Pancreatite Flashcards
Patogenia da pancreatite
Autodigestão enzimática do órgão
Etiologias da pancreatite
BILIAR
ÁLCOOL
Drogas
Hipertriflicerideos…
Clínica da pancreatite aguda
- Dor abdominal no andar superior
- Pode irradiar para o dorso (50%)
- Náuseas e vômitos (90%)
Achado do Sinal de Cullen
Equimose periumbilical (Central)
Achado do Sinal de Grey Turner
Equimose em flancos
Achado do Sinal de Fox
Equimose em base do penis
Diagnóstico da pancreatite aguda
Deve-se ter 2 dos 3:
- Clínica clássica
- Amilase e/ou Lipase > 3x VR
- Imagem característica
O valor das enzimas pancreáticas tem valor prognóstico?
Não! Apenas diagnostico.
Ou seja, a pancreatite não é mais grave quanto maior o valor das enzimas
Qual a enzima pancreática mais específica?
Lipase
Como é feito o estadiamento da pancreatite aguda?
- Critérios de Atlanta revisado
- PCR > 150
O que são os critérios de Atlanta revisado?
Score para estimar gravidade e prognóstico da pancreatite aguda
Qual o fator primordial nos critérios de Atlanta
Insuficiência orgânica
Achado na pancreatite aguda leve
Ausência de insuficiência orgânica
Achado na pancreatite aguda moderadamente grave
Insuficiência orgânica transitória < 48h
Achado na pancreatite aguda grave
Insuficiência orgânica persistente > 48h
O critério de gravidade PCR é avaliado de forma isolada na pancreatite aguda?
Não… ele apenas estima o prognóstico
Qual outro escore para avaliação da pancreatite aguda
Critérios de Ranson
Qual a interpretação dos critérios de Ranson
Se >= 03 pontos, tende a ser pancreatite aguda grave. INDICA-SE tomografia no período adequado (48-72h)
Qual o mneumonico dos critérios de Ranson
LEGAL FECHOU
Como é feito os critérios de Ranson
LEGAL na admissão
FECHOU após 48h
Critérios de Ranson: LEGAL
L eucocitose 16-18mil
E nzimas hepáticas (TGO > 250)
G licemia > 200-220
A ge > 55-70 anos
L DH > 350-400
Nos critérios de Ranson, os VR para pancreatite aguda de causa biliar ou alcoólica são diferentes? Por que?
Sim.
Os VR da alcoólica são menores para aumentar a sensibilidade do exame
Critérios de Ranson: FECHOU
F luidos perdidos (> 4-6litros)
E xcesso de base (BE) > -4/-5
C alcio sérico < 8
H ematocrito reduzido > 10%
O xigenio (PaO2 < 60)
U reia > 10-4
Qual fator do FECHOU dos critérios de Ranson não é avaliado na causa biliar?
O xigenio
Qual o tratamento da pancreatite aguda
- Internação hospitalar: enfermaria ou CTI
- Dieta zero ou suporte nutricional
- Sintomáticos, suporte clínico
Qual a importância do suporte nutricional na pancreatite aguda?
É uma doença extremamente catabolica!
Quando eu indico dieta zero nos pacientes?
Geralmente pancreatite leve
Quando e como eu progrido dieta oral na pancreatite aguda?
Mais precoce possível, assim que o paciente tolerar e desejar
Quando eu penso em suporte nutricional precoce na pancreatite aguda?
Casos graves
Como pode ser feita a oferta de dieta nos casos de pancreatites graves
SNE pós pilorica
Jejunostomia
Gastrostomia
Qual a importância da dieta enteral ser pós pilorica na pancreatite aguda?
Diminui o estímulo gástrico das secreções pancreáticas
Quando eu faço CPRE na pancreatite aguda?
Icterícia OU colangite
A CPRE pode piorar o quadro da pancreatite aguda?
Sim… se feita em fase inflamatória.
Pode predispor a evolução de pancreatite necrosante
Bypass gástrico contraindica CPRE?
Não, mas dificulta bastante
No caso de necessidade de avaliar vias biliares, quais outras alternativas podem ser tentadas na impossibilidade de CPRE?
- Colecistectomia com exploração biliar
- Punção transcutanea com exploração biliar
Qual o risco de recidiva de pancreatite aguda em 1 ano?
30% após primeiro episódio
Na etiologia biliar, o que fazer antes da alta de pancreatite aguda?
CVL
Quando solicitar TC na pancreatite aguda?
- Ranson >= 03 pontos
- Complementariedade diagnostica
- Paciente com critérios de gravidade (necrose?): dor abdominal + febre + leucocitose
- Piora clínica após medidas iniciais (paciente já abre o quadro mal)
- Piora clínica após 72h de tratamento (Refratariedade indica complicação)
O pancreatite aguda leve se transforma em grave?
A maioria não!
O paciente já tende a ter um quadro grave desde o começo
Qual o período das complicações agudas na pancreatite aguda?
< 04 semanas
Qual o período das complicações crônicas na pancreatite aguda?
> 4-6 semanas
O que devo considerar para ddx das complicações em pancreatite aguda?
História clínica
Tempo de evolução
Imagem
Quais são as complicações agudas da pancreatite aguda?
Coleção fluida estéril
Coleção fluida infectada
Necrose estéril
Necrose infectada
Quais são as complicações crônicas da pancreatite aguda?
Pseudocisto esteril
Pseudocisto infectado
Walled-off necrosis (WON) estéril
WON infectado
Quais são os achados de TC das coleções fluidas
- Densidade CINZA (de líquido)
- Homogênea
- Preserva os limites do parênquima pancreático
Quais são os achados de TC de necrose pancreática?
- Heterogênea (densidade distinta)
- INVASÃO do parênquima pancreático
Achados de TC do pseudocisto pancreático
É uma coleção fluida encapsulada, logo:
- Densidade cinza, homogênea, respeita o parênquima pancreático + cápsula mais hiperdensa ao em torno da coleção
Achados de TC do WON pancreático
É uma necrose encapsulada (um pseudocisto que necrosou), logo:
- coleção encapsulada com densidade heterogênea e que INVADE o parênquima pancreático
Como diferenciar complicações pancreáticas ESTÉRIL e INFECTADA?
- Presença de gás na coleção
- Cultura de aspirado
Qual o tratamento de coleção fluida OU necrose pancreática ESTÉREIS?
Acompanhamento
Qual o tratamento para coleção fluida ou necrose pancreática INFECTADAS?
ATB + acompanhamento
Considerar necessidade de drenagem ou punção
Qual o tratamento de pseudocisto pancreático ou WON ESTÉREIS?
Acompanhamento
Considerar drenagem se efeito de massa
Qual o tratamento para pseudocisto pancreático e WON INFECTADOS?
Drenagem + ATB
Qual ATB usar na pancreatite aguda? Por que?
Carbapenêmicos (Imipenen)
Possuem maior penetração pancreática
Tem indicação de antibioticoprofilaxia na pancreatite aguda?
NÃO!!!!!
Quando está indicada necrosectomia pancreática?
Paciente grave e que não está melhorando apenas com tratamento clínico
A necrosectomia pancreática é uma urgência/emergência cirúrgica?
Não… tenta adiar o máximo possível, a fim de diminuir o tecido debridado
Qual a primeira opção de drenagem das complicações pancreáticas?
EDA
Quais são as possibilidades de drenagem EDA nas complicações da pancreatite aguda?
- CPRE com colocação de stent
- Drenagem direta por cistogastrostomia ou cistoduodenostomia
O que possibilita a drenagem de cistos pancreáticos pelas estruturas ocas (cistogastrostomia, cistoduodenostomia)?
Contato íntimo!
Qual a segunda opção de drenagem de complicações da pancreatite aguda?
Cirúrgica! Você drena o cisto (faz uma anastomose) para o órgão oco mais próximo.
- se contato íntimo, faz pela víscera: cistogastrostomia ou cistoduodenostomia
- se ausência de contato íntimo, realiza-se cistojejunostomia em Y de Roux (anastomose com alça exclusa)
Qual a conduta cirúrgica na drenagem das complicações pancreáticas?
Anastomose entre a parede do cisto e da órgão oco
É possível apenas drenar/aspirar o pseudocisto pancreático?
Não! Ele vai recidivar
Qual seria a 3a opção de drenagem das complicações pancreáticas crônicas? Qual sua indicação?
Punção teanscutanea.
Abdome de difícil acesso cirúrgico
O que é a classificação de Balthazar?
Classifica por achados de TC o estágio da pancreatite aguda
Qual a sequência esperada da classificação de Balthazar? Vai de quanto a quanto?
Vai de A até E
A = pâncreas normal
B = pâncreas aumentado de tamanho (edemaciado)
C = inflamação peripancreatica
D = coleção fluida única
E = coleção fluidas múltiplas e/ou extensas e/ou INFECTADAS (presença de gás)
Patogenia da pancreatite crônica
Inflamação crônica»_space; fibrose do parênquima»_space; insuficiência pancreática
Qual a principal causa de pancreatite crônica do adulto?
Álcool
Qual a principal causa de pancreatite crônica na infancia?
Fibrose cística
Qual a clínica (tríade) da pancreatite crônica?
Dor abdominal
Esteatorreia
DM
Qual sintoma precoce da pancreatite crônica?
Dor abdominal
Quais achados tardios da pancreatite crônica?
Esteatorreia e/ou DM
Como é dado o diagnóstico da pancreatite crônica?
Diagnostica de EXCLUSÃO!
Clínica + imagem + laboratorio
Qual achado de TC sugere pancreatite crônica?
Calcificações pancreáticas
Qual laboratório pode ser solicitado para diagnóstico de pancreatite crônica?
Teste da SECRETINA
Glicemia
Qual o ddx de pancreatite crônica?
Neoplasia pancreática
Qual a intenção do tratamento da pancreatite crônica?
Não piorar…
Como é feito e qual é o tratamento da pancreatite crônica?
Trata-se os sintomas…
1) Esteatorreia = fracionar refeição + IBP + enzimas pancreáticas exógenas
2) DM = hipoglicemiantes, insulina
3) dor = analgésica complexa»_space; cirurgia ou drenagem
Qual ponto principal no tratamento da pancreatite crônica?
Cessar o fator causal: etilismo e tabagismo
Por que o paciente com pancreatite crônica sente dor?
Distensão pancreática por obstrução dos ductos pancreáticos levando a sensibilização do plexo celíaco
Qual primeira opção de tratamento para dor na pancreatite crônica refratária a analgesia?
CPRE com esfincterotomia ou stent
Qual a segunda opção de tratamento para dor na pancreatite crônica refratária a analgesia?
Cirurgia: Puestow ou Frey
O que é a cirurgia de Puestow?
Utilizada para tratamento de dor em pancreatite crônica.
Realiza-se pancreatotomia com exposição do ductos pancreáticos obstruídos + exérese de toda litíase + anastomose pancreatojejunal + Y de Roux
O que é a cirurgia de Frey?
Utilizada para tratamento de dor na pancreática crônica
É a Puestow ampliada para cabeça pancreática
O que é a cirurgia de Frey?
Utilizada para tratamento de dor na pancreática crônica
É a Puestow ampliada para cabeça pancreática
Como chama AS cirurgias para tratamento de dor na pancreatite crônica?
Cirurgia de Puestow
Cirurgia de Frey
