Síndrome Colestática Flashcards
Como se inicia a investigação de um paciente com colestase?
USG abdominal
Paciente com quadro de colestase na USG abdominal é encontrado seguinte achado:
Colédoco dilatado em toda sua extensão + vesícula distendida
O que esses achados surgerem?
Obstrução baixa
Paciente com quadro de colestase na USG abdominal é encontrado seguinte achado:
Colédoco não visualizado + vesícula murcha + vias biliares intra hepáticas dilatadas
O que esses achados surgerem?
Obstrução alta
A cirrose biliar secundária pode acontecer por qualquer obstrução crônica das vias biliares (que cursem com icterícia obstrutiva) pois os sais biliares são tóxicos ao hepatocito. Verdadeiro ou Falso?
Verdadeiro
Diferencie colestase extra hepática de colestase intra hepática
Extra hepática: problema está na grande via biliar e resulta em obstrução parcial ou total
Intra Hepática: problema nos pequenos dúctos que passam pelos espaços porta ou lesões nos canaliculos. Por exemplo: cirrose biliar primária, hepatite viral
Quais são os cálculos mais comuns de serem formados?
Cálculos amarelos, de colesterol.
80% dos casos
Sobre COLELITÍASE:
Qual afirmativa está incorreta?
1) 80% dos Cálculos são assintomáticos
2) A dor é no hipocôndrio direito
3) Pode apresentar icterícia
4) A dor dura <6hrs
3 afirmação. A via biliar principal está pervia
Quando se opera um paciente com COLELITÍASE ASSINTOMÁTICA?
Vesícula em porcelana Associação com pólipo Cálculo >2,5 - 3,0cm Anemia Hemolítica *risco de câncer de vesícula (preventiva)
Qual condição é permitido o uso de Ácido Ursodexolico no tratamento de Colelitíase sintomática?
Cálculos de colesterol <1cm
Paciente com risco cirúrgico alto e/ou não quer operar
Qual tratamento para colelitíase sintomática?
Colicistectomia laparoscópica
Qual a principal característica da dor na pancreatite aguda biliar?
Dor abdominal em barra
Quais as complicações da colelitise?
Colecistite
Colédocolitiase
Colangite Aguda
Pancreatite aguda biliar
Qual tipo de cálculo aparece no Raio X?
Cálculos pigmentados (contém bilirrubinato de cálcio)
A alimentação gordura não precipita a dor da colelitiase. Verdadeiro ou Falso
Falso.
Caracterize colecistite
Dor > 6hrs
Febre
Sinal de Murphy +
A colecistite pode acarreta icterícia? Por que?
Não. A via biliar permanece pervea
Por que se faz ATB no paciente com colecistite aguda?
Por conta da bile parada por muito tempo na vesícula, o que facilita a proliferação bacteriana
Caracterize sinal de Murphy, sinal de Kehr e Sinal de Boas
Murphy: parada súbita da respiração por forte dor quando paciente inspira profundamente durante a palpação do ponto cístico
Kehr: Dor referida no ombro (irritação diafragmatica)
Boas: Dor referida para ponta da escapula direita
Paciente com febre, sinal de Murphy positivo e dor há 13 horas deu entrada na emergência, suspeitado de colecistite aguda.
Qual laboratório esperado e qual exame confirma a suspeita? E qual exame padrão ouro?
Laboratório: leucocitose, aumento de PCR, bilirrubinas “normais”
Exame a ser pedido: USG abdominal
Exame padrão ouro: cintilografia biliar
Qual tratamento de colecistite aguda?
Inicialmente ATB venoso + hidratação + analgesia
Colecistectomia laparoscópica precoce (em até 72hrs)
Quando se indica colecistectomia percutânea em pacientes com colecistite?
Pacientes graves sem condições de cirurgia precoce.
Quais são as principais complicações da colecistite?
Empiema, gangrena e colecistite enfisematosa
O empiema na colecistite aguda não muda a conduta. Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro
Na colecistite aguda a gangrena é uma das principais complicações e que podem acarretar em fístulas. Qual a fístula mais comum?
Fístula com o duodeno
(Barril) Num paciente com colecistite complicada com gangrena como se forma o quadro de obstrução intestinal conhecido como íleo biliar?
A partir de uma fístula em que o cálculo pode atravessar e impactar na válvula ileocecal levando ao quadro de íleo biliar
Conceitue colecistite enfisematosa
Colonização por Clostridium.
Complicação da colecistite.
Ar na parede (patognomônico)
Mais comum em homens diabéticos
Quais os sinais de inflamação aguda da vesícula no USG?
Espessamento da parede da vesícula >4mm Coleção pericolecistica Distensão da vesícula Cálculo impactado Sinal de Murphy ultrassonográfico
A cintilografia é o exame de maior acurácia na suspeita de colecistite aguda (verdadeiro ou falso?) sendo o primeiro exame a ser solicitado (verdadeiro ou falso?)
A primeira assertiva é a verdadeira e a segunda é falsa, o primeiro exame a ser solicitado é a USG, sendo a cintilografia reservada para casos duvidosos
Como confirmar o diagnóstico de colecistite enfisematosa? Qual agente etiológico? Qual achado patognomônico? Qual a conduta? Quem encabeça o grupo de risco?
Raio X simples de abdome Clostridium perfringens O achado patognomônico é ar na vesícula A conduta definitiva é a colecistectomia que pode ser aberta ou fechada O grupo de maior risco é homem diabético
O que é aerobilia e o que esse achado representa?
Indica presença de ar no interior das vias biliares. Indica fístula entre a vesícula e uma víscera oca
Cálculo impactado no ducto cístico causando efeito de massa sobre ducto hepático = ?
Síndrome de Mirizzi
A síndrome de Mirizzi está associada com câncer?
Sim. Maior incidência de câncer de vesícula biliar
Na síndrome de Mirizzi o tratamento é a colecistectomia aberta ou laparoscópica? Porque?
Aberta. Pois temos uma distorção anatômica das vias biliares o que aumenta a chance de iatrogenia
Cite o quadro clínico da coledocolitiase
Icterícia flutuante
Vesícula não palpável
Pode haver dor
Qual primeiro passo na identificação de um paciente com cálculo de vesícula?
Usg abdominal, prova de função hepática e bilirrubina
Qual melhor exame para diagnosticar coledocolitiase? Porque?
CPRE. Exame invasivo (cateteriza-se a via biliar) mas tem vantagem de potencial terapêutico
O tratamento da coledocolitiase só é recomendado quando o paciente está sintomático (verdadeiro ou falso?)
Falso. Todo paciente com coledocolitiase deve ser tratado
(!!!) Diferencie as definições e as condutas quanto aos níveis de risco de coledocolitiase no paciente com indicação de colecistetomia
RISCO ALTO: USG com cálculo no colédoco Colangite aguda (icterícia e febre) BT > 4 + colédoco dilatado
Conduta: CPRE
RISCO INTERMEDIÁRIO:
Idade >55 anos
Colédoco dilatado
Bioquímica hepática alterada
Conduta: ColangioRNM, USG endoscópico *colangiografia intraop
RISCO BAIXO:
Nenhum preditor
Conduta: não investiga via biliar
Qual tratamento de escolha para a coledocolitiase?
CPRE (papilotomia endoscópica)
Quais são as opções de tratamento da coledocolitiase? Quando indicar cada uma?
CPRE: ideal
Exploração cirúrgica: descoberta no perioperatorio
Derivação bileodigestiva: colédoco muito dilatado, múltiplos cálculos (>6), cálculos intra-hepáticos, coledocolitiase primária, dificuldade de cateterizar a ampola, divertículo duodenal
O que é colangite aguda?
É o resultado da obstrução da vesícula por tempo prolongado que promove proliferação bacteriana e por conseguinte infecção.
Diferencie colangite aguda supurativa de não supurativa
Não supurativa: não grave. Possui a tríade de charcot (febre com calafrios, dor abdominal e icterícia)
Supurativa: grave. Possui a tríade de charcot + hipotensão + queda de sensório (pentade de reynalds)
Classifique tríade de charcot e pentade de reynalds
Tríade de Charcot: Dor abdominal, icterícia e febre
Pentade de Reynalds: Charcot + confusão mental + hipotensão
Qual a diferença de tratamento entre um paciente que apresenta colangite não supurativa de supurativa?
Em ambas de faz Atb venoso porém na não supurativa se opta pela descompressão eletiva (CPRE ou colecistectomia + colangiografia intraoperatoria) enquanto na superativa a descompressão é de urgência (via endoscópica: papilotomia)
Qual(is) método(s) de escolha para a realização da descompressão da via biliar infectada no tratamento de colangite aguda considerando o local da obstrução?
Obstrução alta: drenagem transhepatica percutânea
Obstrução baixa: CPRE
Pólipos da vesícula biliar: quais são hiperplasicos e quais são neoplásicos?
Benignos: hiperplasicos (pólipos de colesterol e pólipos adenomiomatosos)
Neoplásico : Pólipos adenomatosos (benigno, não faz invasão transmural) e pólipos carcinomatoso (maligno)
Quando indicar colecistectomia em pólipos de vesícula biliar?
Sintomáticos
Assintomáticos com pelo menos 1 dos seguintes: associado a colelitiase, idade maior de 60a, diâmetro >1cm, crescimento documentado na USG seriada
Como é realizada a avaliação de pólipos da vesícula biliar?
Pólipos maiores que 0,5cm é recomendado USG anual ou a primeira com seis meses e sem crescimento seguimento anual.
Se menor que 0,5cm repetir com um ano. Se não houver crescimento seguimento é interrompido
Qual tipo histológico mais comum em carcinoma de vesícula biliar? E qual prognóstico? Qual exame de escolha para diagnóstico? E qual padrão ouro?
Adenocarcinoma. Prognóstico ruim (5 anos menos de 5%)
Exame de escolha: USG abdominal
Padrão ouro: TC Helicoidal: visualizar lesão hipodensa
Colangiocarcinomas são adenocarcinomas com carcinoma de células escamosas. (Verdadeiro ou falso?) são subdivididos em três tipos: esclerosante, nodular e papilar (Verdadeiro ou falso?)
Ambas as afirmativas são verdadeiras
Qual colangiocarcinoma é o mais comum?
Tumor de Klaskin
Descreva a classificação de Bismuth e identifique em qual patologia a utilizamos
É a classificação usada no Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma perihilar)
Tipo 1: Hepático comum Tipo 2: Junção dos Hepáticos Tipo 3a: Hepático direito Tipo 3b: Hepático Esquerdo Tipo 4: Ambos os hepáticos
Qual quadro clínico de um paciente com tumor de klatskin? Qual exame a ser solicitado?
Icterícia colestática progressiva + emagrecimento
USG abdominal: vesícula murcha + dilatação da via biliar intra hepática
O que é vesícula de Courvoisier-Terrier? E qual patologia que a envolve?
Vesícula palpável mas indolor
Tumores periampulares
Qual tratamento de escolha para tumor de Klatskin?
Bismouth 1 e 2: ressecação dos ductos biliares extra hepáticos + colecistectomia + linfadenectomia regional + hepaticojejunostomia em Y de Roux
Bisnouth 3 e 4: idem + lobectomia hepática com ressecação e reconstrução da veia porta e/ou hepática
Considerando os tumores periampulares qual tratamento curativo?
Raro. Porém cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia) retira-se também colédoco, vesícula e as vezes parte do estômago
O tumor de Klatskin se enquadra na regra de courvoisier? Como é a característica da vesícula em Klatskin?
Não. tumor de Klatskin não é um tumor periampular. Nele a vesícula estará murcha com dilatação da via biliar intra hepática
Os tumores malignos que obstruem a via biliar distal (colédoco) são denominados tumores periampulares pela sua proximidade com a papila de Vater. Quais são eles?
Carcinoma de cabeça de pâncreas
Carcinoma de Ampola de Vater
Colangiocarcinoma distal (colédoco)
Ca de Duodeno
Qual tipo histológico mais comum do carcinoma de cabeça de pâncreas?
adenocarcinoma ductal
Qual apresentação clínica do CA de cabeça de pâncreas? qual principal marcador tumoral e como é feito o estadiamento?
Tríade: Icterícia + Dor epigástrico + Emagrecimento
Marcador tumoral: CÁ 19-9
TC helicoidal trifásico
O que é síndrome de Trousseau? Em qual tumor periampular podemos encontrá-lo?
Síndrome paraneoplásica caracterizada por episódios de tromboflebite recorrente e migratória de veias superficiais, geralmente envolvendo locais atípicos como braço e tórax.
Encontrado no CA de cabeça de pâncreas
Sobre CA de pâncreas:
I: A ressecação cirúrgica com margens livres e linfadenectomia permanece sendo a única possibilidade de cura
II: A presença de um tumor T4 ainda possibilita ressecamento
Qual(is) afirmativa(s) verdadeira(s)? Porque?
Somente a primeira pois um T4 é um critério para irresecabilidade
Dentre os tumores periampulares qual o de melhor prognóstico?
Carcinoma da ampola de Vater
Qual quadro clínico do CA de ampola de Vater? Como diferencia-lá da coledocolitiase? Qual a principal complicação desse câncer?
Icterícia intermitente, melena, anemia ferropriva
Você diferencia pela vesícula de courvosier e pelo melena (que pode aparecer no CA)
A principal complicação é a colangite!
Qual exame para diagnóstico e estadiamento no carcinoma da ampola de Vater?
CPRE
Colecistite aguda acalculosa o tratamento é sempre cirúrgico?
Sim! Colecistectomia aberta. O risco de complicações é maior que da calculosa (gangrena e perfuração)
Doença autoimune idiopática caracterizada por atacar as grandes vias biliares. Paciente apresenta quadro de icterícia colestatica + prurido + cirrose. Geralmente homens de 35-50 anos. Muito associada a retocolite ulcerativa e possui como marcador sorológico p anca positivo. Na CPRE (exame padrão ouro) o achado é o padrão é contas de Rosário. Que patologia é essa?
Colangite esclerosante primária
Descreva Colangite Biliar primária. Seu quadro clínico, marcador, grupo de risco e associações da doença. Qual tratamento?
Autoimune idiopática Ataca os ductos do espaço porta Geralmente mulher AR, Sjogren, Hashimoto Marcador: AC Antimitocondria
Tratamento; URSACAL e avançado transplante hepático
Cistos biliares são mais comuns em qual faixa etária? Qual tríada clínica esperada?
Crianças!
Tríade: icterícia + dor no QSD + massa palpável
Qual classificação de Todani (Cistos Biliares?)
Tipo 1: Dilatação da árvore biliar extra hepática
Tipo 2: Dilatação diverticular
Tipo 3: dilatação cística (coledococele)
Tipo 4a: múltiplos cistos da via biliar extra hepática e intra hepática
Tipo 4b: multiplicou cistos da via biliar extra hepática
Tipo 5: doença de Caroli (múltiplos cistos intra hepáticos com ou em fibrose portal)
Qual principal fator de risco para câncer de pâncreas?
Tabagismo
