Semaine 7: Larynx Flashcards
Larynx: fonctions
- Le larynx est un sphincter, sa fermeture isole les voies respiratoires inférieures des voies aéorodigestives supérieures empêchant ainsi l’aspiration lors de la déglutition.
- Il s’agit de la fonction principale du larynx; la voix n’est que secondaire.
Protection des voies aériennes inférieures par le larynx: mécanismes qui protègent pendant la déglutition
Il s’agit de l’action sphinctérienne du larynx qui empêche l’entrée des aliments dans la trachée pendant la déglutition.
3 mécanismes :
1. Fermeture des cordes vocales
2. Élévation du larynx contre la base de la langue
3. Contraction supraglottique et déplacement postérieur de l’épiglotte
Protection des voies aériennes inférieures par le larynx: mécanismes qui protègent si corps étranger
- Si un corps étranger pénètre dans le larynx, la trachée ou une bronche, un réflexe de toux est enclenché.
- Une expiration forcée est faite contre le larynx fermé qui se réouvrira subitement laissant échapper l’air sous pression, ceci délogera le plus souvent le corps étranger.
Rôle du larynx dans les voies aériennes
- Le larynx est une portion de l’appareil respiratoire, donc il laissera passer l’air inspiré et expiré.
- Le larynx a un certain contrôle à ce niveau pouvant augmenter ou diminuer la résistance au passage de l’air.
Voix: différentes structures nécessaires pour qu’elle soit produite
La voix est le produit final d’un instrument à vent constitué d’une soufflerie, d’un générateur et de résonateurs
. l’étage glottique du larynx (celui des cordes vocales) est le point central de la chaîne de production vocale. Les cordes vocales sont le vibrateur ou générateur.
. les poumons, les muscles expiratoires : la soufflerie ou activateur.
. le larynx supraglottique, le pharynx, la bouche, les cavités nasales : les résonateurs.
Physiologie de la voix
- Lors de la phonation, les cordes vocales se rapprochent doucement l’une de l’autre.
- L’air expiré est poussé contre cet obstacle, la pression sous-glottique augmente et force l’ouverture.
- L’air s’échappe entre les cordes vocales qui se referment immédiatement jusqu’à ce que de nouveau la pression sous-glottique soit suffisante pour provoquer l’ouverture. La vibration laryngée sera donc constituée d’une alternance de mouvements d’ouverture et de fermeture.
- À chaque ouverture l’air fuit sous pression : il y a donc formation d’un train de « bouffées » d’air qui constitue l’onde sonore.
Physiologie de la voix: comment des changements dans l’intensité et la hauteur du son sont possibles?
Le contrôle de la tension, de la longueur, de la masse des cordes vocales et celui de la puissance de la soufflerie amèneront les changements dans l’intensité et la hauteur du son.
Physiologie de la voix: rôle des résonateurs
- Les résonateurs modifient le son laryngé. Ils peuvent l’amplifier ou l’étouffer. Ils le colorent en ajoutant voyelles et consonnes le rendant ainsi intelligible.
- Les résonateurs, par leurs structures mobiles, peuvent changer de forme et de taille à l’infini.
- Les possibilités de modifications du son laryngé seront donc elles aussi infinies.
Rôle du larynx pour la cage thoracique et le tronc
FIXATION DE LA CAGE THORACIQUE ET TRONC
* L’augmentation de la pression intra-abdominale et intrathoracique sur un larynx fermé amène une fixation de la cage thoracique et du tronc.
* Cette fixation peut faciliter les efforts physiques importants.
* La fermeture glottique serrée permet la construction d’une pression intra-abdominale efficace importante par exemple lors de l’accouchement ou de la simple défécation.
Évaluation des pathos du larynx: élément le plus important de l’évaluation
- histoire: Comme toujours l’élément le plus important de l’évaluation
Évaluation des pathos du larynx: quoi questionner à l’histoire?
. depuis quand, la fréquence, les fluctuations, la sévérité, le handicap imposé
. la profession, les loisirs “vocaux”, les habitudes vocales
. le tabagisme, la prise d’alcool
. le milieu (sécheresse, air climatisé, bruit)
. les allergies
. le reflux gastro-oesophagien
. les médicaments habituels
Évaluation des pathos du larynx: histoire - que veut-on mettre en évidence?
- On veut mettre en évidence les déficits laryngés donc les malfonctions physiologiques de cet organe.
- Il faut donc s’informer de la qualité de la déglutition, des difficultés respiratoires, des troubles vocaux.
- Les symptômes reliés aux troubles laryngés seront souvent limités à ces éléments : dysphagie, dysphonie, dyspnée.
Évaluation des pathos du larynx: histoire - autre rôle du questionnaire
Lors du questionnaire, le son de la voix lui-même et la façon de l’utiliser sont des indices précieux et peuvent déjà suggérer le diagnostic à l’oreille exercée du clinicien.
Laryngoscopie indirecte: importance
L’examen laryngé de base (en pratique de moins en moins utilisé)
Laryngoscopie indirecte: expliquez comment il se fait
- Se fait à l’aide d’une lampe frontale et d’un petit miroir angulé.
- Le patient est assis, le dos droit, le cou légèrement étendu, il ouvre sa bouche et sort sa langue; il respire par la bouche et essaie de se détendre.
- L’examinateur tient la langue « délicatement » dans une gaze, introduit le miroir dans la bouche. Il l’appuie doucement sur la luette et le palais mou.
- En dirigeant sa lumière frontale sur le miroir, il éclaire donc le larynx et l’hypopharynx.
- On demande au patient de faire des sons, le plus souvent des « é » et des « i », ce qui permet une meilleure visualisation du larynx et en même temps permet de juger de ses mouvements
Laryngoscopie indirecte: que faut-il évaluer?
la base de la langue, les vallécules, l’épiglotte, les replis aryépiglottiques, les sinus piriformes, les bandes ventriculaires (fausses cordes), les ventricules, les cordes vocales, la région sous-glottique
Laryngoscopie indirecte: que faut-il noter?
. les changements de coloration, les changements de structure, les sécrétions (en particulier un éventuel « pooling » dans le sinus piriforme) et bien sûr, la mobilité des cordes vocales.
. Les cordes vocales sont normalement pâles, lisses, les bords libres sont bien réguliers, le reste de la muqueuse est lisse et rosé.
. Si l’examen est difficile à cause d’un réflexe nauséeux très important, la vaporisation d’un anesthésique local pourra aider.
. En clinique ORL le nasolaryngoscope flexible (fibres optiques) et l’endoscope rigide à 90o sont maintenant utilisés.
. Si l’examen est tout à fait impossible ou qu’un doute persiste, une laryngoscopie directe sous anesthésie générale devra être faite.
Examen du cou: quoi regarder?
- La palpation du cou est tout à fait indispensable lors de l’évaluation d’une pathologie laryngée.
- Il faudra noter tout changement de forme, tout gonflement ou autre anomalie
Examen du cou: quoi noter s’il y a gonflement ou masse?
S’il y a gonflement ou masse, il faudra noter :
. la localisation
. la grosseur
. la sensibilité
. la consistance
. la mobilité ou la fixation aux structures adjacentes
. Il faudra palper les chaînes ganglionnaires cervicales systématiquement en notant la présence d’adénopathies, leur grosseur, leur mobilité, leur sensibilité.
Investigation: radiologie
. film simple en latéral et en antéropostérieur
. tomodensitométrie
. TEP CT
. résonance magnétique
Laryngoscopie directe
Sans ou avec microscope (microlaryngoscopie)
Laryngoscopie directe: indications
. si le larynx n’a pu être examiné de façon adéquate à la clinique externe;
. pour évaluation et biopsie d’une lésion suspecte de malignité;
. pour procéder à une microchirurgie laryngée d’une lésion bénigne ou maligne
Orthophonie: rôle
L’orthophoniste est un spécialiste du diagnostic et du traitement des troubles de la communication.
Orthophoniste: ce qu’il évalue
Son intervention se situe surtout au niveau de la fonction : étude de l’utilisation faite de l’appareil phonatoire, identification des mécanismes fautifs et corrections par l’éducation et la rééducation.
Larynx: pathologie congénitale - présentation clinique
Le larynx du nouveau-né est petit!
La dimension antéropostérieure est de 7 mm et la latérale de 4 mm.
Il est peu rigide et facilement compressible.
Les symptômes peuvent concerner
. l’obstruction respiratoire
. la dysphagie
. la qualité du cri
. la croissance insatisfaisante
Larynx: pathologie congénitale - présentation clinique - les sx peuvent concerner quoi?
Les symptômes peuvent concerner
. l’obstruction respiratoire
. la dysphagie
. la qualité du cri
. la croissance insatisfaisante
Larynx: pathologie congénitale - laryngomalacie - étiologie
. exagération de l’état flaccide du larynx du nouveau-né
. à l’inspiration, ce tissu laryngé trop mou est aspiré, le larynx se ferme, le passage est rétréci.
Larynx: pathologie congénitale - laryngomalacie - clinique
. stridor tôt après la naissance, inspiratoire, augmenté par l’exercice
. cyanose rare
. la voix est normale
Larynx: pathologie congénitale - laryngomalacie - dx
. histoire de stridor avec voix normale
. à la laryngoscopie on voit le larynx sus-glottique (épiglotte, repli aryépiglottique, bandes ventriculaires) se fermer à l’inspiration. La respiration est normale si le laryngoscope maintient le larynx ouvert.
Larynx: pathologie congénitale - laryngomalacie - tx
. réassurance et patience
. rarement : trachéotomie
Larynx: pathologie congénitale - laryngomalacie - évolution
les cartilages deviennent plus rigides, les muscles plus solides, le problème se règle avant ou vers 12 à 15 mois.
Traumatisme externe: pathologie
. ecchymose cutanée
. emphysème sous-cutané (implique un bris des voies respiratoires avec fuite d’air dans les tissus mous)
. hémorragie sous-muqueuse endolaryngée
. fracture des cartilages laryngés
. sténose laryngée immédiate (s’il y a déformation importante du larynx)
. périchondrite (s’il y a infection)
Traumatisme externe: clinique
. dyspnée (par le déplacement des tissus laryngés et l’oedème)
. dysphonie
. dysphagie
. hémoptysie
. douleur
. sensibilité
. crépitation aux sites des fractures
. gonflement externe(emphysème sous-cutané, hématome, oedème)
. ecchymose cutanée
. hémorragie sous-muqueuse endolaryngée
Traumatisme externe: dx
. histoire et signes physiques
. radiographies (tomodensitométrie)
Traumatisme externe: tx
. maintenir les voies aériennes - trachéotomie au besoin
. prévenir l’infection - antibiotiques prophylactiques
. exploration chirurgicale si déplacement du cartilage ou lacération des muqueuses en vue de replacer les structures dans leur position anatomique pour redonner une fonction adéquate et prévenir les complications cicatricielles
Traumatisme externe: complications
- Si le diagnostic n’est pas fait, si le traitement est inadéquat ou si le traumatisme est trop important il peut y avoir guérison imparfaite.
- Les synéchies peuvent se produire si deux surfaces dénudées de leur muqueuse se touchent, une cicatrisation ou une fibrose importante peut occasionner des changements majeurs au niveau de l’architecture laryngée (ex. obstruction) ou au niveau des structures mobiles (ex. ankylose des articulations crico-aryténoïdiennes).
- Les séquelles peuvent être importantes et varier de la sténose à la béance
Traumatisme d’intubation: définir / décrire
- On parle ici, du traumatisme pouvant être causé par un tube endotrachéal placé par exemple pour une anesthésie générale, lors d’une manoeuvre de réanimation, ou pour support ventilatoire. (Le tube est placé par la bouche (ou moins fréquemment par le nez), à travers l’oropharynx, les cordes vocales jusque dans la trachée.)
Traumatisme d’intubation: étiolgie
. intubation difficile
. intubation prolongée
. tube trop gros
. patient agité
Traumatisme d’intubation: pathologie
. hématome
. abrasion superficielle
. granulome d’intubation (habituellement au tiers postérieur de la corde vocale où la muqueuse recouvre simplement le cartilage. Si le cartilage est mis à nu, une périchondrite se développe localement, empêchant la guérison et favorisant la formation d’un granulome.)
. ankylose crico-aryténoïdienne (immobilité de la corde vocale secondaire à la cicatrisation et à la fibrose au niveau des articulations). Cette ankylose peut être la première manifestation du traumatisme d’intubation et elle peut n’être diagnostiquée que longtemps après ce
traumatisme. Les cordes vocales sont habituellement en fermeture, compromettant la voie aérienne. Il faut donc songer à cette possibilité de diagnostic lorsque l’on voit les cordes vocales immobiles.
. sténose cicatricielle
Traumatisme d’intubation: pathologie - granulome d’intubation
. granulome d’intubation (habituellement au tiers postérieur de la corde vocale où la muqueuse recouvre simplement le cartilage. Si le cartilage est mis à nu, une périchondrite se développe localement, empêchant la guérison et favorisant la formation d’un granulome.)
Traumatisme d’intubation: pathologie - ankylose-aryténoïdienne
. ankylose crico-aryténoïdienne (immobilité de la corde vocale secondaire à la cicatrisation et à la fibrose au niveau des articulations). Cette ankylose peut être la première manifestation du traumatisme d’intubation et elle peut n’être diagnostiquée que longtemps après ce
traumatisme. Les cordes vocales sont habituellement en fermeture, compromettant la voie aérienne. Il faut donc songer à cette possibilité de diagnostic lorsque l’on voit les cordes vocales immobiles.
Traumatisme d’intubation: présentation clinique
. dysphonie
. dyspnée
Traumatisme d’intubation: prévention
. délicatesse à l’intubation
. garder le patient le plus calme possible
. songer à la trachéotomie si l’intubation se prolonge plus de 7 jours
Traumatisme d’intubation: tx
. pour les abrasions superficielles et le granulome d’intubation, le repos vocal est souvent suffisant. La microchirurgie peut être faite, et le granulome réséqué au besoin.
. on peut avoir à faire une chirurgie pour des sténoses cicatricielles handicapantes.
Sténose laryngée et trachéale: importance
- La sténose laryngée mérite sa petite section spéciale étant une complication importante des traumatismes laryngés.
- Elle mérite qu’on en parle parce qu’elle est difficile à traiter et souvent, pourrait être facile à prévenir.
Sténose laryngée et trachéale: étiologie
. séquelles de trauma laryngotrachéal non traité ou mal traité
. ingestion caustique
. peut être due à un tube endotrachéal ou à un tube de trachéostomie
. rarement la séquelle d’une infection granulomateuse (ex. tuberculose)
. congénitale
Sténose laryngée et trachéale: pathologie
déformation très variable selon l’étiologie
Sténose laryngée et trachéale: sx
. dysphonie
. dyspnée
Sténose laryngée et trachéale: investigation
. tomodensitométrie
. Tests de fonction respiratoire
Sténose laryngée et trachéale: tx
. chirurgie
. habituellement, résection du tissu cicatriciel avec ou sans mise en place d’un moule intralaryngé (nombreuses techniques)
. la trachéotomie est nécessaire s’il y a obstruction respiratoire importante. Cette trachéotomie est temporaire si une correction chirurgicale peut être faite au niveau du larynx, elle peut également être permanente si cette correction est impossible.
Traumatismes vocaux: nommez-les
- Hémorragie sous-muqueuse aiguë (coup de fouet laryngé)
- Nodules
Traumatismes vocaux: Hémorragie sous-muqueuse aiguë (coup de fouet laryngé) - étiologie
due à l’approximation soudaine et violente des cordes vocales : toux, cris, levée de poids
Traumatismes vocaux: Hémorragie sous-muqueuse aiguë (coup de fouet laryngé) - pathologie
. hémorragie sous-muqueuse peut être simple ou multiple. Le reste de la corde vocale est hyperhémié.
Traumatismes vocaux: Hémorragie sous-muqueuse aiguë (coup de fouet laryngé) - clinique
dysphonie soudaine, douleur possible
Traumatismes vocaux: Hémorragie sous-muqueuse aiguë (coup de fouet laryngé) - tx
repos vocal
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA LARYNGOTRACHÉITE ET DE L’ÉPIGLOTTITE: Tableau
- proprotion
- présentation
- saison
- âge
- début
- position du patient
- droling
- voix et pleurs
- toux
