Psyk: affektive sindslidelser

Question 1

En 16-årig dreng har skizofreni. Han har mange negative symptomer. Hvad betegner negative symptomer? Der skal kun vælges ét af nedenstående udsagn.

a. Negative symptomer betegner, at man er mere vred og irritabel
b. Negative symptomer betegner, at en blodprøveundersøgelse er negativ dvs. normal
c. Negative symptomer betegner, at man let bliver aggressiv
d. Negative symptomer betegner, at man har skyldfølelse og selvbebrejdelser
e. Negative symptomer betegner en reduktion eller et tab af normal funktion

Answer 1

*e. Negative symptomer betegner en reduktion eller et tab af normal funktion

Question 2

Hvilket udsagn er mest korrekt?

a. Dystymi karakteriseres ved et vedvarende højt stemningsleje
b. Cyklotymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte inden for timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
c. Bipolar rapid cykling karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte inden for timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
d. Bipolar blandingstilstand karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte inden for timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
e. Hypertymi er kendetegnet ved et vedvarende lavt stemningsleje

Answer 2

*d. Bipolar blandingstilstand karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte inden for timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer

Note:

a. F - dystymi er vedvarende lavt stemningsleje
b. F - mild form for bipolar 2, så det er hurtige skift mellem depressive og hypomaniske symptomer, men i mild grad.
c. F- rapid cycling er mindst 4 episoder om året
d. K
e. F - hypetymi er vedvarende højt stemningsleje

Question 3

Hvilket udsagn er mest korrekt? I det første døgn ved en svær mani anbefales oftest følgende:

a. SSRI
b. Clozapin
c. Olanzapin
d. Lamotrigin
e. Noritren (TCA)

Answer 3

*c. Olanzapin

Note:

Er antipsykotisk behandling.

Question 4

essay:

Som vagthavende læge på en Psykiatrisk Skadestue i Odense tilkaldes du kl. 23.15. Patienten er en 45-årig advokat fra Jylland, som er bragt til skadestuen af en ven og tidligere studiekammerat, som er så foruroliget over vennens opførsel, at han mener, der er brug for akut psykiatrisk vurdering og hjælp.Patienten oplyser, at han den pågældende dag havde været til et vigtigt møde med flere højtstående politikere. Det var et møde, han igennem flere måneder havde arbejdet ihærdigt på at få arrangeret, idet han ønskede at fremlægge sine ideer og forslag til en gennemgribende modernisering af bymidten. De sidste uger havde han på grund af travlhed på arbejdet og forberedelser til mødet haft meget lange arbejdsdage og havde sovet sparsomt. Efter mødet mødtes han som aftalt med en gammel ven fra studietiden for at spise på en kendt gourmetrestaurant.Vennen fortæller, at patienten talte uafbrudt under hele middagen om de talrige planer. Han gav klart udtryk for vrede og forargelse over manglende opbakning fra politikerne og tilskrev dette både misundelse og dumhed, men han udtrykte stor tiltro til, at borgmesteren ville støtte hans synspunkter og snarest ville føre reformerne ud i livet. Vennen havde forgæves prøvet at komme til orde, men patienten lod sig ikke bremse, og i sin entusiasme talte han højere og højere. I løbet af aftenen bad tjeneren ham gentagne gange om at dæmpe sig. Men i stedet for bestilte han en flaske af den dyreste rødvin til hvert bord i restauranten og opfordrede alle til at ”droppe de sure miner” og more sig i stedet.

Hvilken af nedenstående diagnoser er ikke sandsynlig?

a. Alkoholafhængighedssyndrom
b. Narcissistisk personlighedsforstyrrelse
c. Paranoid skizofreni
d. Bipolar lidelse
e. Stofafhængighed

Answer 4

*c. Paranoid skizofreni

Question 5

Essay:

Som vagthavende læge på en Psykiatrisk Skadestue i Odense tilkaldes du kl. 23.15. Patienten er en 45-årig advokat fra Jylland, som er bragt til skadestuen af en ven og tidligere studiekammerat, som er så foruroliget over vennens opførsel, at han mener, der er brug for akut psykiatrisk vurdering og hjælp.Patienten oplyser, at han den pågældende dag havde været til et vigtigt møde med flere højtstående politikere. Det var et møde, han igennem flere måneder havde arbejdet ihærdigt på at få arrangeret, idet han ønskede at fremlægge sine ideer og forslag til en gennemgribende modernisering af bymidten. De sidste uger havde han på grund af travlhed på arbejdet og forberedelser til mødet haft meget lange arbejdsdage og havde sovet sparsomt. Efter mødet mødtes han som aftalt med en gammel ven fra studietiden for at spise på en kendt gourmetrestaurant.Vennen fortæller, at patienten talte uafbrudt under hele middagen om de talrige planer. Han gav klart udtryk for vrede og forargelse over manglende opbakning fra politikerne og tilskrev dette både misundelse og dumhed, men han udtrykte stor tiltro til, at borgmesteren ville støtte hans synspunkter og snarest ville føre reformerne ud i livet. Vennen havde forgæves prøvet at komme til orde, men patienten lod sig ikke bremse, og i sin entusiasme talte han højere og højere. I løbet af aftenen bad tjeneren ham gentagne gange om at dæmpe sig. Men i stedet for bestilte han en flaske af den dyreste rødvin til hvert bord i restauranten og opfordrede alle til at ”droppe de sure miner” og more sig i stedet.

Hvilken af nedenstående diagnoser er ikke sandsynlig?

Det korrekte svar er: Paranoid skizofreni

Patienten oplyser i overensstemmelse med sandheden, at har ikke tidligere har været indlagt på en psykiatrisk afdeling, men at han det sidste år har været i behandling med antidepressiv medicin via egen læge. Han har de sidste ti år højst haft 2-3 sygedage på grund af forkølelse og er ellers fysisk sund. Han føler sig på toppen af sin karriere og generelt fuld af livsmod og virkelyst. Han bekræfter over for lægen, at han føler, han er udset til at redde Odense. Han forstår ikke selv, hvordan det hænger sammen, men tager opgaven meget seriøst. Han oplyser, at han hører en stemme bag ved sig, som siger, at han bare skal fortsætte med den glimrende plan. Stemmen siger: ”Du er genial”. Neurologisk finder du normale fund.

Hvilke supplerende undersøgelser er mindst vigtige at foretage inden for de næste timer?

a. Akut CT-skanning på mistanke om subduralt hæmatom
b. Screeningsblodprøver for somatisk sygdom
c. Måle alkoholpromille
d. Kontakte pårørende vedrørende yderligere anamnese
e. Udføre drugtest på urinen

Question 7

Essay:

Som vagthavende læge på en Psykiatrisk Skadestue i Odense tilkaldes du kl. 23.15. Patienten er en 45-årig advokat fra Jylland, som er bragt til skadestuen af en ven og tidligere studiekammerat, som er så foruroliget over vennens opførsel, at han mener, der er brug for akut psykiatrisk vurdering og hjælp.Patienten oplyser, at han den pågældende dag havde været til et vigtigt møde med flere højtstående politikere. Det var et møde, han igennem flere måneder havde arbejdet ihærdigt på at få arrangeret, idet han ønskede at fremlægge sine ideer og forslag til en gennemgribende modernisering af bymidten. De sidste uger havde han på grund af travlhed på arbejdet og forberedelser til mødet haft meget lange arbejdsdage og havde sovet sparsomt. Efter mødet mødtes han som aftalt med en gammel ven fra studietiden for at spise på en kendt gourmetrestaurant.Vennen fortæller, at patienten talte uafbrudt under hele middagen om de talrige planer. Han gav klart udtryk for vrede og forargelse over manglende opbakning fra politikerne og tilskrev dette både misundelse og dumhed, men han udtrykte stor tiltro til, at borgmesteren ville støtte hans synspunkter og snarest ville føre reformerne ud i livet. Vennen havde forgæves prøvet at komme til orde, men patienten lod sig ikke bremse, og i sin entusiasme talte han højere og højere. I løbet af aftenen bad tjeneren ham gentagne gange om at dæmpe sig. Men i stedet for bestilte han en flaske af den dyreste rødvin til hvert bord i restauranten og opfordrede alle til at ”droppe de sure miner” og more sig i stedet.

Hvilken af nedenstående diagnoser er ikke sandsynlig?

Det korrekte svar er: Paranoid skizofreni

Patienten oplyser i overensstemmelse med sandheden, at har ikke tidligere har været indlagt på en psykiatrisk afdeling, men at han det sidste år har været i behandling med antidepressiv medicin via egen læge. Han har de sidste ti år højst haft 2-3 sygedage på grund af forkølelse og er ellers fysisk sund. Han føler sig på toppen af sin karriere og generelt fuld af livsmod og virkelyst. Han bekræfter over for lægen, at han føler, han er udset til at redde Odense. Han forstår ikke selv, hvordan det hænger sammen, men tager opgaven meget seriøst. Han oplyser, at han hører en stemme bag ved sig, som siger, at han bare skal fortsætte med den glimrende plan. Stemmen siger: ”Du er genial”. Neurologisk finder du normale fund.

Hvilke supplerende undersøgelser er mindst vigtige at foretage inden for de næste timer?

Det korrekte svar er: Akut CT-skanning på mistanke om subduralt hæmatom

Patienten accepterer modstræbende at lade sig yderligere undersøge. Han oplyser, at han ikke er syg og ikke har brug for en indlæggelse. Patienten tillader, at du telefonisk kontakter hans hustru gennem 20 år. Hustruen oplyser, at hendes mand gennem de sidste to måneder har været ”helt oppe at køre”. Han har arbejdet dag og nat og kun sovet tre-fire timer i døgnet. Han har været meget selvcentreret, irritabel og opfarende og har flere gange beskyldt sin hustru for at være både ”ubegavet” og ”langsom i opfattelsen”. Desuden irriterer det hende, at han ikke kan slappe af men hele tiden går i gang med nye projekter, som han ikke fuldfører. Følgende prøvesvar er normale (blodprøver, urinprøve). Alkoholpromillen er på 0.9.Patienten lader sig efter adskillige forsøg modvilligt overtale til indlæggelse. Ville derhave været indikation for tvangsindlæggelse, hvis patienten ikke havde kunnetovertales til indlæggelse?

Hvilket af nedenstående svar er det mest korrekte?

a. Han kan ikke tvangsindlægges, da han ikke er psykotisk
b. Han kunne efter ”mindste-middels-princippet” behandles hos egen læge i stedet for
c. Han er psykotisk og bør indlægges, idet udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet
d. Alliancen mellem behandler og patient forringes væsentlig ved en tvangsindlæggelse, hvorfor han ikke bør indlægges med tvang
e. Hustruen kunne tage vare på ham i stedet for

Answer 7

*c. Han er psykotisk og bør indlægges, idet udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet

Question 8

Essay:

85. Som vagthavende læge på en Psykiatrisk Skadestue i Odense tilkaldes du kl. 23.15. Patienten er en 45-årig advokat fra Jylland, som er bragt til skadestuen af en ven og tidligere studiekammerat, som er så foruroliget over vennens opførsel, at han mener, der er brug for akut psykiatrisk vurdering og hjælp.Patienten oplyser, at han den pågældende dag havde været til et vigtigt møde med flere højtstående politikere. Det var et møde, han igennem flere måneder havde arbejdet ihærdigt på at få arrangeret, idet han ønskede at fremlægge sine ideer og forslag til en gennemgribende modernisering af bymidten. De sidste uger havde han på grund af travlhed på arbejdet og forberedelser til mødet haft meget lange arbejdsdage og havde sovet sparsomt. Efter mødet mødtes han som aftalt med en gammel ven fra studietiden for at spise på en kendt gourmetrestaurant.Vennen fortæller, at patienten talte uafbrudt under hele middagen om de talrige planer. Han gav klart udtryk for vrede og forargelse over manglende opbakning fra politikerne og tilskrev dette både misundelse og dumhed, men han udtrykte stor tiltro til, at borgmesteren ville støtte hans synspunkter og snarest ville føre reformerne ud i livet. Vennen havde forgæves prøvet at komme til orde, men patienten lod sig ikke bremse, og i sin entusiasme talte han højere og højere. I løbet af aftenen bad tjeneren ham gentagne gange om at dæmpe sig. Men i stedet for bestilte han en flaske af den dyreste rødvin til hvert bord i restauranten og opfordrede alle til at ”droppe de sure miner” og more sig i stedet.

Hvilken af nedenstående diagnoser er ikke sandsynlig?

Det korrekte svar er: Paranoid skizofreni

Patienten oplyser i overensstemmelse med sandheden, at har ikke tidligere har været indlagt på en psykiatrisk afdeling, men at han det sidste år har været i behandling med antidepressiv medicin via egen læge. Han har de sidste ti år højst haft 2-3 sygedage på grund af forkølelse og er ellers fysisk sund. Han føler sig på toppen af sin karriere og generelt fuld af livsmod og virkelyst. Han bekræfter over for lægen, at han føler, han er udset til at redde Odense. Han forstår ikke selv, hvordan det hænger sammen, men tager opgaven meget seriøst. Han oplyser, at han hører en stemme bag ved sig, som siger, at han bare skal fortsætte med den glimrende plan. Stemmen siger: ”Du er genial”. Neurologisk finder du normale fund.

Hvilke supplerende undersøgelser er mindst vigtige at foretage inden for de næste timer?

Det korrekte svar er: Akut CT-skanning på mistanke om subduralt hæmatom

Patienten accepterer modstræbende at lade sig yderligere undersøge. Han oplyser, at han ikke er syg og ikke har brug for en indlæggelse. Patienten tillader, at du telefonisk kontakter hans hustru gennem 20 år. Hustruen oplyser, at hendes mand gennem de sidste to måneder har været ”helt oppe at køre”. Han har arbejdet dag og nat og kun sovet tre-fire timer i døgnet. Han har været meget selvcentreret, irritabel og opfarende og har flere gange beskyldt sin hustru for at være både ”ubegavet” og ”langsom i opfattelsen”. Desuden irriterer det hende, at han ikke kan slappe af men hele tiden går i gang med nye projekter, som han ikke fuldfører. Følgende prøvesvar er normale (blodprøver, urinprøve). Alkoholpromillen er på 0.9.Patienten lader sig efter adskillige forsøg modvilligt overtale til indlæggelse. Ville derhave været indikation for tvangsindlæggelse, hvis patienten ikke havde kunnetovertales til indlæggelse?

Hvilket af nedenstående svar er det mest korrekte?

Det korrekte svar er: Han er psykotisk og bør indlægges, idet udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet

Hvordan skulle en eventuel tvangsindlæggelse foregå?

a. Da han er på Psykiatrisk Skadestue, er det nok at kontakte politiet, som skal føre ham ned på en afdeling
b. Det er nok alene at lade personalet på afdelingen komme og føre ham ned på en afdeling
c. Der skal tages kontakt til en patientrådgiver, som må overtale ham
d. Der skal først ringes til en vagtlæge, som skal tilse patienten med henblik på at udfylde papirerne vedrørende en tvangsindlæggelse
e. Personalet på skadestuen skal blot give ham noget beroligende, så han lettere kan føres ned på afdelingen uden at kunne sætte sig til modværge

Answer 8

*d. Der skal først ringes til en vagtlæge, som skal tilse patienten med henblik på at udfylde papirerne vedrørende en tvangsindlæggelse

Question 9

Essay:

Som vagthavende læge på en Psykiatrisk Skadestue i Odense tilkaldes du kl. 23.15. Patienten er en 45-årig advokat fra Jylland, som er bragt til skadestuen af en ven og tidligere studiekammerat, som er så foruroliget over vennens opførsel, at han mener, der er brug for akut psykiatrisk vurdering og hjælp.Patienten oplyser, at han den pågældende dag havde været til et vigtigt møde med flere højtstående politikere. Det var et møde, han igennem flere måneder havde arbejdet ihærdigt på at få arrangeret, idet han ønskede at fremlægge sine ideer og forslag til en gennemgribende modernisering af bymidten. De sidste uger havde han på grund af travlhed på arbejdet og forberedelser til mødet haft meget lange arbejdsdage og havde sovet sparsomt. Efter mødet mødtes han som aftalt med en gammel ven fra studietiden for at spise på en kendt gourmetrestaurant.Vennen fortæller, at patienten talte uafbrudt under hele middagen om de talrige planer. Han gav klart udtryk for vrede og forargelse over manglende opbakning fra politikerne og tilskrev dette både misundelse og dumhed, men han udtrykte stor tiltro til, at borgmesteren ville støtte hans synspunkter og snarest ville føre reformerne ud i livet. Vennen havde forgæves prøvet at komme til orde, men patienten lod sig ikke bremse, og i sin entusiasme talte han højere og højere. I løbet af aftenen bad tjeneren ham gentagne gange om at dæmpe sig. Men i stedet for bestilte han en flaske af den dyreste rødvin til hvert bord i restauranten og opfordrede alle til at ”droppe de sure miner” og more sig i stedet.

Hvilken af nedenstående diagnoser er ikke sandsynlig?

Det korrekte svar er: Paranoid skizofreni

Patienten oplyser i overensstemmelse med sandheden, at har ikke tidligere har været indlagt på en psykiatrisk afdeling, men at han det sidste år har været i behandling med antidepressiv medicin via egen læge. Han har de sidste ti år højst haft 2-3 sygedage på grund af forkølelse og er ellers fysisk sund. Han føler sig på toppen af sin karriere og generelt fuld af livsmod og virkelyst. Han bekræfter over for lægen, at han føler, han er udset til at redde Odense. Han forstår ikke selv, hvordan det hænger sammen, men tager opgaven meget seriøst. Han oplyser, at han hører en stemme bag ved sig, som siger, at han bare skal fortsætte med den glimrende plan. Stemmen siger: ”Du er genial”. Neurologisk finder du normale fund.

Hvilke supplerende undersøgelser er mindst vigtige at foretage inden for de næste timer?

Det korrekte svar er: Akut CT-skanning på mistanke om subduralt hæmatom

Patienten accepterer modstræbende at lade sig yderligere undersøge. Han oplyser, at han ikke er syg og ikke har brug for en indlæggelse. Patienten tillader, at du telefonisk kontakter hans hustru gennem 20 år. Hustruen oplyser, at hendes mand gennem de sidste to måneder har været ”helt oppe at køre”. Han har arbejdet dag og nat og kun sovet tre-fire timer i døgnet. Han har været meget selvcentreret, irritabel og opfarende og har flere gange beskyldt sin hustru for at være både ”ubegavet” og ”langsom i opfattelsen”. Desuden irriterer det hende, at han ikke kan slappe af men hele tiden går i gang med nye projekter, som han ikke fuldfører. Følgende prøvesvar er normale (blodprøver, urinprøve). Alkoholpromillen er på 0.9.Patienten lader sig efter adskillige forsøg modvilligt overtale til indlæggelse. Ville derhave været indikation for tvangsindlæggelse, hvis patienten ikke havde kunnetovertales til indlæggelse?

Hvilket af nedenstående svar er det mest korrekte?

Det korrekte svar er: Han er psykotisk og bør indlægges, idet udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet

Hvordan skulle en eventuel tvangsindlæggelse foregå?

Det korrekte svar er: Der skal først ringes til en vagtlæge, som skal tilse patienten med henblik på at udfylde papirerne vedrørende en tvangsindlæggelse

Hvilken behandling vil du overveje i den akutte fase?

a. Behandle med antipsykotisk medicin, seponere den antidepressive medicin og skærme mod for mange stimuli
b. Opstarte lithiumbehandling
c. Behandle med benzodiazepin som det eneste
d. Seponere den antidepressive medicin som det eneste
e. Behandle med Tiamin og B-combin som det eneste, da tilstanden er udløst at et alkoholmisbrug

Answer 9

*a. Behandle med antipsykotisk medicin, seponere den antidepressive medicin og skærme mod for mange stimuli

Question 10

Hvilket udsagn er mest korrekt?

a. Bipolar rapid cycling karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
b. Cyclotymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
c. Dystymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
d. Bipolar blandingstilstand karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
e. Depressiv tilpasningsreaktion indeholder altid de tre kernesymptomer på depression

Answer 10

*d. Bipolar blandingstilstand karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer

Question 11

Hvilken medicinsk behandling anbefales de første døgn ved første tilfælde af svær mani?

a. Lithium
b. Clozapin
c. Olanzapin
d. Lamotrigin
e. Sertralin

Answer 11

*c. Olanzapin

Question 12

Hvilket lægemiddel er førstevalgspræparat til behandling af mani hos en 16-årig pige?

Der skal kun vælges ét af nedenstående udsagn.

a. Fluoxetin
b. Lithium
c. Sertralin
d. Haloperidol
e. Mirtazapin

Answer 12

*b. Lithium

Question 13

26. En 53-årig mand med bipolar lidelse, overvejende depressioner, henvender sig med udtalt tremor, svimmelhed samt koncentrationsbesvær opstået inden for de sidste uger. Han er aktuelt stemningsstabil. Han har en del slidgigt og kendt med hypertension.

Behandlingen er:

Stemningsstabiliserende medicin: Lithium i form af Litarex (lithium) (2 tbl. morgen og 2 tbl. aften) og et antiepileptikum i form af tbl. Lamotrigin (400 mg x 1 dagligt)

Antidepressiv medicin: SSRI-præparat i form af tbl. Citalopram (20 mg x 1 dagligt) Smertestillende medicin: NSAID-præparat i form af tbl. Ibumetin (400 mg x 3 daglig)

Blodtrykssænkende medicin: Vanddrivende af gruppen thiazid tilsat kaliumklorid i form af tbl. Centyl m /KCL (2 tbl. morgen)

Hvad vil du gøre for at udrede og behandle den aktuelle tilstand? Vælg et svar.

a. Seponere al medicinen, da han har serotonergt syndrom
b. Pausere med lithium og måle s-lithium i blodet. Pausere med ibumetin og centyl m/KCL og finde alternative midler hertil, da der er tegn på interaktion
c. Pausere med lamotrigin, da han sandsynligvis er kommet til at tage for meget heraf
d. Indlægge ham til udredning med CT-scanning af cerebrum e. Ingen af ovenstående

Answer 13

b. Pausere med lithium og måle s-lithium i blodet. Pausere med ibumetin og centyl m/KCL og finde alternative midler hertil, da der er tegn på interaktion

Question 14

Hvilket udsagn er mest korrekt?

1. Bipolar blandingstilstand karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
2. Bipolar rapid cycling karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
3. Cyklotymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
4. Dystymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
5. Dystymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem psykotiske depressive, hypomane eller psykotiske maniske symptomer

Answer 14

a. Bipolar blandingstilstand karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer

Question 15

En patient med kendt bipolar lidelse henvender sig til egen læge. Patienten er moderat deprimeret uden mistanke om psykose og er ikke selvmordstruet. Patienten er ikke i nogen form for behandling.
Hvilken strategi for behandling af bipolar depression er korrekt?
(Et rigtigt svar)

1. Man starter antidepressiv behandling med et SSRI-præparat
2. Man starter antidepressiv behandling med et ”dual-action”-præparat
3. Man starter behandling med lithium
4. Man starter behandling med et førstegenerationsantipsykotikum, da disse har antidepressive effekter – dette selvom patienten ikke udviser psykotiske symptomer
5. Man afventer minimum 14 dage, da depressive episoder i forbindelse med bipolar lidelse har en god prognose uden behandling. Hvis symptomerne ikke er begyndt at lette, vil man starte anti- depressive behandling

Answer 15

c. Man starter behandling med lithium

Question 16

Hvis risikoen for unipolar affektiv lidelse sættes til 1 for kvinder, så er risikoen for mænd =

1. 0,5
2. 1
3. 1,5
4. 2
5. 3

Answer 16

1. 0,5

Question 17

56-årig mand ledsager sin hustru til hendes læge, da han er bekymret for hende. Patienten er somatisk rask.

Hvilken af nedenstående sæt oplysninger er forenelig med diagnosen ”Bipolar lidelse, p.t. svær depressiv fase”?

1. Ægtefællen fortæller, at hans hustru virker lettere trist. Hun sover meget afbrudt om natten. For to måneder siden, var hun helt anderledes; hun var meget opstemt og meget aktiv med mange planer. Hun ville begynde at male, fordi hun følte, hun havde en helt særlige evner. Hun havde forsøgt at købe et hus i Toscana, hvor hun mente, at lyset var meget specielt, og hun var en af nogle få, som kunne fange og fortolke dette lys. Normalt talte hans hustru meget lidt, men i den periode talte hun hele tiden. Hun sov ikke i tre dage, og hun måtte indlægges på psykiatrisk afdeling, hvor medicinsk behandling hurtig hjalp hende
2. Ægtefællen fortæller, at patienten sover meget afbrudt om natten. Hun klager derfor over, at hun er meget træt. For to måneder siden var hun helt anderledes; hun var meget opstemt og meget aktiv med mange planer. Hun ville begynde at male, fordi hun følte, hun havde en helt særlige evner. Hun havde forsøgt at købe et hus i Toscana, hvor hun mente, at lyset var meget specielt, og hun var en af nogle få, som kunne fange og fortolke dette lys. Normalt talte hans hustru meget lidt, men i den periode på tre dage talte hun hele tiden. Hun sov ikke i tre dage, og hun måtte indlægges på psykiatrisk afdeling, hvor medicinsk behandling hurtig hjalp hende
3. Ægtefællen fortæller, at hans hustru har mange selvbebrejdelser, men hun vil ikke fortælle om dem. Hun sover meget afbrudt om natten. Patienten klager derfor over, at hun er meget træt. Alt er trist for patienten – hun kan ikke finde glæde ved noget som helst. Hun har fuldstændigt mister interessen for patchwork, en hobby hun ellers har dyrket i mange år. For to måneder siden var hun helt anderledes; hun var meget opstemt og meget aktiv med mange planer. Hun ville begynde at male, fordi hun følte, hun havde en helt særlige evner. Hun havde forsøgt at købe et hus i Toscana, hvor hun mente, at lyset var meget specielt, og hun var en af nogle få, som kunne fange og fortolke dette lys. Normalt talte hans hustru meget lidt, men i den periode på tre dage talte hun hele tiden. Hun sov ikke i tre dage, og hun måtte indlægges på psykiatrisk afdeling, hvor medicinsk behandling hurtig hjalp hende
4. Patienten føler sig lettere trist. Hun laver ikke så meget men har fortsat glæde ved at lave patchwork, en hobby hun har dyrket i mange år. For to måneder siden var hun helt anderledes; hun var meget irritabel og konfliktsøgende. Hun provokerede alle i sin nærhed. Hun ville begynde at male, fordi hun følte, hun havde en helt særlige evner. Hun havde forsøgt at købe et hus i Toscana, hvor hun mente, at lyset var meget specielt, og hun var en af nogle få, som kunne fange og fortolke dette lys. Patienten er normalt lidt tilbageholdende, men i den periode på tre uger talte hun hele tiden. På grund af hendes provokerende og konfliktsøgende adfærd måtte hun indlægges, og hun fik det hurtigt bedre på medicinsk behandling
5. Ægtefællen fortæller, at hans hustru har mange selvbebrejdelser, men hun vil ikke fortælle om dem. Hun sover meget afbrudt om natten. Patienten klager derfor over, at hun er meget træt. Alt er trist for patienten – hun kan ikke finde glæde ved noget som helst. Hun har fuldstændigt mister interessen for patchwork, en hobby hun ellers har dyrket i mange år. Ægtefællen fortæller, at hun har haft en lignende periode på ca. fem måneder for ca. otte år siden

Answer 17

3. Ægtefællen fortæller, at hans hustru har mange selvbebrejdelser, men hun vil ikke fortælle om dem. Hun sover meget afbrudt om natten. Patienten klager derfor over, at hun er meget træt. Alt er trist for patienten – hun kan ikke finde glæde ved noget som helst. Hun har fuldstændigt mister interessen for patchwork, en hobby hun ellers har dyrket i mange år. For to måneder siden var hun helt anderledes; hun var meget opstemt og meget aktiv med mange planer. Hun ville begynde at male, fordi hun følte, hun havde en helt særlige evner. Hun havde forsøgt at købe et hus i Toscana, hvor hun mente, at lyset var meget specielt, og hun var en af nogle få, som kunne fange og fortolke dette lys. Normalt talte hans hustru meget lidt, men i den periode på tre dage talte hun hele tiden. Hun sov ikke i tre dage, og hun måtte indlægges på psykiatrisk afdeling, hvor medicinsk behandling hurtig hjalp hende

Question 18

43-årig mand, der er forfatter. Gennem de sidste par uger har han ændret sig. Han er blevet meget talende. Han sover meget lidt og er begyndt at tage en del i byen, hvor han møder mange nye bekendtskaber. Han har fået let ved at komme i kontakt med andre mennesker – noget han tidligere har haft svært ved. Han får mange ideer til nye bøger og har netop færdiggjort en bog og er begyndt på den næste. Hans forlægger er glad; den nye bog er god, og udkastet til den næste bog tegner godt.

Han har tidligere haft lignende episoder af få ugers varighed, men aldrig fået nogen behandling.
Den mest sandsynlige diagnose er:

1. Hypoman enkeltepisode
2. Manisk enkeltepisode uden psykotiske symptomer
3. Manisk enkeltepisode af anden type
4. Bipolar affektiv lidelse, p.t. hypomani
5. Bipolar affektiv lidelse, p.t. mani uden psykotiske symptomer

Answer 18

4. Bipolar affektiv lidelse, p.t. hypomani

Question 19

Du har hos en 23-årig mand stillet diagnosen bipolar affektiv sindslidelse, og foreslår behandling med lithium. Hvilke bivirkninger vil du særligt informere om?

1. Obstipation, synsforstyrrelser og mundtørhed
2. Muskelstivhed, forhøjet stofskifte, obstipation
3. Søvnforstyrrelser, tremor, seksuelle bivirkninger
4. Tremor, kvalme, tørst og polyuri, vægtøgning
5. Tremor, muskelstivhed og mundtørhed

Answer 19

4. Tremor, kvalme, tørst og polyuri, vægtøgning

Note:

Fra forelæsning:

“Grov håndrysten, sløvhed, diarre, opkast og kramperàobs. forgiftning. Generelle bivirkninger er tørst, hyppig vandladning og hukommelsesproblemer. “

Question 20

63-årig mand klager over nedtrykthed og manglende energi. Han synes selv dagligdags aktiviteter føles uoverkommelige, og intet interesserer ham længere. Han er rastløs og vågner tidligt om morgenen og spekulerer meget over en gammel gæld på kr. 100,00 til en ven. Han føler sig overvåget af politiet, og mener han bør straffes. Han tænker på, at det bedste ville være, hvis han begik selvmord, så familien blev fri for ham. Han kan ikke koncentrere om at læse avisen. Han har tabt 10 kg over de sidste fire uger.

Familien kan ikke forstå, han har fået det sådan. De oplyser, at for blot et par måneder siden var han opstemt, glad hele tiden, og han havde mange planer for fremtiden – han ville bl.a. til at investere i aktier, selv om han aldrig har haft forstand på aktiehandel. Han sov meget lidt og var i aktivitet hele tiden. I forbindelse med planerne om aktiehandlerne tog han kontakt til mange bankfolk – bl.a. ringede han til finansministeren og nationalbank- direktøren.

Familien fortæller, at han ellers altid har været en stille og rolig mand. Egentlig genert og lidt nervøs når han skulle møde nye mennesker.
Den mest sandsynlige diagnose er:

1. Depressiv enkeltepisode af moderat grad
2. Bipolær lidelse, p.t. depressiv fase
3. Mani med efterfølgende normal psykologisk reaktion på de handlinger, som pt. har foretaget sig i sin mani
4. Akut paranoid psykose
5. Periodisk depression, anden type

Answer 20

2. Bipolær lidelse, p.t. depressiv fase

Question 21

33-årig kvinde som tidligere har været psykisk rask. Aktuelt har hun gennem næsten 2 ug- er været meget rastløs. Hendes 2 børn på henholdsvis 6 og 4 år er blevet bange for deres mor, da hun er meget opfarende og irritabel. Under en tur i Tivoli ville patienten have bør- nene med op i rutschebanen, selv om børnene var meget bange og begyndte at græde. Da kontrolløren fortalte, at mindreårige børn slet ikke må komme op i rutschebanen, skældte patienten ham ud. Hun råbte og skreg, så familien var lige ved at blive smidt ud af Tivoli. På patientens arbejde i et reklamebureau har man bedt hende om at sygemelde sig. Hun ”overtager” møder med kunderne og bombarderer dem med en masse ideer til reklamekampagner, som er urealistiske, både praktisk og økonomisk.

Patientens ægtefælle har bedt hende om at gå til læge, fordi han er meget bekymret over, at hun har afsløret, at hun hører stemmer. Stemmerne taler direkte til patienten. Hun har overfor ægtefællen fortalt, at stemmerne fortæller, hvor god hun er, og at hun faktisk er bedre end de fleste. I øvrigt har lægen til tider svært ved at forstå patienten, da hun springer rundt mellem forskellige emner i en tilsyneladende uendelig strøm.

Patienten accepterer indlæggelse og CT af hjernen, EEG og alle blodprøver er normale. På de foreliggende oplysninger er den mest sandsynlige diagnose:

1. Paranoid skizofreni
2. Bipolar affektiv sindslidelse, anden type
3. Bipolar affektiv sindslidelse, p.t. mani med psykotiske symptomer
4. Bipolar affektiv sindslidelse, p.t. depression med stemningsinkonguente psykotiske symptomer
5. Manisk enkeltepisode med psykotiske symptomer

Answer 21

5. Manisk enkeltepisode med psykotiske symptomer

Question 22

Hvis risikoen for bipolar affektiv lidelse sættes til 1 for kvinder, så er risikoen for mænd =

1. 0,5
2. 1
3. 1,5
4. 2
5. 3

Answer 22

2. 1

Question 23

Hvis risikoen for unipolar affektiv lidelse sættes til 1 for kvinder, så er risikoen for mænd =

1. 0,5
2. 1
3. 1,5
4. 2
5. 3

Answer 23

1. 0,5

Question 24

Hvad er 1. line-behandling til en 25-årig ellers somatisk rask patient med en bipolar lidelse, som har haft flere maniske og depressive episoder?

1. Olanazapin
2. Abilify
3. Lamotrigin
4. Lithium
5. Haloperidol

Answer 24

4. Lithium

Question 25

E19

Hvilket udsagn er mest korrekt?

1. Bipolar rapid cycling karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer.
2. Cyclotymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer.
3. Dystymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer.
4. Bipolar blandingstilstand karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer.
5. Depressiv tilpasningsreaktion indeholder altid de tre kernesymptomer på depression.

Answer 25

Hvilket udsagn er mest korrekt?

1. Bipolar rapid cycling karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer.
2. Cyclotymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer.
3. Dystymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer.

4. *Bipolar blandingstilstand karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte indenfor timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer.

5. Depressiv tilpasningsreaktion indeholder altid de tre kernesymptomer på depression.

Question 26

E19

Du hører om følgende symptom hos en 38-årig mand: Han ved med sikkerhed, at han er udnævnt til at herske over hele verden og universet. Han har aflæst oplysningerne om sin udnævnelse, på den måde blæsten påvirker flagene ovre på tankstationen, der ligger på den anden side af gaden, hvor han bor. Du tænker:

1. Det er skizofreni
2. Det er en paranoid psykose
3. Det er en akut polymorf psykose
4. Det er en mani
5. Det kan man ikke med sikkerhed udtale sig om

Answer 26

Du hører om følgende symptom hos en 38-årig mand: Han ved med sikkerhed, at han er udnævnt til at herske over hele verden og universet. Han har aflæst oplysningerne om sin udnævnelse, på den måde blæsten påvirker flagene ovre på tankstationen, der ligger på den anden side af gaden, hvor han bor. Du tænker:

1. Det er skizofreni
2. Det er en paranoid psykose
3. Det er en akut polymorf psykose
4. Det er en mani

5. *Det kan man ikke med sikkerhed udtale sig om

Question 27

E19

Hvilken af nedenstående er IKKE en relevant differentialdiagnostisk overvejelse ved mistanke om skizotypisk sindslidelse

1. Skizofreni
2. Aspergers
3. Dependent personlighedsstruktur
4. Stofmisbrug
5. Organisk hjernelidelse

Answer 27

Hvilken af nedenstående er IKKE en relevant differentialdiagnostisk overvejelse ved mistanke om skizotypisk sindslidelse

1. Skizofreni
2. Aspergers

3. *Dependent personlighedsstruktur

4. Stofmisbrug
5. Organisk hjernelidelse

Question 28

F19

Hvad er mannerismer? Der skal kun vælges ét af nedenstående udsagn.

A. Stereotype, repetetive motoriske hånd- eller finger basken eller vriden

B. Stereotype, repetetive bevægelser hvor barnet går frem og tilbage

C. Stereotype, repetetive bevægelser hvor barnet går rundt i cirkler og siger lyde

D. Stereotype, repetetive øjenbevægelser hvor barnet kigger rundt

E: Stereotype, repetetiv rokken med kroppen

Answer 28

Hvad er mannerismer? Der skal kun vælges ét af nedenstående udsagn.

*A. Stereotype, repetetive motoriske hånd- eller finger basken eller vriden

B. Stereotype, repetetive bevægelser hvor barnet går frem og tilbage

C. Stereotype, repetetive bevægelser hvor barnet går rundt i cirkler og siger lyde

D. Stereotype, repetetive øjenbevægelser hvor barnet kigger rundt

E: Stereotype, repetetiv rokken med kroppen

Question 29

F19

En 53-årig mand med bipolar lidelse, overvejende depressioner, henvender sig med udtalt tremor, svimmelhed samt koncentrationsbesvær opstået inden for de sidste uger. Han er aktuelt stemningsstabil. Han har en del slidgigt og kendt med hypertension.

Behandlingen er:

Stemningsstabiliserende medicin: Lithium i form af Litarex (lithium) (2 tbl. morgen og 2 tbl. aften) og et antiepileptikum i form af tbl. Lamotrigin (400 mg x 1 dagligt)

Antidepressiv medicin: SSRI-præparat i form af tbl. Citalopram (20 mg x 1 dagligt)

Smertestillende medicin: NSAID-præparat i form af tbl. Ibumetin (400 mg x 3 daglig)

Blodtrykssænkende medicin: Vanddrivende af gruppen thiazid tilsat kaliumklorid i form af tbl. Centyl m /KCL (2 tbl. morgen)

Hvad vil du gøre for at udrede og behandle den aktuelle tilstand? Vælg et svar.

1. Seponere al medicinen, da han har serotonergt syndrom
2. Pausere med lithium og måle s-lithium i blodet. Pausere med ibumetin og centyl m/KCL og finde alternative midler hertil, da der er tegn på interaktion
3. Pausere med lamotrigin, da han sandsynligvis er kommet til at tage for meget heraf
4. Indlægge ham til udredning med CT-scanning af cerebrum.
5. Ingen af ovenstående

Answer 29

1. Seponere al medicinen, da han har serotonergt syndrom

*2. Pausere med lithium og måle s-lithium i blodet. Pausere med ibumetin og centyl m/KCL og finde alternative midler hertil, da der er tegn på interaktion

3. Pausere med lamotrigin, da han sandsynligvis er kommet til at tage for meget heraf
4. Indlægge ham til udredning med CT-scanning af cerebrum.
5. Ingen af ovenstående

Question 30

F19

Hvad er mannerismer? Der skal kun vælges ét af nedenstående udsagn.

1. Stereotype, repetetive motoriske hånd- eller finger basken eller vriden
2. Stereotype, repetetive bevægelser hvor barnet går frem og tilbage
3. Stereotype, repetetive bevægelser hvor barnet går rundt i cirkler og siger lyde
4. Stereotype, repetetive øjenbevægelser hvor barnet kigger rundt
5. Stereotype, repetetiv rokken med kroppen

Answer 30

Hvad er mannerismer? Der skal kun vælges ét af nedenstående udsagn.

*1. Stereotype, repetetive motoriske hånd- eller finger basken eller vriden

2. Stereotype, repetetive bevægelser hvor barnet går frem og tilbage
3. Stereotype, repetetive bevægelser hvor barnet går rundt i cirkler og siger lyde
4. Stereotype, repetetive øjenbevægelser hvor barnet kigger rundt
5. Stereotype, repetetiv rokken med kroppen

Question 31

E21

Hvilke udsagn er rigtige i forhold til behandling af mani?

a. Hvis patienten allerede er i behandling med antidepressiva, skal det straks seponeres
b. Lamotrigin har gode antimaniske egenskaber
c. Ved indlæggelseskrævende mani behandles ofte med et atypisk antipsykotikum, f. eks. Olanzapin
d. Hvis patienten i forvejen er i behandling med en stemningsstabilisator (f. eks. Lithium), kan dosis øges efter serumkoncentration
e. Lithium er førstevalg til forebyggelse af nye episoder

• A,C,D,E
• A,E
• A,B,D,E
• C,E
• D,E

Answer 31

• A,C,D,E
• A,E
• A,B,D,E
• C,E
• D,E

Question 32

F22

Du har KBU i almen praksis og bliver kontaktet af et plejehjem. Personalet fortæller, at én af deres beboere er uterlig. Personalet ønsker, at du kommer på hjemmebesøg og foretager en vurdering i forhold til, om patienten er indlæggelseskrævende eventuelt en tvangsindlæggelse, da borgeren nægter at lade sig indlægge.

Da du kommer på besøg, sidder beboere i sin sofa. Han er en 72-årig mand, som er kendt med en bipolar sygdom. Han hilser venligt og byder dig inden for. I taler sammen, og du observerer, at han er noget hurtigt talende. Han accepterer dog, at du afbryder ham og besvarer også pænt dine spørgsmål, men begynder ret hurtigt derefter at tale om andre emner.

Personalet på bostedet fortæller, at beboeren ikke overholder husreglerne, kontakter dem mange gange på personaletelefonen og taler grimt og kommanderende til medbeboere.

Patienten samarbejder med personalet om den medicinske behandling som består af lithiumkarbonat, 600 mg til natten.

Hvad vælger du nu at gøre:

• Du vurderer, at patienten er psykotisk. Han nægter fortsat indlæggelse, og derfor vælger du at indlægge ham på gule papirer
• Du vurderer, at patienten er psykotisk. Han nægter fortsat indlæggelse, og derfor vælger du at indlægge ham på røde papirer.
• Du vurderer, at patienten ikke er psykotisk, men anbefaler at han får en hurtig tid i psykiatrisk ambulatorium, som følger ham
• Du vurderer, at patienten ikke er psykotisk og anbefaler plejehjemmet en rundbordssamtale, hvor de indkalder egen læge i forhold til optimering af situationen omkring patienten
• Du vurderer, at patienten ikke er psykotisk og fortæller personalet, at patientens adfærd ikke på nuværende tidspunkt giver anledning til lægelig handling

Answer 32

• Du vurderer, at patienten er psykotisk. Han nægter fortsat indlæggelse, og derfor vælger du at indlægge ham på gule papirer
• Du vurderer, at patienten er psykotisk. Han nægter fortsat indlæggelse, og derfor vælger du at indlægge ham på røde papirer.
• Du vurderer, at patienten ikke er psykotisk, men anbefaler at han får en hurtig tid i psykiatrisk ambulatorium, som følger ham
• Du vurderer, at patienten ikke er psykotisk og anbefaler plejehjemmet en rundbordssamtale, hvor de indkalder egen læge i forhold til optimering af situationen omkring patienten
• Du vurderer, at patienten ikke er psykotisk og fortæller personalet, at patientens adfærd ikke på nuværende tidspunkt giver anledning til lægelig handling

Question 33

F22

Hvilke udsagn er rigtige i forhold til behandling af mani?

A Hvis patienten allerede er i behandling med antidepressiva, skal det straks seponeres

B Lamotrigins forebyggende effekt er bedre ved bipolar type 2 end ved bipolar type 1 lidelse

C Ved indlæggelseskrævende mani behandles ofte med et atypisk antipsykotikum, f. eks. Olanzapin

D Hvis patienten i forvejen er i behandling med en stemningsstabilisator (f. eks. Lithium), kan dosis øges efter serumkoncentration

E Lithium er 2. valg til forebyggelse af nye episoder

• A,B,C,D
• A, B, E
• A, B, C, D, E
• A, B, C
• D, E

Answer 33

• A,B,C,D
• A, B, E
• A, B, C, D, E
• A, B, C
• D, E

Question 34

F20

Hvilket udsagn er mest korrekt?
a. Dystymi karakteriseres ved et vedvarende højt stemningsleje

b. Cyklotymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte inden for timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
c. Bipolar rapid cykling karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte inden for timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
d. Bipolar blandingstilstand karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte inden for timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
e. Hypertymi er kendetegnet ved et vedvarende lavt stemningsleje

Answer 34

Hvilket udsagn er mest korrekt?
a. Dystymi karakteriseres ved et vedvarende højt stemningsleje

b. Cyklotymi karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte inden for timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer
c. Bipolar rapid cykling karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte inden for timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer

d. Bipolar blandingstilstand karakteriseres ved en blanding eller hurtige stemningsskift, ofte inden for timer, imellem depressive, hypomane eller maniske symptomer

e. Hypertymi er kendetegnet ved et vedvarende lavt stemningsleje

Question 35

F21

Hvilke udsagn i forhold til behandling af bipolar affektiv sindslidelse er korrekte?

A: Til behandling og profylakse af bipolar affektiv sindslidelse er lithium første valg
B: Valproat kan medføre misdannelser og skal derfor ikke gives til gravide
C: Atypiske antipsykotika som Aripiprazol, Risperidon og Quetiapin kan bruges til behandling af bipolar affektiv sindslidelse
D: Symptomer på lithiumforgiftning kan være: Grov rysten på hænderne, sløvhed, opkastning, diarré og kramper
E: Lamotrigin virker bedst hos patienter med mani

a. A+B+C
b. A+C+D+E
c. A+B+C+D+E
d. A+B+C+D
e. A+B+D+E

Answer 35

*d. A+B+C+D