Sykepleie tiltak

Question 1

Hvordan observere Airways?

Answer 1

Airways: frie luftveier: Om pasienten har frie luftveier slik at respirasjon kan være mulig og om det må settes i gang tiltak for å gi pasienten frie luftveier.

Question 2

Hvordan observere Breathing?

Answer 2

Breathing: Respirasjon: for å kunne vurdere om pasienten puster normalt, om pasienten har tilstrekkelig respirasjon, om det er vanskelig for pasienten å puste, og om det skal settes i
gang tiltak for respirasjonen.

Question 3

Hva er viktig ved observasjon om respirasjon?

Answer 3

• frekvens
• mønster
• dybde
• bevegelser

Hudfarge, Negle- og fingerforandringer, Inspeksjon, Spo2, Perkusjon lunge

Question 4

Hva er viktig ved inspeksjon av respirasjon?

Answer 4

• symmetribruk
• hjelpemuskulatur
• hoste
• slim/ ekspektorat og surkling

Question 5

Hvordan kan vi høre lytte på respirasjonslyder?

Answer 5

• ved Auskultasjon; normal, manglende, pipelyder,
  knatrelyder, gnidningslyder

Question 6

Hva er Dyspne?

Answer 6

• dypne betyr tungpustet,
• i hvile/aktivitet, taledyspne

Observasjon; Sliter med innpust/ utpust -
begge deler?

Question 8

Hva er tiltak til C - Circulation?

Answer 8

For å kunne vurdere om pasienten har tilstrekkelig sirkulasjon sentralt og perifert og om det skal settes i gang tiltak for å bedre sirkulasjonen:

• Inspeksjon: Hevelse/ødem, hud,
  hudfarge, kapillærfylning, EKG
• Palpasjon: Puls, frekvens, rytme og kvalitet. BT, kapillærfylning
  Puls: a.radialis/a.carotis/ a.dorsalis pedis Perif. Ødemer? Urinproduksjon fare for nyreskade.
• Blødningstegn. Følge med hgb. Har pas lavt systolisk BT og høy puls
• Auskultasjon: Hjertelyd:
  regelmessig/ ekstra hjertelyder

Question 9

Hva er tiltak til D- disability?

Answer 9

For å kunne vurdere om pasienten har normal bevegelighet,
om pasienten er våken eller påvirket bevissthet om pasienten reagerer normalt på stimuli og
om det bør settes i gang tiltak og videre behandling for pasienten. Om pasienten påvirkes av
medikamenter, om sentral sirkulasjon påvirker bevissthet.

• Nevrologi
• Bevissthetsvurdering, orientert: tid/sted/person
• GCS
• AVCPU

Question 10

Hva er tiltak til E- expose?

Answer 10

GASTRO tiltak.
- Temp- Infeksjonstegn.
Observasjon i forhold til infeksjon
-Sepsis utvikling
- NEWS
- Overvåke pasientens opplevelse av smerter. NRS/VAS Smerter, utstråling?
Forverring av smerter kan være tegn på perforasjon. Relevante blodprøver: Hgb Blodig avføring(melena)/ oppkast (hematemese)

• Vurdere mengde, hyppighet. Farge på blod. Svart
  avføring/svart blod i avføringen er tegn på blødning. Rødt blod (ferskt) i oppkast er tegn på blødning fra magesekken. Kvalme. Auskultasjon av abdomen. Finne ut om pasienten tarmylyder

Question 11

Gjøre rede for aktuelle sykepleietiltak (GASTRO)

Answer 11

Aktuelle tiltak som kan iverksettes for å dekke pasientens behov

• Kontakte lege umiddelbart
• Ta målinger først for å vurdere hastegrad? - Ta nye målinger, ny NEWS score - senke hjertebrettet.
• Ved lavt blodtrykk sjokkleie: Gi ringer acetat - Ikke gi mat og drikke i tilfelle det blir operasjon
• Faste? Når spiste pasienten sist? Administrer intravenøs væske. Følge til akutt gastroskopi
• Sikre venøse tilganger. Legge inn PVK om det ikke allerede ligger inne.
• Blodprøver: Hb, ved lav Hb gi SAG
• Smertelindring Ved blødning, må pas holde seg i ro. Følge
  til toalettet pga fare for blodtrykksfall og synkope ved tømminger med melena.
  -Vurdere bekken i seng. Ivareta pasientens psykososiale behov.

Psykososiale:
Pasienter med blødning, smerter og sykdomsfølelse kan være redde og trenger at vi som helsepersonell er til stede, rolige/trygge.
Ivareta pasientens hygieniske behov ved avføring og oppkast.