VO.1 - Graft-versus-host II: Pathologie van graft-versus-host en host-versus-graft reactie

Question 1

wat is nodig voor de diagnose GVHD?

Answer 1

Biopt voor pathologisch onderzoek

Question 2

Welke cellen vormen het grootste probleem bij een allo-SCT? Waar hangt het vanaf of er een probleem ontstaat?

Answer 2

Immuuncellen van de donor –> weefsel van de ontvanger aantasten

Afhankelijk van histocompatibiliteitsgenen

Question 3

Welke cellen vormen het grootste probleem bij orgaan transplantatie? Wat gebeurt er dan?

Answer 3

Immuuncellen van de ontvanger –> tasten het donor orgaan aan –> parenchym cellen en vaatvoorziening ondergaan pathologische veranderingen –> functieverlies van het orgaan (op korte of lange termijn)

immuunsuppressiva onderdrukken deze afweer reactie van de host waardoor transplantatie goed mogelijk is

Question 4

Waarvoor zijn mensen na een transplantatie extra vatbaar?

Answer 4

Door immuunsuppressiva: voorzichtig vanwege de complicaties

• opportunistische infecties
• maligniteiten: mn viraal geassocieerd

a) EBV: HL of burkit lymfoom
b) HHV8: kaposi sarcoom
c) HPV: cervix carcinoom

Question 5

Wanneer en hoe onderzoeken we transplantaat afstoting?

Answer 5

Bij klinisch verdenking biopt van getransplanteerde orgaan -> histopathologisch onderzoek

Question 6

Hoe noemen we transplantaat afstoting ook wel?

Answer 6

Host vs graft disease

Question 7

Waarom is het van belang om bij een harttransplantatie snel pathologisch onderzoek te doen?

Answer 7

Zodat op tijd maatregelen genomen kunnen worden wanneer er sprake is van afstoting

Question 8

wat is er te zien bij HVGD bij een harttransplantatie?

Answer 8

• cellulaire infiltratie van lymfocyten (veel)
• lymfocyten liggen tegen de myocardvezels (cardiomyocyten) van het hart aan en drukken de vezels enigszins uit elkaar (hoort niet bij het hart)
• lymfocyten: weinig cytoplasma en ronde kern
• ontstekinsgproducten
• infiltraat verdringt de hartspiervezels en tast die aan

Question 9

Welke cellen zijn vooral verantwoordelijk voor de afstoting?

Answer 9

T-lymfocyten

Question 10

Welke twee soorten afstoting zijn er over het algemeen?

Answer 10

1. humoraal: Ab komen vrij gemaakt door B-cellen van de host gericht tegen de Ag van het transplantaat orgaan
2. Cellulair: T-lymfocyten infiltreren in het donororgaan met directe aanval van CD8+ cellen tegen de Ag van de cellen van het transplantaat orgaan

Question 11

Op welk soort afstoting wijst een cellulair infiltraat?

Answer 11

Cellulaire afstoting met infiltratie van T-lymfocyten

Question 12

Waar kijkt een patholoog naar bij een biopt na transplantatie?

Answer 12

Vooral naar cellulaire afstoting (makkelijker te herkenenn)

Question 13

Wat is te zien op een biopt met humorale afstoting?

Answer 13

• ook T-cellen
• Macrofagen
  –> reageren op Ag-Ab immuuncomplexen
• Ab: aantonen met een anti-Ab gekoppeld aan een signaal molecuul

Question 14

Wat is een frequentie manier om humorale rejectie aan te tonen?

Answer 14

Aankleuren van de afzetting van C4d met anti-C4d –> geeft een bruine kleur –> geeft dus aan of er sprake is van humorale afstoting

Question 15

Er wordt een biopt van een getransplanteerd hart genomen. Wat is je DD?

Answer 15

1. AFSTOTING!!!

• myocarditis
• endocarditis
• allergische reactie
• ontstekingsinfiltraat in myocardinfarct

Question 16

wat zijn aanwijzingen die zichtbaar kunnen zijn in een biopt van een transplantaat hart die aanwijzingen kunnen zijn voor de verschillende DDs?

Answer 16

Allergische reactie: lymfocyten + eosinofielen

Endo- en myocarditis: vaak bacterieel of door een schimmel
- neutrofielen
- eosinofielen

Myocardinfarct:
- neutrofielen

Question 17

Wat is de behandeling van de verschillende DDs?

Answer 17

• Afstoting: immuunsuppressiva
• infectie: AB IV of anti-mymotica
• myocardinfarct: verbeteren perfusie, rust, trombolytica en verlagen van ventrikelfrequentie (om VF te voorkomen)
• allergie: CCS, stoppen van medicatie als geneesmiddelen allergie

Question 18

Wat wordt nog meer beoordeeld bij afstoting in het biopt?

Answer 18

De ernst –> de mate van schade –> bepaalt de dosis van immunosuppressiva

Veel infiltraat –> ernstige afstotingsreactie –> meer immunosuppressiva (zware CCS)
–> Liever weinig geven door ernstige bijwerkingen dus als dat kan liever minder

Question 19

Hoe verspreiden de ontstekingsinfiltraten zich door een transplantatie orgaan?

Answer 19

Vlekkerig verdeeld –> dus NIET diffuus

Question 20

wat is het gevaar bij het nemen van een biopt voor de beoordeling van een afstotingsreactie?

Answer 20

Er is een risico dat het wordt gemist omdat het infiltraat niet wordt aangeprikt
= sampling error of bemonsteringsfout

Question 21

HOe zijn ontstekingsinfiltraten te herkennen op een biopt bij een afstoting van het hart?

Answer 21

• bleke kleur
• kenmerken van chronische schade aan het hart
  a) macrofagen
  b) fibrose vorming (door M2 macrofagen)
  c) sommige hartcellen zijn door necrose open gebarsten –> opgeruimd door macrofagen
  d) lege holtes waar eerst hartspiercellen zaten
  e) vorming van nieuwe bloedvaten en collageen
• schade aan arterien van het donor hart –> lijkt op atherosclerose –> directe aantasting van de vaatwanden door Ab (humorale afstoting)
  –> Samen met directe schade door ischemie leidt dit tot fibrose vorming

Question 22

Wat is het gevolg van chronische afstoting van het donor hart? Wat zijn hier klachten van?

Answer 22

• decompensatio cordis door verminderde pompfunctie –> veel weefsel vervangen door niet functioneel littekenweefsel

Klachten:
- dyspnoe
- orthopneu
- POB
- oedeem aan enkels

Question 23

wat is bij donor harten vaak een ernstig probleem dat optreedt?
Waar kennen we dit nog meer van en wat maakt het hierbij anders?

Answer 23

Uiteindelijk allemaal ten gronde aan athersclerose
Duur: enkele jaren tot 20 jaar

Afstoting vs klassiek myocardinfarct:
- Klassiek: afgezette vetten door vet voedsel
VS Afstoting: Ag-Ab complexen die neerslaan in de vaatwand
- Klassiek: infarcten door snelle opbouw van atherosclerose –> geen tijd voor lichaam om aan te passen
VS afstoting: geen infarcten omdat de opbouw van de atherosclerose een langzaam proces is

Question 24

wat is het verschil tussen de longen van een normale patient en donor longen met afstoting?

Answer 24

• Normaal: alveoli zijn optisch leeg

Afstoting:
- ernstige veranderen in alveolaire ruimtes en bronchitis
- roodheid
- fijnvezelig materiaal in de alveoli
- Destructie van de alveolaire septa: ophopingen van ontstekingscellen

Question 25

wat kan je zien in de alveoli bij een donor long met afstoting en waardoor komt dit?

Answer 25

fijnvezelig materiaal in de alveoli –> deels fibrineus exsudaat: fibrine uit bloedbaan –> in alveoli door ontstekingsreactie –> vocht icm met eiwitten (oa fibrine) uit de bloedbaan naar de alveoli

Question 26

Wat zijn oorzaken van transsudaat?

Answer 26

Weinig eiwitten
1. verhoogde hydrostatische druk: hartfalen of veneuze obstructie
2. verlaagd colloïd osmotische druk: leverziekte (te weinig eiwit aanmaak), nierziekte (te veel eiwit verlies), ondervoeding

Question 27

Welke cellen zitten in de ontstekingsinfiltraten in de afstoting van donor longen? Waar wijst dit op?

Answer 27

• Lymfocyten
• Macrofagen: groot, schuimvormig cytoplasma
• neutrofielen: meerlobbige kern met granula in cytoplasma

WIJST OP: actieve ontsteking –> kan leiden tot abcessen

Question 28

Hoe kan de verwekker van een pneumonie worden vastgesteld? Welk MO kunnen we hier goed mee zien? Hoe kan men dit oplopen na transplantatie

Answer 28

PAS kleuring

Aspergillus fumigatus:
- paarsrode structuren in de vorm van takkenbossen
- kan necrotiserend zijn
Door: immunosuppressvia –> opportunistische infectie

Question 29

wat kan het gevolg zijn van een Aspergillus fumigatus?

Answer 29

• Infiltratie in de vaatwand
• verminderde perfusie van de longen
• verminderde gasuitwisseling
• O2 tekort, CO2 stapeling
• CO2 stapeling pas in later stadium (en vaak minder aanwezig)

Question 30

wat zijn veel voorkomende verwekkers van pneumonieen na een longtransplantatie?

Answer 30

• Aspergillus fumigatus
• histoplasmosis capsulatum
• PCP
• Candida albicans
• cryptococcus neoformant

Question 31

wat komt bij een niertransplantatie minder vaak voor en waarom?

Answer 31

Minder opportunstische infecties
- HLA-matching is beter te doen –> minder immuun suppressie nodig –> kans op infecties kleiner
- vaak minder noodzaak tot transplantatie: meer donornieren beschikbaar –> betere matching

Question 32

Hoe herkennen we in een nier biopt een arterie, vene, glomeruli en tubuli?

Answer 32

Arterie: afgeplatte cellen met een dikke spierlaag
Vene: afgeplatte cellen zonder spierlaag

Glomeruli: ronde structure
Tubuli: kubische cellen

Question 33

Wat is te zien in de nier bij afstoting?

Answer 33

• infiltraten van lymfocyten in
  a) spierlaag arterie: vasculitis
  b) endotheel van arteri: endothelitis
  c) tubuli: tubulitis

Question 34

wat geven we bij afstoting van de nier?

Answer 34

Solumedrol = CCS

Question 35

Wat mag wel aanwezig zijn in een biopt van de nier na een transplantatie?

Answer 35

interstitiele nefritis: interstitiele T-cellen –> GEEN teken van afstoting

Question 36

Wanneer kunnen we bij een nier zeggen dat de solumedrol heeft geholpen?

Answer 36

• nierfunctie gaat weer vooruit
• geen tekenen van afstoting in tweede biopt

Question 37

wat kan men doen als de transplantaat afstoting van den nier terugkerend is\?

Answer 37

Uiteindelijk verwijderen van transplantaat omdat de nierfunctie geheel verloren is gegaan

Question 38

wat is er zichtbaar in een nier biopt bij afstoting?

Answer 38

• nierschors: ontstekingsinfiltraten (hierin glomeruli)
  –> lymfocyten
• vooral infiltraat in de tubuli –> som wat wijd en hebben enigszins platte epitheel bekleding agv atrofie
  –> Verder hoeft er geen duidelijke aantasting te zijn van het tubulus epitheel
• kleine bloedvaatjes: verdikte intima –> infiltratie van lymfocyten
• grote arterietakken: infiltraties in de vaatwand = endothelitis = teken van chronische schade (zelfde basisproces als athersclerose)

Question 39

Wat is de conclusie als de volgende kenmerken zichtbaar zijn in een nier biopt na transplantatie?
- endothelitis
- verdikte intima van de kleine bloedvaatjes
- athersclerose

Wat is het gevolg?

Answer 39

Vasculaire rejectie –> perfusie van de nier belemmerd waardoor de nierfunctie verloren zal gaan

Question 40

wat kan er optreden na een allo-SCT?

Answer 40

GVHD
Bvb in de huid
- rode vlekjes en pukkeltjes –> jeuken en branderigheid

Question 41

Een patste heeft drie weken geleden een allo-SCT ondergaan (ivm met leukemie). Hij krijgt last van rode vlekjes en pukkeltjes op zijn huid, die jeuken en branden. Wat is de diagnostiek die je in zet?

Wat is je DD?

Answer 41

Stansbiopt: voor DD beoordelen
= in werking te vergelijken met een appelboor. Hiermee wordt een rondje uit de huid gestanst. Met een pincet en schaar kan het stukje huid aan de onderkant worden losgemaakt

DD:
a) acute GVHD
b) geneesmiddelen allergie
c) recidief leukemie

Question 42

wat is er te zien in een stansbiopt van de huid bij een patient met acute GVHD?

Answer 42

• atrofische huid
• basale laag wordt onregelmatiger naar midden van biopt toe
• Epidermis: rode cytoplasma bollen met af en toe een klein puntje (rest van een celkern) –> apoptotische epitheelcellen (zijn aangetast door T-lymfocyten van de donor) –> eigen afweer patient is verloren gegaan door chemo
• centraal verandert aspect van epidermis: loslating van epitheel cellen creëert een holte waarin zich kernresten en ontstekingscellen bevinden –> vesikel ontstaan (blaasje)
• ontstekingscellen in de dermis vn rond de haarfollikels –> aantasting hiervan door infiltratie van ontstekingscellen

Question 43

wat is meer kenmerkend voor een allergische reactie op medicatie ivm acute GVHD?

Answer 43

• Kan klinisch sterk op elkaar lijken
• kan pathologisch ook sterk op elkaar lijken
• bij allergie: meer eosinofielen en minder apoptose (is echter relatief)
• treedt korte tijd op na gebruik van een bepaald medicijn (kliniek)
• Als te kort op transplantatie (bvb een dag): kan nog geen acute GVHD opgetreden zijn
• symptomen: diarree en leverfunctiestoornissen zijn typischer voor acute GVHD