Ulcères cornéens Flashcards
Rappel: Quel est l’acronyme utilisé pour l’approche clinique des pathologies oculaires?
ADVET
- Apparence
- Douleur
- Vision
- Écoulement (et examen physique)
- Traitement (et tumeur et trauma)
Quelle est la pathologie oculaire associée à l’ulcère cornéen?
Kératite ulcérative
Quels sont les 2 types d’ulcères cornées?
- Simple → perte épithéliale, guérison < 1 semaine
- Compliqué → atteinte stromale ou guérison > 1 sem
Nommes des types d’ulcères compliqués (6)
- Ulcère indolent
- Ulcère fondant
- Ucère stromal avec protéolyse (activité des prothèses)
- Contamination bactérienne ou fongique
- Descemetocèle
- Ulcère perforé
Quels sont les signes cliniques lors d’ulcères cornéens? (4)
- Myose (constriction pupille)
- Œdème focal, blépharospasme, photophobie, douleur
- Conjonctivite/uvéite antérieure souvent associés
- ±infiltration vasculaire (souvent absente)
Nommez des lésions possibles lors d’ulcère cornéen simple (2)
- Défaut épithélial
- Oedème péri-lésionnel
Quelles sont les causes possibles d’ulcère cornéen? (2)
- Anomalies palpébrales (Entropion, meibomite, distichiases, cil ectopique)
- Irritation conjonctivale sévère ( Déficit qualitatif ou quantitatif du film lacrymal, allergie)
Rappel: qu’est ce l’entropion?
Inversion d’une partie ou tout le bord libre de la paupière
Rappel: qu’est ce que le distichiasis?
rangée anormale de cils sortant par les ouvertures des glandes méibomiennes. Il peut s’agir d’un seul ou de nombreux cils (districhiase). Les cils sont parallèles à la cornée ou dirigés vers la cornée
Rappel: qu’est ce que le cil ectopique?
Protrusion d’un cil au travers de la conjonctive palpébrale (en général, paupière supérieure). Le follicule pileux est, en général, localisé dans une glande meibomienne
Rappel: qu’est ce que le trichiasis?
Cils ayant une origine normale, mais dirigés vers l’œil
Qu’est ce que l’approche diagnostique des ulcères cornéens comprend? (5)
- Test de Schirmer
- Test à la fluorescéine -> +
- Anesthésique local: alcaïne
- Examen des paupières (incluant la nictitante)
- Cytologie ou culture bactérienne avec
antibiogramme?
Qu’est ce que l’alcaïne permet?
Réduit la douleur cornéenne et permet de bien voir l’oeil
Quel est l’approche thérapeutique médicale de l’ulcère simple? (3)
- Antibiothérapie locale
- Atropine 1%
- Collier-E
Quel est l’objectif de l’antibiothérapie topique lors d’ulcère simple?
Éviter la surinfection bactérienne
Quels antibiotiques sont recommandés pour l’ulcère simple et à quelle fréquence/durée?
triple ATB (Bacytracine, Polymixine B, Néomycine), érythromycine, oxytétracyclin TID/QID 5-10jrs
Quelle est l’action de l’atropine 1% et l’objectif lors d’ulcère simple?
mydriase-cycloplegique : soulager la
douleur. Évite aussi la formation d’adhérences entre l’iris et le cristalin (synéchies)
Sous quelle forme applique-t-on l’atropine pour l’ulcère simple et à quelle fréquence/durée?
Goutte chez le chien et onguent chez le chat TID 1-2 j, BID 3 J et SID au besoin
Pourquoi faut-il éviter l’atropine en goutte chez le chat?
La goutte se rend dans la bouche par le canal nasolacrymal -> chat bave en raison de son amertume. L’onguent évite le passage du médicament dans la bouche
Quand doit-on faire un suivi lors d’ulcère simple?
- 3j : Réévaluation rapide pour suivre l’évolution
- 7j : Test à la fluorescéine
Quelle doit-être la durée du traitement lors d’ulcère simple?
Environ 7-10 jours -> jusqu’à guérison complète (oeil bien ouvert et test à la fluorescéine négatif)
Quelles sont les complications possible de l’ulcère simple?
Évolution en ulcère indolent (absence de guérison) ou en ulcère compliqué (absence de guérison et risque de perforation)
Qu’est ce que l’ulcère indolent?
Les bords de l’épithélium à la périphérie de l’ulcère sont décollés ou l’épithélium s’est reformé sur le lit de l’ulcère mais il est décollé du stroma sous-jacent -> absence de cicatrisation
Quelles sont les lésions lors d’ulcère indolent? (3)
- Bordure épithéliale libre
- Œdème focal de la cornée
- Néovascularisation avec le temps (1mm/jr)
Comment est la douleur lors d’ulcère indolent?
Douleur diminue…mais persiste -> léger blépharospasme
Complétez: Lors d’ulcère indolent, une ________ empêche l’adhérence de l’épithélium sur le stroma cornéen
membrane hyaline
(pathogenèse peu connue)
Vrai ou Faux?
L’ulcère indolent est stérile
Vrai
Quel est l’objectif du traitement de l’ulcère indolent?
retirer l’épithélium malade et la
membrane hyaline
Quel est le traitement de l’ulcère indolent? (3)
- Débridement épithélial ou coton-tige ou lame de bistouri émoussée
- Algerbrush
- Kératotomie ponctiforme ou en grille à l’aiguille 25G
Qu’est ce qu’on ajoute un traitement médical lors d’ulcère indolent (en plus de ATB et atropine)? (2)
- Hyperosmotique (Muro 128 ®, NaCl 5%, ) QID facultatif
- Gabapentin
Quelle est la particularité du traitement de l’ulcère indolent chez le chat? ***
Chez le chat débridement au coton-tige et
Algerbrush seulement -> risque de séquestres cornéen si kératotomie
Quel est le traitement de dernier recours lorsque l’ulcère indolent ne guérit pas malgré kératotomie et Algherbrush?
Kératectomie superficielle, au microscope opératoire et sous anesthésie générale
Qu’est ce qui peut causer un ulcère stromal profond ou fondant?
Pendant la période de guérison de la cornée, les enzymes protéolytiques (MMP-9 et MMP-4) sont produits pour éliminer les cellules abimées et faire place aux nouvelles cellules. Cependant une hyperproduction de ces enzymes amène à la lyse de la cornée et l’ulcère se dégrade davantage (ulcère stromal profond ou fondant).
Quelles sont les causes possibles de cette hyperproduction d’enzymes protéolytiques?
Cause endogène (déséquilibre cornéen) entrainant une surproduction par les leucocytes et les
kératocytes de la cornée ou exogène (infection par
Pseudomonas aerouginosa ou fungi)
Vrai ou Faux?
Souvent, lors d’ulcère stromal profond ou fondant, il n’y a pas de microorganismes pathogènes
Vrai
Quelles sont les lésions lors d’ulcère stromal profond? (4)
- Cratère stromal
- miose
- néovascularisation superficielle
- +/- hypopion (pus)
Qu’est ce que l’uvéite réflexe? examen
réflexe axonal antidromique entre la cornée et l’uvée
Complétez: Une lésion cornéenne _________ provoque une stimulation nociceptive des fibres sensitives
du nerf ________, innervant la cornée. L’influx nerveux remonte de façon rétrograde jusqu’à l’_____ et au ___________. On obtient une ___________ des vaisseaux de l’______ avec la sortie des protéines et migration de PNN dans l’humeur aqueuse (Tyndall +), contraction du muscle sphincter de l’iris et du muscle ciliaire avec ______ et légère _________ de la production de l’humeur aqueuse. examen
profonde
trijumeaux
iris
corps ciliaire
vasodilatation
iris
miose
diminution
Qu’est ce que le descemetocèle?
Le fond du cratère n’a pas de stroma -> exposition la membrane de Descemet
Est-ce que le descemetocèle est positif à la fluorescéine?
La paroi du cratère est non épithélialisée et se colore de vert par la fluorescéine, mais le fond de l’ulcère est noir car la membrane de Descemet ne se colore pas avec la fluorescéine.
Nommez des lésions possible lors d’ulcère stromal profond perforé (4)
- Cratère stromal + bouchon de fibrine/sang
- Hyphème
- Oedème cornéen profond
- Néovascularisation cornéenne profonde
Nommez des lésions possible lors d’ulcère fondant (3)
- Surface cornéenne gélatineuse, profil cornéen irrégulier
- Œdème cornéen diffus
- Néovascularisation cornéenne profonde
Quel est le traitement médical des ulcères cornéens profonds/fondants/descematocèle? (5)
- ATB topique selon culture/ATBgramme: Tobramycine ou/et Ciloxan q2h
- Atropine 1% TID-QID
- +/- irrigation povidone-iodée
- ATB systémique: Doxycycline SID (activité anti-collagénase)
- Traitement topique anti-collagénase: MUCOMIST®10% Acétylcystéine + sérum dans EDTA q1-2h
Quel est l’objectif du traitement topique lors d’ulcères cornéens profonds/fondants/descematocèle?
Prévenir la dégradation stromale
(activité anti-collagénase)
Complétez: Une approche chirurgicale est conseillée lors de perte stromale >____%
50%
Quel est le traitement chirurgical/ autre des ulcères cornéens profonds/fondants/descematocèle (cas référés)? (4)
- Chirurgie
- Colle tissulaire (Histoacryl glue skin)
- Hospitalisation pour traitement intensif
- Suivis + fréquents (3-4 jours)
Quelles sont les chirurgies possibles lors d’ulcères cornéens profonds/fondants/descematocèle? (3)
- Pansement de la nictitante
- Greffe conjonctivale, cornéenne, membrane amniotique, Acell-vet,
- Cross-linking (riboflavine + UV light)
Qu’est ce que le cross-link?
Application de vitamine A et de lumière UV sur l’oeil. La vitamine A a une action bactéricide et aide à stabiliser les fibres de collagènes de la cornée
Quel est le pronostic de l’ulcère compliqué
Réservé à bon. Le pronostic du descemetocèle est sombre (nécessite chirurgie + traitement agressif)
À quoi faut-il penser lors d’ulcère cornéen félin?
Toujours penser à l’herpès virus (FHV-1)
Quelle est l’approche diagnostique des ulcères cornéens félins? (3)
- Fluorescéine
- Traitement spécifique à la cause sous-jacente
- PCR Herpes sur écouvillon conjonctival ou cornéen (+ autres virus respiratoires)
Vrai ou Faux?
Lors d’ulcère cornéen félin, l’ulcère superficiel peut se compliquer et s’aggraver (ulcère stromal profond,
fondant descemetocèle)
Vrai
Nommez une bactérie souvent présente lors d’ulcère cornéen félin
Chlamydophilia felis souvent présente, ne cause pas d’ulcère mais chémose +++
Quelle est L’approche thérapeutique lors d’ulcère félin à herpèsvirus? (5)
- Atb topique: Érythromycine
- Atropine 1%
- Antiviral: Cidofovir 0,5% BID, Famciclovir BID-TID, Ganciclovir QID
- +/- interferon α QID
- +/- L-lysine orale
Quel antiviral est contre-indiqué chez le chat et pourquoi?
ZOVIRAX® (acyclovir 5%) car toxicité sévère moelle osseuse du chat
Nommez un médicament contre-indiqué pour tous les types d’ulcères cornéens
Les corticostéroïdes topiques!!
Corticostéroïdes systémiques ok (ex: traiter uvéite antérieure secondaire)
Complétez: On doit faire des suivis plus rapprochés lors d’ulcère cornéen chez les races _______.
bracycéphales
Pourquoi doit-on faire des suivis plus rapprochés lors d’ulcère cornéen chez les races brachycéphales?
sensibilité cornéenne moindre et évolution vers la complication (protéolyse évolutive)
Nommez des effets secondaires de l’atropine (3)
- diminution production de larmes
- contre-indiquée lors de glaucome car la mydriase ferme l’angle iridocornéen
- cause ptyalisme lorsque donné en gouttes au chat (goût amer dans la bouche)
Quand doit-on référer?
Ulcère compliqué!
Qu’est ce qu’on ne doit jamais oublier lors d’ulcère cornéen?
Collier-E
