Spondartriter och gikt

Question 1

Vad är spondylartriter?

Answer 1

Paraplyterm, mer eller mindre starkt HLA-B27 associerade tillstånd
Psoriasisartrit
Reaktiv artrit
Ankyloserande spondylit
Odifferentierad SpA
IBD-associerad artrit

Ofta perifera besvär entesit-dominerade (sen-ledbandsfästen)

Question 2

Vad finns det för andra namn på axial spondartrit, och vad är kriterierna för diagnosen?

Answer 2

Ankyloserande spondylit/Mb Bechterew

Diagnosen appliceras på patienter med kronisk ryggsmärta utan annan känd orsak och <45år, har två vägar att uppfylla diagnosen:
1. sakroilit (MRI eller rtg) + 1 SpA tecken
eller
2. HLA-B27 + två eller fler SpA tecken

Question 3

Vad finns det för SpA tecken?

Answer 3

Inflammatorisk ryggsmärta
Arterit
Enthesit (häl)
Uveit
Familjeförekomst av SpA
Daktylit
Psoriasis
Crohns/kolit
Bra respons på NSAID
HLA-B27
Förhöjt CRP

Question 4

Vad kännetecknar inflammatorisk ryggsmärta?

Answer 4

Minst 4 av 5:
- debut före 40åå
- smygande debut
- förbättring av träning
- ej förbättring av vila
- nattliga smärtor

Question 5

Anamnes och status på ankyloserande spondylit?

Answer 5

Anamnes:
- låg inflammatorisk ryggsmärta
- kan stråla ut i skinkorna, ibland sidoväxlande
- inte ner i benen (ischias, diskbråck)
Status:
- direkt och indirekt provokationsömhet över SI-lederna
- Shobers test
- sidoflektion (normalt >10cm)

Question 6

Vad är Shobers test?

Answer 6

Mäter ryggrörligheten
Palperar fram S1 kotans övre kant, mäter upp 10 cm, ber patienten böja sig fram. Sträckan ska ökas med minst 4cm, annars stelhet

Question 7

Vad kan man se på MR vid ankyloserande spondylit?

Answer 7

Både permanenta ledskador och aktuell inflammatorisk aktivitet

Question 8

Vad kan man se på slät-rtg eller DT vid ankyloserande spondylit?

Answer 8

Pågående permanenta ledskador, men ej aktuell inflammation
Risk för falsk negativ tidigt i förloppet

Question 9

Vad är daktylit?

Answer 9

Korvtår. Ser alltid svullna ut

Question 10

Hur ska man tänka kring HLA-B27 och ankyloserande spondylit?

Answer 10

HLA-B27 förekommer hos 90-95% med ankyloserande spondylit
Förekommer hos 10-15% av alla svenskar

Question 11

Vad är behandlingsmålen vid ankyloserande spondylit=

Answer 11

Minska smärta och stelhet, öka funktion
Minska ligamentförbening i ryggen?

Question 12

Hur ser behandlingsstegen ut vid ankyloserande spondylit?

Answer 12

Börja med NSAID och lokala steroider
Om enbart axial sjukdom: nästa steg TNF-hämmare
Om även perifer sjukdom: salazopyrin (SSZ) före TNF-hämmare
Nästa steg: andra generationens TNF-hämmare alt IL-17-a-hämmare
Sista steget: Upadacitinib

Fysioterapi är grunden till att behålla rörlighet och minska smärta

Question 13

Vad finns det för klassifikation av psoriasisartrit?

Answer 13

Inflammatorisk ledsjukdom (perifer-, axial-, eller entesial sjukdomsbild) samt 3 eller fler poäng av dessa:
- Vid undersökningstillfället pågående hudpsoriasis, anamnes på egen psoriasis eller familjeanamnes på psoriasis (2p, anamnes 1p)
- Vid undersökningstillfället typiska nagelförändringar inkl onkolys, pitting eller hyperkeratos (1p)
- Negativt test för reumatoid faktor (1p)
- Pågående daktylit, definerad som svullnad av en hel tå/eller finger eller anamnes på daktylit bedömd av reumatolog (1p)
- Radiologiska förändringar: juxtaartikulär bennybildning (ej osteofyter) på slätrtg av händer och fötter (1p)

Question 14

Hur skiljer man psoriasisartrit från reumatoid artrit?

Answer 14

Kan vara ganska lika
DIP-leds engagemang är stora skillnaden. Väldigt ovanligt vid RA, halvvanligt vid psoriasis

Rtg-bilden, pencil-in-cup - typiskt för psoriasis.
Tendiniter - ses väldigt sällan vid RA

Question 15

Hur behandlar man psoriasis?

Answer 15

NSAID, lokala steroider: vid lindrig sjukdom med isolerad artrit/tenosynovit/entesit
MTX, LEF/SSZ: polyartikulär sjukdom. Oligoartikulär sjukdom med negativa prognosmarkörer eller påverkan på fysisk funktion
TNF-hämmare: aktiv sjukdom trots behandlingsförsök med minst 1 csDMARD i minst 3 mån
Om inget av det funkar - vidare till
- 2a gen TNF-hämmare
- IL-17a-hämmare
- JAK-hämmare

Question 16

Vad är reaktiv artit?

Answer 16

Spondylartit symtom efter infektion, ffa i tarm och urogenitalia
3d-6v efter infektionsdebut
Från milda symtom till höggradig inflammation

Question 17

Hur handlägger man reaktiv artrit?

Answer 17

Leta agens - ev smittskydd
Symtomlindring med NSAID/kortisoninjektioner
Vid mer uttalade symtom kan po kortision prövas

Question 18

Prognos vid reaktiv artrit?

Answer 18

Läker nästan alltid spontant inom 3-5mån
Annars bör annan SpA diagnos övervägas

Question 19

Vad är DMARD?

Answer 19

Anti-reumatiska läkemedel, anpassas efter SpA-symtom
Ex - metotrexat, anti-TNF, Anti-IL17, lokala steroider, JAK-hämmare

Question 20

Vad är vanligaste artritsjukdomen?

Answer 20

Gikt

Question 21

Vad finns det för orsaker hyperurikemi?

Answer 21

Minskad uratutsöndring:
- hypertoni, diuretika, ASA i lågdos, njursvikt, diabetes typ II/metabolt syndrom, alkohol
Ökad uratproduktion:
- alkohol av alla sorter ffa öl, purinrik föda (kött, lever, inälvsmat, fet fisk, jästinnehållande mat och dryck), cytostatika, meyloproliferativa sjukdomar

Question 22

Symtom på gikt?

Answer 22

Smärta
Rodnad
Svullnaden sprids ofta periartikulärt

Question 23

Hur diagnostiserar man gikt?

Answer 23

Minst en svullen, smärtsam eller öm perifer led eller bursa
- förekomst av uratikristaller i symtomatisk led, bursa eller tofi –> gikt
Annars:
8 poäng eller mer:
- fotled, MTP-1 1-2p (övriga leder 0p)
- klinisk bild (rodnad över drabbad led, uttalad ömhet, svårighet att gå) 1-3p
- 1 typisk episod, <24h, symtomduration <14d, återkommande attacker (1 attack=1p) (>2 attacker=2p), symtomfri mellan attackerna 1-2p
- Tofi 4p
- Lab, s-urat olika p beroende på värde från -4 till 4p
- ledvätska analys om den är negativ, -2p
- UL fynd eller dual energy CT 4p
- Vanlig slätrtg händer/fötter minst 1 erosiv förändring (dip-leder exkluderas) 4p

Question 24

Vad finns det för differentialdiagnoser till gikt?

Answer 24

Spetisk artit
Lednära mjukdelsinfektion
Reaktiv artrit
Pyrofosfatartrit eller annan kristallartit
Artrit vid sarkoidos
Artros med sekundärinflammation
Reumatoid artrit eller annan kronisk artrit

Question 25

Vad är DECT?

Answer 25

Dual energy CT - kan visualisera utfällningar och diskriminera mellan olika kristaller (ger olika färger)

Question 26

Hur behandlar man gikt?

Answer 26

Om möjligt ledpunktion med kortisoninjektion - diagnos och behadnling i ett
Annars 3 likvärdiga alternativ:
- NSAID, ex pronaxen 500mgx2 i 1-2v
- Kortison, prednisolon 20-30mgx1 i 5-7d
- Kolkicin, 0.5mg 1x3 första dagen, därefter 1x2 i 1v. (Effektivt om man sätter in första dygnet)

Question 27

Hur förhindrar man nya giktattacker?

Answer 27

Lätt förhöjt urat:
- icke farmakologiska åtgärder
- mål urat <360umol/l
Svårare giktattacker:
- uratsänkande LM + icke-farmakologiska åtgärder
- mål urat <360 alt 300 om tofi eller uratsten

Question 28

Vad finns det för icke farmakologiska åtgärder för att förebygga giktattack?

Answer 28

Minimera alkoholintag, ffa öl
Minska fruktosintag
Regelbunden fysisk aktivitet
Försiktighet med intag av kött, fisk eller skaldjur
Överviktiga patienter bör stimuleras till att gå ner i vikt
Ge det ett halvår

Question 29

Vilka förändringar kan man göra i LM efter en giktattack?

Answer 29

Minska/ta bort diuretika, ASA, simvastatin, betablockad?
Kan vi byta till losartan och atorvastatin?

Question 30

Vad finns det för uratsänkande terapi?

Answer 30

Sätt inte in under akut attack, men sätt inte ut redan befintlig
1a: Allopurinol. 100mg, följ p-urat efter 2-4v.
Höj dosen och kontrollera om urat, mål 300-360.
Hudutslag och GI-biverkningar.
2a:
- Probenicid - tillägg till allopurinol. Risk för njursten, ges ej vid njursten
- Febuxostat - vid intolerans eller otillräckligt svar på maxdos allopurinol

Samtidig profylaxbehadnling under 3-6mån under insättningen av uratsänkande terapi pga ökad risk attack,
- NSAID pronaxen 250mgx2
- klokicin 0.5mgx1-2
- prednisolon 5-7.5mgx1