Problema 5 Flashcards
Lactente de 20 dias de vida, nascido de parto normal, sem incompatibilidade sanguínea e em aleitamento materno exclusivo é levado à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde pois encontrava-se ictérico até Zona III de
Kramer.
RESPONDA ÀS QUESTÕES 11 E 12.
Assinale a alternativa que melhor correlaciona a localização da icterícia do lactente supracitado com o nível de bilirrubina esperado. *
a)Icterícia até pescoço, bilirrubina de aproximadamente 6 mg/dl.
b)Icterícia até tornozelos e braços, bilirrubina aproximadamente de 15 mg/dl.
c)Icterícia até umbigo, bilirrubina aproximadamente de 9 mg/di.
d)Icterícia até joelhos, bilirrubina aproximadamente de 12mg/di.
e)Icterícia até palmas e plantas, bilirrubinas > 15 mg/dl.
Letra d
Quais são as zonas de kramer e quais são as concentrações de bilirrubina total respectivas a cada uma delas?
Zona 1: Cabeça e pescoço, BT 6mg/dl
Zona 2: Até o umbigo, BT 9mg/dl
Zona 3: Até o joelho, BT 12mg/dl
Zona 4: tornozelos e antebraços, BT 15mg/dl
Zona 5: mãos e pés, BT 18mg/dl
Durante a visita domiciliar no IESC você conhece a família da D. Rosalva mãe de 3 crianças Rosa d 4 anos, Dalva de 2 anos e agora com uma recém-nascida de 20 dias a pequena Clara que estava em aleitamento materno exclusivo. Você confirmou as informações na caderneta da criança e viu que
Clara havia nascido a termo pesando 3 kg e medindo 50 cm, recebeu Apgar 9/10, tipagem sanguinea A positivo (igual à da mãe). D. Rosalva estava um tanto quanto aflita porque a pequena Clara apesar de estar mamando bem ainda estava muito amarelinha e lhe mostrou que a coloração amarelada da pele chegava até a palma da mão da criança. Nenhuma das outras crianças da
D. Rosalva tinha demorado tanto assim para resolver o quadro de icterícia.
RESPONDA ÀS QUESTÕES 1-2
V
QUESTÃO 1: Diante do quadro clínico descrito, cita em qual Zona de Kramer se encontra a icterícia de Clara qual o nível de bilirrubina correspondente.
Icterícia em Zona 5 de Kramer com acometimento atingindo 18 mg/dl.
Levando em conta o caso descrito no flash card anterior:
Diante do caso descrito e dos seus conhecimentos sobre o
metabolismo das bilirrubinas, cite 2 informações da história que são essenciais para completar o raciocinio clinico que não foram relatadas e qual a melhor orientação para D. Rosalva indicando inclusive quais exames solicitar caso julgue necessário:
Qual a cor do xixi e das fezes. Precisa descartar colúria e acolia que direcionam o quadro para uma colestase, hiperbilirrubinemia às custas de bilirrubina direta sendo fundamental
descartar ou confirmar Atresia de vias biliares que tem tratamento cirúrgico e precisa ser realizado precocemente até a quarta semana de vida para melhor prognóstico. Nesse caso é fundamental o encaminhamento imediato para serviço de saúde a fim de colher
Hemograma + bilirrubinas + reticulócitos e realização de US de abdome.
Colúria e acolia:
Colúria: urina com a coloração escura.
Lactente de 20 dias de vida, nascido de parto normal, sem incompatibilidade sanguinea e em aleitamento materno exclusivo é levado a consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde pois encontrava-se ictérico até Zona III de
Kramer.
Em relação ao caso descrito, cite em quais etapas do metabolismo da
bilirrubina pode ter acontecido alguma alteração:
Aumento da produção e diminuição da captação ( eleva BI); redução da conjugação ( aumento da BD); diminuição da excreção.
Descreva o metabolismo da bilirrubina:
Dentro de células fagocíticas, como macrófagos, ocorre a lise dos eritrócitos e a degradação da hemoglobina em fração heme e globina. A molécula globina é degradada, o anel de ferroprotoporfirina é quebrado, e o ferro parcialmente reutilizado para a síntese do heme. Então, a hemeoxigenase é responsável pela conversão da fração heme em biliverdina, que, por sua vez, é convertida em bilirrubina pela enzima biliverdina redutase.
Tal bilirrubina é dita não conjugada pois ainda não sofreu um processo chamado de glicuronidação (o qual ocorre nos hepatócitos). Outro nome para a bilirrubina não conjugada é o de bilirrubina indireta. É importante salientar que a bilirrubina indireta é lipossolúvel.
Posteriormente, na corrente sanguínea, a bilirrubina indireta realiza uma ligação reversível com a albumina, a fim de ser transportada até o tecido hepático para sofrer o processo de glicuronidação citado anteriormente. Após transportada pela albumina, a bilirrubina não conjugada adentra o hepatócito.
Após captada pelo fígado, a bilirrubina se liga, em parte, a uma proteína citoplasmática denominada ligandina, o que garante que a bilirrubina indireta não retorne para o plasma. Em seguida, a bilirrubina é direcionada para o retículo endoplasmático, onde é convertida pela ação da enzima UDP-glicuronosil transferase em um composto solúvel em água – a bilirrubina conjugada ou direta.
Em quais condições a Icterícia é considerada fisiológica no Lactente?
Esta condição ocorre somente em alguns casos da BI aumentada, comumente observada no período pós natal imediato devido a: atraso na maturação da UGT, redução da captação hepática, redução da conjugação de BI em em BD e também a diminuição da excreção de BD. Normalmente tem início após as primeiras 24 horas de vida e torna-se visível entre o 2 e 3 dia de vida e pode permanecer até o final da segunda semana de vida (além de duas semanas já se torna um quadro patológico).
- OBS: o leite materno também pode ser um causador de icterícia fisiológica, seus
mecanismos não são bem elucidados mas nesta situação, a icterícia pode persistir por mais de 2 semanas e ainda ser fisiológica.
Icterícia neonatal é uma das mais prevalentes manifestações do período neonatal e precisa, Em cada caso, ter seu risco avaliado e ser abordada da forma mais adequada para prevenir danos futuros.
Devido aos danos hepáticos provocados pelo aumento da bilirrubina direta, o diagnóstico etiológico deve ser rápido para que não haja evolução para insuficiência hepática e consequente necessidade de transplante. Considerando a hiperbilirrubinemia direta no recém-nascido, é CORRETO afirmar que:
A) Sinais clínicos, como: colúria, fezes acólicas e hepatomegalia, oferecem indícios
para definição da etiologia da icterícia.
B) A colestase é considerada neonatal, quando se inicia até o 30 mês de vida, podendo se manter após esse período.
C) Pode haver uma “colestase fisiológica” no período neonatal, decorrente de metabolismo e transporte imaturos de sais biliares.
D) A icterícia pode ocorrer por aumento da produção da bilirrubina, diminuição de
sua captação, redução da conjugação pelos hepatócitos e/ou diminuição da sua secreção.
Letra: D
Recém-nascido, com 19 dias de vida, com icterícia zona 1-I persistente da exames
ambulatoriais de investigação da icterícia bilirrubina total - 8.4mg/dI/bilirrubina
indireta: 4.4mg/dL./ bilirrubina direta: 4,0mg/dL.). História de Parto vaginal sem
intercorrências, PN: 3235g e 38 semanas idade gestacional, alta com 48 horas de vida com icterícia zona l, classificação materna e do bebê semelhantes (A+).
Qual o diagnóstico sindrômico? Qual a urgência pediátrica diante desse diagnóstico sindrômico? Quais exames você solicitaria?
A) Colestase Neonatal. Infecção Congênita por citomegalovírus. Exames de função hepática + Sorologias Completas para infecção congênita USG Abdominal + Alfa 1
Antitripsina + Ferritina.
B) Hepatite Neonatal. Atresia das Vias Biliares. Exames de função hepática +
Sorologias Completas para infecção congênita USG Abdominal + Alfa 1 Antitripsina.
C) Hepatite Neonatal. Infecção Congênita por CMV. Exames de função hepática +
Sorologias Completas para infeção congênita USG Abdominal + Alfa 1 Antitripsina.
D) Colestase Neonatal. Atresia das Vias Biliares. Exames de funcão hepática
Sorologias Completas para infeccão congênita + USG Abdominal + Alfa 1 Antitripsina.
Letra d
