note médicale

Question 1

4 attributs de la note médicale

Answer 1

lisibilité
pertinence
objectivité
caractère informatif

Question 2

caractéristiques de la note médicale

Answer 2

Caractéristiques de la note : stylo à bille, encre bleue/noire, contenu ordonné et regroupé en
catégories pertinentes

Identification du patient : à faire sur toutes les pages

Lisibilité : note illisible = note inutile

Délai de consignation : plus tôt possible = le jour même pour éviter d’omettre des éléments importants. Sinon à note tardive

Utilisation d’abréviations : liste des abréviations reconnues par le milieu – attention de ne pas compromettre sécurité des soins offerts aux pts

Corrections et ajouts : ne peut pas supprimer, modifier ou maculer; si correction = note complémentaire; indiquer « avis de tiers » le cas échéant

Question 3

quoi mettre dans une note médicale

Answer 3

1. Date et heure (en réa, qqn assigné à prendre des notes pour faciliter rédaction note médicale après)
2. RC
3. Anamnèse (HMA, éléments + et – liés à RC, occurrence épisodes antérieurs, interventions déjà tentées, Rx, allergies, autre élément pertinent dc/prise en charge)
4. E/P (incluant les éléments jugés utiles, dont la précision des + et – pertinents; SV – indiquer valeurs)
5. Diagnostic/impressions : si clair, indiquer dx, sinon indiquer ddx les plus probables; indiquer les r/o
6. Plan et CAT
   * Plan d’investigation : demandes d’investigation complémentaires (bilans sanguins, imagerie, consult)
   * Traitement pharmacologique et non pharmacologique (si px externe, transcrire ordonnance au dossier du pt; si narcotiques, duplicata de l’ordonnance à conserver au dossier; indiquer également réponse du pt aux propositions)
7. Injection, vaccination, désensibilisation : éléments précis à indiquer au dossier, p.69
8. Communications avec le patient à échange téléphonique, écrit, électronique
9. Suivi du patient (délai, facteurs pour devancer rdv, délai examens complémentaires)
10. Signature