם שליליים - אי קולי, קלבסיאלה, פרוטאוס, פסאודומונס

גראם חיוביים - אנטרוקוק, סטאפ ספרופיטיקוס במתבגרות פעילות מינית

וירוסים: אדנווירוס.

Question 55

כמה חיידקים אנחנו צריכים שיצמחו בתרבית כדי שנגיד שיש UTI?

Answer 55

תלוי באופן לקיחת השתן לתרבית: Mid-Stream מעל 100,000, קטטר מעל 50,000, SPA מעל 1,000.

אם צומחים שני פתוגנים נחשוד בקונטמינציה.

Question 56

איך נאבחן UTI?

Answer 56

קליניקה + בדיקת שתן. הקליניקה יכולה להיות מאוד מבלבלת בילדים צעירים לכן בכל מקרה של חום ניקח גם בדיקת שתן: סטיק ותרבית.

בסטיק - נראה לויקוציטים וניטריטים.

בתרבית - חיידקים (זו אבחנה ודאית)

Question 57

איך נבדיל בין ציסטיטיס לפיילונפריטיס?

Answer 57

בילדים אם יש חום - פיילונפריטיס.

Question 58

מה הטיפול בUTI?

Answer 58

צפורוקסים או אוגמנטין.

בנוסף, יש לעשות US כליות וכיס שתן מתחת לגיל שנתיים.

Question 59

חום בילוד - עד גיל 28 יום.

פתוגנים שכיחים

מה נעשה?

טיפול

Answer 59

פתוגנים שכיחים - תעלת הלידה: חיידקים - GBS, E. Coli, ליסטריה

וירוסים - הרפס, אנטרווירוס.

מה נעשה?

תמיד נעשה עיבוד מלא: דם לספירה, ביוכימיה ותרבית, שתן מקטטר לכללית ותרבית, וניקור מותני לספירה, תרבית ומשטח.

טיפול:

נטפל אמפירית: אמפיצילין (מכסה GBS וליסטריה) + גנטמיצין (מכסה E. Coli), ואם יש עדות למנינגיטיס אמפיצילין + צפוטקסים (צפלוספורין דור 3 שחודר BBB, אך לא צפטריאקסון מכיוון שהוא יכול לגרום ל-Sludge של המרה).

אם יש הרפס נטפל באציקלוויר.

Question 60

חום בילוד - חודש עד 3 חודשים.

פתוגנים שכיחים

מה נעשה?

טיפול

Answer 60

פתוגנים שכיחים:

אלו של התקופה הנאונטלית + סטרפ והמופילוס אינפלואנזה.

מה נעשה?

נעבור לפני הקריטריונים של רוצ’סטר:

1. נראה טוב
2. היה בריא עד כה
3. ללא עדות לזיהום פוקלי
4. ספירה לבנה של 5000-15000 וband cells מתחת ל1500.

אם הוא כל זה - הסיכוי שלו לSBI נמוך ונעשה עיבוד חלקי (ללא LP). אם באחד מהקריטריונים יש חריגה - נעשה LP.

טיפול:

אמפי + גנטה, או אמפי + צפטריאקסון בהתאם לחשד.

בכל מקרה אם החלטנו לטפל אמפירית חשוב לעשות לפני ניקור מותני.

Question 61

חום בילוד - 3 חודשים עד 3 שנים.

מה נעשה?

Answer 61

במצב של חום ממקור לא ידוע נתחשב בעיקר בשני מדדים: האם הילד מחוסן, והאם החום מעל 39 מעלות. אם הילד מחוסן והחום מתחת ל-39 מעלות אפשר לעקוב מרפאתית ולחכות עם טיפול אנטיביוטי. אם הוא מחוסן אך החום מעל 39 מעלות, נעשה בירור ונטפל בהתאם לתוצאות, אפשר להתחיל אנטיביוטיקה אמפירית אם הספירה הלבנה גבוהה. אם הילד נראה רע, או לא מחוסן, נעשה בירור מקיף, נאשפז, ונטפל אמפירית בצפטריאקסון.