Week 3

Question 1

Belangrijke onderdelen bij de anamnese van een infectieziekte

Answer 1

De klachten koorts, zwelling, pijn, roodheid en functieverlies
De immuunstatus, de omgevingsanamnese, de reisanamnese, de vaccinatiestatus en eventueel antibioticagebruik

Question 2

Voorbeelden van mogelijke labbepalingen

Answer 2

CRP, procalcitonine, het aantal leukocyten, de leukocytendifferentiatie, leverfunctietesten, nierfunctietesten, hemoglobine en het aantal trombocyten

Question 3

CRP

Answer 3

Een eiwit van de acute fase van het ontstekingsproces

Question 4

Procalcitonine

Answer 4

Een stof die voornamelijk bij bacteriële infecties verhoogd raakt

Question 5

Waarom is microbiologisch onderzoek van groot belang, ondanks de lange duur van het onderzoek?

Answer 5

Omdat het inzicht geeft over de prognose, omdat het de keuze en duur van de antimicrobiële therapie bepaalt en omdat het informatie geeft over een eventueel gevaar voor transmissie. Bovendien is het van epidemiologisch belang voor de kennis over prevalentie en incidentie van de verschillende typen ziekteverwekkers, waardoor ook nieuwe epidemieën opgespoord kunnen worden. Daarnaast kan een normaal onschadelijke verwekker van de ziekte wijzen op een verminderde afweer van de patiënt.

Question 6

Verschillende kleuringen die gebruikt kunnen worden

Answer 6

–> GRAM-kleuring voor bacteriën
–> Ziehl-Nehlsenkleuring voor zuurvaste bacteriën
–> Giëmskleuring voor protozoa
–> Zilverkleuring voor gisten en schimmels
–> Jodiumkleuring voor wormen, eieren en cysten

Question 7

IGRA

Answer 7

Een Interferon Gamma Release Assay (IGRA) is een bloedtest waarmee kan worden vastgesteld of iemand geïnfecteerd is met de tbc-bacterie. Met een IGRA wordt gemeten hoe sterk het immuunsysteem van een persoon reageert op de tbc-bacterie.

Question 8

Leg uit waarom een positieve IgM-titer van diagnostische waarde is

Answer 8

Als reactie op een antigeen zal eerst de concentratie van IgM en pas later de concentratie van IgG in het bloed stijgen. In de acute fase van een infectie is het micro-organisme daarom specifiek IgM-aantoonbaar met serologisch onderzoek. Een positieve IgM-titer is daarom van diagnostische waarde.

Question 9

Leg uit waarom een verhoogde IgG-waarde geen diagnosticum op zich is

Answer 9

Later in de infectie is ook het gehalte IgG verhoogd, maar dit blijft levenslang in de circulatie aanwezig. Een verhoogd IgG is daarom geen diagnosticum op zich, maar als er sprake is van een titerstijging bij metingen op meerdere tijdstippen (een serumpaar bestaande uit een monster uit de acute fase en een monster van tien tot veertien dagen later in de convalescente fase, oftewel herstelfase), dan wijst dit wel op een recente (her)infectie. Een significante IgG-titerstijging (viervoudige stijging) is daarom ook van diagnostische waarde.

Question 10

Een titer

Answer 10

Een titer is de laatste verdunning uit een verdunningsreeks, die nog een positieve reactie geeft met de te onderzoeken stof

Question 11

Mogelijkheden voor diagnostiek

Answer 11

Labbepalingen, microbiologisch onderzoek, microscopisch onderzoek, serologie, PCR

Question 12

Als een wondje in de huid ontstaat, kan een micro-organisme het lichaam binnendringen:

Answer 12

Langerhanscellen in de huid zullen hierop met fagocytose reageren en zullen vervolgens migreren naar het dichtstbijzijnde lymfeklierstation. Daar ontmoet de antigeenpresenterende cel per uur wel meer dan 500 verschillende T-cellen, om zo een match te vinden qua interactie met het antigeen.

Question 13

Drie signalen nodig voor het activeren van de T-cel

Answer 13

→ De binding van het antigeenpresenterende MHC -klasse II-molecuul aan de TCR, waarbij CD4 als stabiliserende factor dient (leidend tot T-celactivatie)
→ De binding van CD28 aan CD80/CD86 (leidend tot het overleven van de T-cel)
→ De binding van cytokines (leidend tot differentiatie van de T-cel).

Question 14

Drie soorten effector Th-cellen

Answer 14

→ Th17
→ Th1
→ Th2

Question 15

TGF-β en IL-6 vormen het derde signaal van T-cel activatie

Answer 15

Er ontstaat een Th17-cel
–> Th17 produceert zelf IL-6 en IL-17

Question 16

IL-12 en IFN-γ vormen het derde signaal van T-cel activatie

Answer 16

Er ontstaat een Th1-cel
–> Th1 produceert zelf IL-2 en IFN-γ

Question 17

IL-4 vormt het derde signaal van T-celactivatie

Answer 17

Er ontstaat een Th2-cel
–> Th2 produceert zelf IL-4 en IL-5

Question 18

Twee regulatoire T-cellen

Answer 18

Treg en Th3
–>Als TGF-β het derde signaal vormt, dan ontstaat een Treg-cel. Deze cel produceert zelf TGF-β en IL-10. Als IL-10 het derde signaal vormt, dan ontstaat een Th3-cel. Deze cel produceert zelf IL-10 en TGF-β.

Question 19

Ontstaan IgG-isotype

Answer 19

Onder invloed van IFN-γ en IL-21 kan een IgG-isotype ontstaan

Question 20

Ontstaan IgE-isotype

Answer 20

Onder invloed van IL-4 en IL-13 kan een IgE-isotype ontstaan.

Question 21

Ontstaan IgA-isotype

Answer 21

Onder invloed van IL-10 en TGF-β kan een IgA-isotype ontstaan

Question 22

IL-21 en IL-6

Answer 22

Alle isotypen gebruiken IL-21 en IL-6 om zich van mature B-cel tot plasmacel te ontwikkelen. Als een mature B-cel alleen met IL-21 en IL-6 in contact komt, dan ontwikkelt zich een plasmacel van het IgM-type.

Question 23

Twee manieren van B-celactivatie

Answer 23

1. T-cel-afhankelijk
2. T-cel-onafhankelijke

Question 24

Ti1-respons

Answer 24

De T-cel-onafhankelijke activatie kan plaatsvinden, als het antigeen een TLR op de B-cel activeert

Question 25

Ti2-respons

Answer 25

Een groot molecuul met repeterende frequenties bindt meerdere BCR’s tegelijk

Question 26

Type I overgevoeligheidsreactie

Answer 26

Gemedieerd door mestcellen, eosinofiele granulocyten en IgE-antistoffen

Question 27

Type II overgevgoeligheidsreactie

Answer 27

Gemedieerd door IgG en IGM-antistoffen tegen celoppervlakken of extracellulaire matrixcomponenten

Question 28

Type III overgevoeligheidsreactie

Answer 28

Immuuncomplexen
–> Op een bepaald zijn er zoveel immuuncomplexen dat ze niet meer door de macrofagen opgeruimd kunnen worden → slaan neer in bijvoorbeeld de nieren of de huid

Question 29

Type IV overgevoeligheidsreactie

Answer 29

T-cel-gemedieerd
(vertraagd type overgevoeligheid)

Question 30

Waardoor wordt een chronische ontsteking onder de microscoop gekenmerkt?

Answer 30

Dit wordt onder de microscoop gekenmerkt door infiltraten van mononucleaire ontstekingscellen (lymfocyten, macrofagen), de absentie van neutrofiele granulocyten (wel eosinofiel mogelijk) in het infiltraat, weefseldestructie en de formatie van bindweefsel (angiogenese en fibrose).
→ In het histologisch beeld van een chronische ontsteking zijn veel lymfocyten en macrofagen zichtbaar.

Question 31

M1-macrofaag

Answer 31

IFN-γ en IL-12 zorgen achtereenvolgens voor een M1-macrofaag die inflammatoir actief is. De geactiveerde macrofaag communiceert met T-cellen, zowel door presentatie van antigenen als door cytokinen (IL-1, IL-12, IL-23). De geactiveerde T-lymfocyten produceren vervolgens weer IFN-γ, waardoor nieuwe macrofagen geactiveerd kunnen worden. Dit leidt tot een versterking van de inflammatie, wat vaak een kenmerk is van chronische ontsteking.

Question 32

M2-macrofaag

Answer 32

–> Alternatief geactiveerd door IL-4 en IL-13
–> Een M2-macrofaag is een belangrijke initiator van het herstelproces na de ontsteking, doordat het enerzijds groeifactoren uitscheidt en anderzijds anti-inflammatoir werkt door productie van IL-10 en TGF-β.

Question 33

Waardoor wordt een granulerende ontsteking gekenmerkt?

Answer 33

Een granulerende ontsteking wordt histologisch gekenmerkt door de aanwezigheid van veel jonge bloedvaten, de proliferatie van fibroblasten, de productie van celarm bindweefsel en eventueel grenzen met gebieden van nog acute ontsteking.
→ De proliferatie van fibroblasten en de matrixproductie wordt door cytokines van vele immuuncellen (en bloedplaatjes) gestimuleerd.

Question 34

Granulomateuze ontsteking

Answer 34

Een chronische ontsteking, waarbij de geactiveerde macrofaag met een epitheloïd aspect een rol speelt.
→ Dit uit zich histologisch als een granuloom

Question 35

Opties macrofaag als reactie op de fagocytose van lichaamsvreemd materiaal

Answer 35

Hij kan dood gaan als gevolg van een toxisch materiaal, hij kan het vreemde materiaal afbreken, het materiaal kan achterblijven in de macrofaag, hij kan zich ontwikkelen tot een epitheloïde cel of hij kan fuseren met andere macrofagen, waarbij een meerkernige reuscel gevormd wordt. Als de macrofagen zich ontwikkelen tot epitheloïde cellen en meerkernige reuscellen, dan kan een granuloom ontstaan.

Question 36

Waaruit bestaat een granuloom

Answer 36

Een granuloom bestaat meestal dus uit macrofagen (van het epitheloïde, het Langerhanse reusceltype en het vreemd-lichaamse reusceltype), lymfocyten (voornamelijk T-cellen), plasmacellen en een afbakening van fibroblasten.

Question 37

Ziektebeelden die gepaard gaan met granuloomvorming

Answer 37

Tuberculose, Lepra en sarcoïdose

Question 38

Symptomen die voorkomen bij septische shock

Answer 38

→ Bewustzijnsdaling
→ Een snelle en oppervlakkige ademhaling
→ Een hoge hartslagfrequentie
→ Hypotensie
→ Een bleke, koude en klamme huid
→ Verlengde capillary refill
→ Onrustig en angstig gedrag
→ Misselijkheid
→ Braken
→ Een dalende urineproductie

Question 39

4 hoofdgroepen van shock

Answer 39

Cardiogene shock
Distributieve shock
Obstructieve shock
Hypovolemische shock

Question 40

Voorbeelden van distributieve shock

Answer 40

Septische shock
Anafylactische shock
Neurogene shock
Toxische shock

Question 41

Behandelen septische shock

Answer 41

Bij een septische shock is het belangrijk om zo snel mogelijk te behandelen met vochttoediening van 30 mL per kilogram van het lichaamsgewicht.
→ Volumesuppletie is nodig, omdat er bij sepsis sprake kan
zijn van hypovolemie door vaatverwijding, een afname van de veneuze terugvloed, koorts
(transpireren) en lekkage uit de bloedvaten door ontstekingsprocessen.

Question 42

3 mogelijke volume suppletiemethoden

Answer 42

→ Met colloïde vloeistoffen (zetmeeloplossingen)
→ Met kristalloïde vloeistoffen (0,9% NaCl)
→ Met bloedproducten

Question 43

Bijwerkingen agressieve vloeistoftherapie

Answer 43

Er kan een intravasculaire volume overbelasting ontstaan, waardoor het risico
op hartfalen toeneemt. Bovendien zijn er risico’s op acuut longoedeem en hersenoedeem.

Question 44

Protocol behandeling sepsis en septische shock

Answer 44

I. Als eerste stap wordt de patiënt geïntubeerd en worden er centraal-veneuze en arteriële lijnen aangelegd. Indien nodig wordt de patiënt nog gesedeerd.

II. Vervolgens wordt de centraal-veneuze druk gemeten. Als die onder de 8 mmHg
ligt, dan wordt vocht toegediend. Als de centraal-veneuze druk gecorrigeerd is, wordt de arteriële bloeddruk onderzocht. Indien dit gecorrigeerd moet worden, kunnen
vasoactieve stoffen toegediend worden.

III. De zuurstofsaturatie is de volgende parameter. Indien onvoldoende kunnen erytrocytentransfusies overwogen worden, maar het hematocriet mag niet te veel stijgen. Als de transfusies niet genoeg helpen, zijn inotropica mogelijk in de behandeling.

IV. Als de behandeldoelen bereikt zijn, kan de patiënt worden opgenomen. Zo niet , dan start het protocol opnieuw,

Question 45

Wat moet in het bloed terecht zijn gekomen voordat een septische shock kan ontstaan?

Answer 45

Een micro-organisme
–> Meestal een bacterie

Question 46

Wanneer is sprake van ernstige sepsis?

Answer 46

Als de sepsis gepaard gaat met acute dysfunctie van meer dan 1 orgaan

Question 47

Septische shock

Answer 47

Ernstige sepsis gecombineerd met hypotensie, ondanks adequate vochtsuppletie

Question 48

qSOFA

Answer 48

Bij een positieve qSOFA of een negatieve qSOFA in combinatie met een hoge verdenking, wordt er gezocht naar tekenen van orgaanschade middels de SOFA-score.

→ AF > 22/minuut
→ Verwardheid : EMV<13
→ Systolische bloeddruk < 100mmHg

Question 49

SOFA

Answer 49

Als de SOFA-score twee of meer is, dan is sepsis de voorlopige werkdiagnose en moet er meteen behandeld worden.

→ Respiratie
→ Coagulatie
→ Leverfunctie
→ Cardiovasculaire functie
→ Centraal zenuwstelsel
→ Nierfunctie

Question 50

Wat is de nummer 1 infectieziekte wereldwijd?

Answer 50

Tuberculose
–> Wordt veroorzaakt door een mycobacterie

Question 51

Typische symptomen tuberculose

Answer 51

Gewichtsverlies
Transpireren (vooral ‘s nachts)
Malaise
Koorts

→ Orgaan-gebonden pulmonale klachten zijn hoesten (productieve hoest of hemoptoë, soms met thoracale pijn) en dyspnoe. De ziekte gaat ook gepaard met extrapulmonale klachten en verschijnselen, afhankelijk van het aangedane orgaan.