SEMAINE 9 : Anticoagulants Flashcards
Un homme de 59 ans, en bonne santé, se présente à l’urgence pour une douleur à la jambe gauche évoluant depuis 2 jours. La douleur au mollet est constante, mais surtout présente lors de la marche. Le malaise aurait débuté suite à un voyage en automobile au New Jersey. Heureusement, le patient ne présente pas de douleur thoracique ou de tachypnée.
Le dosage des D-dimères est à 800 μg/L (positif). Une échographie doppler du membre inférieur démontre une TPP (thrombophlébite profonde) dans la veine tibiale antérieure et la veine poplitée.
Parmi les traitements suivants, lequel serait le meilleur choix pour la prise en charge initiale de ce patient?
- A. Acétaminophène
- B. Acide acétylsalicylique
- C. Clopidogrel
- D. Héparine à bas poids moléculaire
D. Héparine à bas poids moléculaire
Ce patient présente une histoire typique de thrombose veineuse profonde (TVP). Une anticoagulation systémique pendant plusieurs mois est de mise.
Dans le cas d’une thrombose veineuse profonde (TVP), une anticoagulation systémique pendant plusieurs mois est de mise. Pourquoi?
car en l’absence de traitement adéquat, plus de 50% des patients présenteront une embolie pulmonaire (EP) dans les jours ou les semaines suivantes.
Nommez les buts du tx avec nticoagulation systémique (4)
- prévenir une extension du caillot
- prévenir une embolie pulmonaire
- diminuer le risque de récidive / récurrence
- limiter le développement de complications tardives telles que le syndrome post-phlébitique, l’insuffisance veineuse chronique et l’hypertension pulmonaire par embolisations chroniques.
C’est quoi le rôle des antiplaquettaire dans le taitrement dde la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)? (3)
- D’abord, Il faut faire la distinction entre un antiplaquettaire et un anticoagulant.
- L’AAS et le clopidogrel (Plavix®) inhibent l’agrégation plaquettaire, mais ne possèdent aucune activité anticoagulante.
- Ils ne sont pas recommandés pour le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV).
L’acétaminophène agit au niveau de quel système?
c’est une molécule qui agit au niveau du système nerveux central
C’est quoi le mécanisme d’action de l’acétaminophène?
le mécanisme d’action complet n’est pas encore totalement élucidé.
C’est quoi l’activité anticoagulante de l’acétaminophène?
Il ne possède aucune activité anticoagulante.
L’acétaminophène (paracétamol, APAP) est un médicament faisant partie de la classe de quoi?
des analgésiques antipyrétiques non salicylés.
Nommez les propriétés de l’acétaminophène (3)
- analgésiques
- antipyrétiques
- antioxydantes.
L’acétaminophène est indiqué dans le traitement de quoi? (2)
- traitement symptomatique de la fièvre
- des douleurs d’intensité faible à modérée.
Contrairement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’acide acétylsalicylique ou l’ibuprofène, l’APAP ne possède pas quoi? (2)
- ne possède pas de propriété anti-inflammatoire
- n’agit pas sur l’agrégation plaquettaire.
Nommez une bonne option pour l’anticoagulation initiale.
. L’héparine à faible poids moléculaire (ou bas poids moléculaire)
Il existe trois HFPM commercialisées présentement au Canada.
Nommez les (3)
- Enoxaparine (Lovenox®)
- Dalteparine (Fragmin®)
- Tinzaparine (Innohep®)
Un homme de 67 ans doit être avec un anticoagulant suite à une thrombophlébite aigüe. Plusieurs options d’anticoagulation sont disponibles.
Parmi les choix traitements suivants, lequel est disponible seulement par voie IV?
- A. Héparine à bas poids moléculaire
- B. Héparine non fractionnée
- C. Inhibiteur direct de la thrombine
- D. Inhibiteur du facteur Xa
- E. Warfarine
- B. Héparine non fractionnée
Nommez les voies d’administration et action des anticoagulants (Schéma)
Pour : Héparine non fractionnée
Nommez :
- Voie d’administration
- Mécaisme d’action
- Début d’action
- Dosage requis
- Voie d’administration : iv
- Mécaisme d’action : Inhibiteur naturel des protéases
- Début d’action : Rapide
- Dosage requis : TCA
Pour : Héparine à bas poids moléculaire (ex. daltéparine, énoxaparine)
Nommez :
- Voie d’administration
- Mécaisme d’action
- Début d’action
- Dosage requis
- Voie d’administration : s/c
- Mécaisme d’action : inhibiteur naturel des protéases
- Début d’action : Rapide
- Dosage requis : Aucun
Pour : Inhibiteur oral du facteur Xa (ex. apixaban, édoxaban, rivaroxaban)
Nommez :
- Voie d’administration
- Mécaisme d’action
- Début d’action
- Dosage requis
- Voie d’administration : po
- Mécaisme d’action : inhibiteur du facteur Xa
- Début d’action : rapide
- Dosage requis : aucun
Pour : Inhibiteur injectable du facteur Xa (ex. fondaparinux)
Nommez :
- Voie d’administration
- Mécaisme d’action
- Début d’action
- Dosage requis
- Voie d’administration : s/c
- Mécaisme d’action : inhibiteur du facteur Xa
- Début d’action : rapide
- Dosage requis : aucun
Pour : Inhibiteur oral direct de la thrombine (ex. dabigatran)
Nommez :
- Voie d’administration
- Mécaisme d’action
- Début d’action
- Dosage requis
- Voie d’administration : po
- Mécaisme d’action : inhibiteur direct de la thrombine
- Début d’action : rapide
- Dosage requis : aucun
Pour : Warfarine (ex. : Coumadin®)
Nommez :
- Voie d’administration
- Mécaisme d’action
- Début d’action
- Dosage requis
- Voie d’administration : po
- Mécaisme d’action : antagoniste de la vitamine K
- Début d’action : lent
- Dosage requis : RNI
C’est quoi le but de l’anticoagulation initiale?
doit permettre d’obtenir rapidement une anticoagulation efficace.
Nommez des choix d’anticoagulation INITIALE (4)
- L’héparine non fractionnée
- Des injections sous-cutanées (s/c) d’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) (ex. daltéparine, énoxaparine)
- Il existe un inhibiteur du facteur Xa en forme injectable (ex. fondaparinux)
- Les inhibiteurs oraux du facteur Xa sont maintenant de plus en plus utilisés en première ligne.
Lors de l’anticoagulation initiale avec héparine non fractionné, les patients doivent obligatoirement être hospitalisée. Pourquoi?
Étant donné que son administration se fait uniquement par la voie intraveineuse (IV)
L’utilisation de l’héparine non fracitonné est réservé à qui? (2)
- l’insuffisance rénale sévère
- lorsque le risque de saignement est élevé et qu’il y a nécessité d’arrêter rapidement l’usage de l’héparine.
- Ainsi, en cas de saignement ou de surdosage, la perfusion est simplement cessée et l’effet anticoagulant s’estompe en quelques heures avec l’héparine non fractionnée.
Qu’est-ce qui est utilisée comme antidote à l’héparine non fracitonnée? (1)
La protamine
Contrairement aux nouvelles HBPM, l’héparine « standard » nécessite un contrôle de quoi?
contrôle fréquent des paramètres sanguins par le TCA (temps de céphaline activée).
Des injections sous-cutanées (s/c) d’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) (ex. daltéparine, énoxaparine) à des dosages thérapeutiques (doses anticoagulantes) sont disponibles pour quels patients?
les patients en soins ambulatoires.
Nommez des exemples d’injections sous-cutanées (s/c) d’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) (2)
- daltéparine
- énoxaparine
Des injections sous-cutanées (s/c) d’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) peut se faire tout seul ou elle doit être assisté? (2)
- Elles sont suffisamment pratiques pour permettre l’auto-injection
- ou pour que des intervenants du CLSC se déplacent à domicile pour aider certains patients moins autonomes à se les administrer.
Les injections sous-cutanées (s/c) d’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) se font combien de fois par jour? (1)
Les injections se font une (die) ou deux fois par jour (BID).
Nommez un exemple d’ inhibiteur du facteur Xa en forme injectable (1)
fondaparinux
L’inhibiteur du facteur Xa en forme injectable est réservé à quels patients? (2)
- surtout réservé aux patients ayant une allergie
- ou une thrombocytopénie induite par l’héparine.
Les inhibiteurs oraux du facteur Xa sont maintenant de plus en plus utilisés en première ligne.
Pourquoi est-ce que ce choix est intéressant? (3)
- du fait qu’ils ne requièrent pas de dosage sanguin
- la dose étant fixe
- que l’efficacité pharmacologique est atteinte après seulement 1 à 4 heures suivant l’ingestion (début d’action rapide).
Par rapport aux inhibiteurs oraux du facteur Xa, qu’est-ce qui craint la communauté médicale? (3)
- L’absence d’antidotes à ces médicaments a longtemps été crainte par la communauté médicale, car elle complique la gestion des hémorragies sous ces molécules.
- Maintenant, on peut retrouver un antidote pour le dabigratan (Praxbind).
- En ce qui concerne les «gatran», on devrait voir apparaître bientôt un nouvel antidote au Canada, car il vient d’être approuvé aux USA (AndexXa).
Même si les études ont montré des résultats d’efficacité et de sécurité robustes, il y a des trucs qui imposent une rigueur dans l’utilisation des inhibiteurs oraux du facteur Xa (4)
- le manque de réversibilité (pas d’antidote)
- les interactions avec les autres molécules
- leur utilisation chez les personnes âgées particulièrement à risque de chutes
- chez les patients atteints de maladies rénales ou hépatiques
Plusieurs facteurs peuvent influencer le choix de l’agent à privilégier dans l’anticoagulation à LONG TERME. Nommez les (4)
- les risques de saignement
- la grossesse, une néoplasie
- la présence d’insuffisance rénale ou de maladie hépatique
- les couts.
Nommez des choix d’anticoagulation À PLUS LONG TERME (4)
- La warfarine
- L’inhibiteur oral direct de la thrombine
- L’héparine à bas (faible) poids moléculaire
- Les inhibiteurs du facteur Xa, oraux et injectables
Expliquez le mode d’utilisaiton de la warfarine (3)
- qui est un anticoagulant oral qui agit comme antagoniste de la vitamine K, ne doit pas être donnée seule dans le traitement initial de la thrombose veineuse profonde, car son début d’action est lent.
- En effet, il faut plusieurs jours avant d’arriver à des concentrations sériques thérapeutiques.
- En attendant l’obtention d’un dosage sérique adéquat, il faut prescrire cette molécule en association avec un autre anticoagulant à action plus rapide tel que l’HBPM.
L’effet de la warfarine sur la coagulation est mesuré à l’aide de quoi?
- du RNI (ratio normalisé international ou INR).
- Pour cette indication, ce dernier doit se situer entre 2,0-3,0 pour être dans une zone thérapeutique.
En cas de saignement ou de surdosage avec la warfaine, on peut faire quoi?
la vitamine K sert d’antidote.
Décrire la pertinence dans l’anticoagulation à plus long terme de : L’inhibiteur oral direct de la thrombine (2)
- peut prendre le relai suite au traitement initial avec l’HBPM par exemple.
- Aucune étude n’a été faite avec cette molécule en traitement initial de la maladie thromboembolique veineuse et c’est pourquoi on la réserve pour le traitement à plus long terme.
Décrire la pertinence dans l’anticoagulation à plus long terme de : L’héparine à bas (faible) poids moléculaire (2)
- peut être poursuivie à plus long terme
- est recommandée chez la femme enceinte et pour les patients atteints de néoplasie.
Décrire la pertinence dans l’anticoagulation à plus long terme de : Les inhibiteurs du facteur Xa, oraux et injectables (3)
- peuvent aussi être utilisés au long cours.
- Les agents oraux de cette classe sont de plus en plus utilisés de préférence aux autres options lorsque le risque de saignement est faible.
- Leur cout plus élevé est toutefois un facteur à considérer.
Associer chacune des molécules avec la classe d’anticoagulant :
Apixaban (Eliquis®)
Anticoagulant oral direct
Associer chacune des molécules avec la classe d’anticoagulant :
Dabigatran (Pradaxa®)
Anticoagulant oral direct
Associer chacune des molécules avec la classe d’anticoagulant :
Dalteparine (Fragmin®)
Héparine à faible poids moléculaire
Associer chacune des molécules avec la classe d’anticoagulant :
Édoxaban (Lixiana®)
Anticoagulant oral direct
Associer chacune des molécules avec la classe d’anticoagulant :
Enoxaparine (Lovenox®)
Héparine à faible poids moléculaire
Associer chacune des molécules avec la classe d’anticoagulant :
Rivaroxaban (Xarelto®)
Anticoagulant oral direct
Associer chacune des molécules avec la classe d’anticoagulant :
Tinzaparine (Innohep®)
Héparine à faible poids moléculaire
Associer chacune des molécules avec la classe d’anticoagulant :
Warfarine (Coumadin®)
Antagoniste de la vitamine K
C’est quoi le mécanisme d’action : Héparine non-fractionnée, HFPM et le fondaparinux
B
C’est quoi le mécanisme d’action : Antagonistes de la vitamine K
C
C’est quoi le mécanisme d’action : Inhibiteurs du Xa
A
C’est quoi le mécanisme d’action : Inhibiteurs de la thrombine
D
Une dame de 70 ans est anticoagulée avec de la warfarine (Coumadin®) suite à un remplacement valvulaire aortique (prothèse valvulaire mécanique). Quelle condition médicale est une contre-indication à l’utilisation de cet anticoagulant?
- A. Diabète type 2
- B. HTA maligne
- C. Hypothyroïdie
- D. MCAS
- E. MPOC
- B. HTA maligne
Nommez des contre-indications absolue de la warfarine (2)
grossesse et l’allergie
La plupart des contre-indications à l’utilisation de la warfarine sont absolues/relatives.
relative
La plupart des contre-indications à l’utilisation de la warfarine sont relatives.
Expliquez.
- En effet, il faut avant tout évaluer le risque hémorragique du patient en lien avec les bénéfices de l’anticoagulation.
- Dans le cas de l’hypertension artérielle maligne, le risque hémorragique est très élevé ce qui en fait une contre-indication pour la prise de la warfarine.
