Manual SBP RN>=34 Semanas

Question 1

Quantos profissionais habilitados devem estar presentes em uma sala cirúrgica onde um parto ocorrerá ?
(2 respostas)

Answer 1

• Pelo menos 1 profissional da saúde capaz de realizar os passos iniciais e a ventilação com pressão positiva(VPP).
• Quando identificado fatores de risco perinatais podem ser necessários de 2 a 3 profissionais da saúde treinados e capacidades. Ao menos um destes precisa ser um médico apto a intubar e indicar massagem cardíaca, sendo de preferência um pediatra.

Question 2

O que è o Breafing?
3 Pontos são essenciais serem citados*

Answer 2

• Ato que inclui: Anamnese Materna(ajuda a detectar condições perinatais associadas a possibilidade de o RN precisar de ajuda na transição respiratória e cardiocirculatória ao nascer, além também de fortalecer o vínculo entre equipe e paciente), preparo do ambiente e do material para uso imediato na sala de parto(todo material è preparado, testado e disponibilizado em local de fácil acesso, isso inclui equipamentos e material para avaliação do paciente, manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicamentos), e divisão das funções de cada membro do grupo, deixando claro a quem cabe o papel de liderança*, permitindo assim uma atuação coordenada e uma comunicação efetiva da equipe.

Question 3

Ao nascer, o que è considerado um RN com boa vitalidade? O que deve ser feito com ele logo ao nascimento em sala de parto ?

Answer 3

O RN >=34 semanas que está chorando* ou respirando* e o tônus muscular está em flexão, independente do aspecto do líquido amniótico è considerado com boa vitalidade. Esse RN deve manter o contato pele a pele com a parturiente mesmo depois do clampeamento do cordão umbilical. Durante o contato com a parturiente em sala de parto, a equipe deve prover calor(secar corpo e segmento cefálico com compressas aquecidas, se possível cobrir a cabeça com touca e manter o RN em contato pele-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. Retirar Campos úmidos e afastar compressas frias.), assegurar as vias aéreas pèrvias(evitar flexão ou hiperextensão do pescoço.) avaliar a vitalidade de maneira continuada(logo após posicionar o RN junto a parturiente, colocar o estetoscópio em precórdio do bebe afim de aferir a frequência cardíaca. Após isso, dar ênfase em tônus muscular e padrão respiratório) e estimular o início da amamentação.

Question 4

A aspiração de vias aéreas no RN è realizada de rotina.

Verdadeiro ou Falsa?

Answer 4

Falso.

• A aspiração de vias aéreas não deve ser realizada de rotina e, sim, reservada somente ao RN com excesso de secreções em vias aéreas.
• Nesse caso, a aspiração será feita primeiramente pela boca e depois pelas narinas, com sonda traqueal de 8-10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100mmHg.

Question 5

Quando o RN não possui boa vitalidade quais condutas devem ser seguidas ? (2 pontos essenciais)

Answer 5

O RN >=34 semanas que não está respirando ou chorando ou não inicia movimentos respiratórios regulares e/ou o tônus muscular está flácido ele não apresenta boa vitalidade e deve ser conduzido à mesa de reanimação, indicando-se os passos iniciais da estabilização.

Os passos iniciais compreendem ações para manutenção da normotermia* e das vias aéreas pérvias* e devem ser executados em, no máximo, 30 segundos, seguidos de avaliação da respiração e da FC do RN.

Question 6

Normotermia

Que medidas são essenciais para garantir uma boa normotermia do RN(5)?

Answer 6

1. Pré-aquecer a sala de parto a 23-25 graus Celsius. Processo este que é programado no Breafing.
2. A temperatura corporal é um forte predictor de morbidade e mortalidade, sendo considerada um indicador da qualidade de atendimento. O foco aqui é manter a temperatura Axilar do RN de 36,5 a 37,5 Graus Celsius.
3. Ligar a fonte de calor radiante antes do nascimento para que o bebê, quando necessário, seja posicionado sob a fonte de calor, em decúbito dorsal e com a cabeça voltada para o profissional da saúde.
4. Secar corpo e região da Fontanela.
5. Desprezar Campos úmidos e, se possível colocar toca.

Question 7

Vias aéreas pérvias

Que medidas são essenciais para garantir a permeabilidade das vias aéreas em momento de reanimação?

Answer 7

1. Com o RN posicionado em decúbito dorsal, já sob calor radiante, manter o pescoço do RN em leve extensão para assegurar vias aéreas pérvias.

Question 8

Líquido Amniótico Meconial

Qual é a mudança na conduta do RN que possui Líquido Amniótico Meconial?

Answer 8

• Um RN com boa vitalidade segue a rotina normalmente, é indicado ao contato pele-pele com a mãe.
• Um RN que não está respirando ou chorando e/ou o tônus muscular está flácido e tem vigência de “LAM” segue o planejamento, é levado a mesa de reanimação.
• Caso esse RN após os passos iniciais de reanimação apresente apneia, respiração irregular e/ou FC <100bpm, é fundamental que ele seja indicado á Ventilação com Pressão Positiva com Máscara Facial e Ar Ambiente nos primeiros 60 segundos de vida. A Laringoscopia direta imediata e a aspiração traqueal de rotina não devem ser realizadas.

Question 9

Quais parâmetros são utilizados na avaliação do RN >=34 semanas durante estabilização/reanimação(3)?

Answer 9

1. FC;
2. Respiração;
3. Saturação de O2(apenas quando paciente em uso de VPP)

Question 10

Frequência Cardíaca

Qual a importância e qual é o método mais adequado para avaliar a FC no recém nascido que precisa de reanimação ao nascer ? Qual é a FC adequada para o RN?

Answer 10

A FC é o principal determinante para indicar as diversas manobras de reanimação. O padrão ouro recomendado para esse momento é avaliar através de um monitor cardíaco porém, quando este está em falta, Avalia-se a FC pondo o estetoscópio em precórdio do RN(conta 6 segundos e multiplica por 10) acompanhada de uma oximetria de pulso. A FC é considerada adequada quando ela se mantém acima de 100bpm, abaixo disso é considerado bradicardia.

Question 11

Respiração

Qual o método adequada para a avaliação da respiração e quando ela é considerada regular?

Answer 11

A avaliação é feita por meio da observação da expansão torácica ou da presença de choro. A respiração espontânea e considerada adequada quando os movimentos são regulares e suficientes para manter a FC >100bpm. É considerada inadequada quando o paciente está em apneia ou se os movimentos respiratórios são irregulares ou se o padrão for do tipo gasping(suspiros profundos entremeados por apneia).

Question 12

Saturação de Oxigênio

Como é avaliada a saturação de oxigênio ? Quais são os valores adequados com relação aos minutos após o nascimento (3)?

Answer 12

A Saturação de Oxigênio é avaliada por meio da Oximetria de Pulso. Desde que haja um débito cardíaco adequado e uma perfusão periférica a oximetria de pulso determina um valor confiável em cerca de 1 a 2 minutos. A monitorização da saturação de oxigênio possibilita o uso criterioso e racional do O2 suplementar, quando necessário. Os valores considerados adequados para a Saturação de Oxigênio são:
- <5minutos: 70-80%
- 5-10minutos: 80-90%
- >10minutos: 85-95%

Question 13

Como fazer a avaliação na pratica ?
(2 passos. Após, dois possíveis dependendo da resposta do RN)

Answer 13

1. A primeira avaliação da FC é feita por meio de um estetoscópio posicionado em precórdio(6 segundos, multiplica por 10).
2. Se a FC for <100bpm ou o RN não apresentar movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional da saúde inicia a VPP, outro profissional fixa o sensor do oxímetro(que é posicionado no pulso do membro superior direito)e os 3 eletrodos do monitor cardíaco(1 eletrodo em cada braço, próximo ao ombro e o terceiro em face anterior da coxa, em seguida eles são fixados em braço/perna com uma bandagem elástica)

• Caso a FC após os Passos iniciais de reanimação for >100bpm e o RN demonstrar boa respiração, avaliar as condições clínicas gerais e, assim que possível colocá-lo em contato pele-pele com a mãe.
• Caso o RN após os Passos iniciais de reanimação apresente uma FC<100bpm e/ou respiração ausente ou irregular, iniciar VPP nos primeiros 60 segundos após o nascimento, acompanhar FC pelo monitor cardíaco e a Sat.O2 pelo oxímetro.

Question 14

Quando está indicada a Ventilação com Pressão Positiva ?

Answer 14

Após os cuidados iniciais de manter a temperatura e as vias aéreas pérvias, se o RN apresenta FC<100bpm e/ou apneia e respiração irregular, está indicado a VPP, que deve ser realizada nos 60segundos iniciais (Minuto de Ouro).

Question 15

Oxigênio suplementar - quando iniciar e quando ajustar?(4 pontos chave)

Answer 15

• A VPP deve ser iniciada com ar ambiente(O2 a 21%). Uma vez iniciada, a monitorização é feita pela Oximetria de pulso.
• Os valores alvo são os 3 clássicos recomendados para cada minuto.
• Caso as metas de saturação de O2 não forem atingidas e/ou o RN mantém-se com FC<100bpm e/ou apneia e movimentos respiratórios irregulares é preciso verificar e corrigir a técnica de ventilação.
• Caso a Sat.O2 estiver abaixo do alvo mesmo com a técnica correta, deve-se aumentar 20% a saturação de O2 suplementar(40%) e aguardar 30segundos. Se mesmo assim a meta não for atingida, aumentar mais 20% a cada 30segundos sucessivamente, acompanhando a Sat.O2 alvo.
• Caso a saturação esteja acima do alvo, reduzir 20% a cada 30 segundos acompanhando a Sat.O2 alvo.

Question 16

Ventilação com pressão positiva
Balão auto inflável

1. Que balões são indicados para o RN?
2. A que pressão a válvula do balão deve estar ativada?

Answer 16

• O balão auto inflável é um equipamento de baixo custo e é o único equipamento que não precisa de uma fonte de gás comprimido para funcionar.

1. Para oferecer um volume corrente de 5 mL/kg, o balão auto inflável precisa possuir um volume ao redor de 240 mL, é o ideal para o RN.
2. A válvula presente no balão auto inflável deve estar ativada em 30-40cm H2O para evitar barotrauma.

Question 17

Ventilação com Pressão Positiva
Ventilador Mecânico Manual com Peça T

1. O que é, como funciona?

Answer 17

1. Dispositivo controlado a fluxo e limitado a pressão, para o funcionamento do dispositivo há necessidade de uma fonte de gás comprimido. O fluxo é regulado através da oclusão da peça T, que é movimentada em sentido horário e anti-horário enquanto a pressão possui um limitador máximo de 30-40cm H2O. O equipamento é capaz de oferecer CPAP e PEEP de forma consistente e até melhor que o balão autoinflável. Apresenta potencial menor de causar volutrauma quando comparado ao balão autoinflavel*.

Question 18

Interfaces para VPP
1. Quais são as interfaces disponíveis em hospitais (3)?
2. Qual é a recomendação de uso?

Answer 18

1. Temos a Máscara Facial(opção mais barata, não invasiva), a Máscara Laríngea(opção eficaz, pouco invasiva e com boa taxa da sucesso) e a Cânula Traqueal(Utilizada na intubação do paciente em reanimação avançada).
2. Recomenda-se iniciar a VPP com Máscara Facial no RN >=34 semanas. A Máscara Laríngea pode ser considerada como opção antes da Intubação Traqueal a depender da disponibilidade do material e da capacitação do profissional. A cânula traqueal por outro lado está indicada para a reanimação avançada e deve ser manuseada por um profissional especializado.

Question 19

Na prática, como é a técnica de VPP no recém nascido com:
1. Balão auto inflável
2. VMM com peça T

Answer 19

• Posicionar pescoço em leve extensão, aplicar uma máscara de tamanho apropriado posicionando a mão em “C” e “E” certificando-se que não haja escape de ar entre mascara e face.

1. Ventilar na frequência de 40-60 movimentos/minuto com a regra básica “aperta/solta/solta”. De forma geral, a pressão inspiratória inicial a ser aplicada é de 25cmH2O e é ajustada de acordo com as necessidades do RN, raramente chegando a seu limite(30-40cmH2O). Após 3-5 ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões. Recomenda-se monitorar a pressão oferecida pelo balão com o manômetro. A valvula de escape deve estar funcionando durante a VPP e, por mais que a ventilação seja iniciada com ar ambiente, é prudente deixar o balão conectado á fonte de O2 mas manter o fluxo de O2 desligado.
2. Fixar o fluxo gasoso em 10L/min, limitar a pressão máxima do circuito em 30-40 cmH2O e ajustar a PEEP ao redor de 5cmH2O. Após as 3-5 primeiras ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar uma leve expansão torácica e possibilitando auscultar a entrada de ar nos pulmões. Ventilar com frequência de 40-60 movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra “ocluuui/solta/solta”, sendo o “ocluuui” relacionado á oclusão do orifício da peça T do ventilador mecânico manual.

• Olhar sempre a FC, o movimento torácico e a Sat.O2

Question 20

Quando a VPP é considerada “falha” e, de que forma eu posso responder a ela de forma efetiva? (3 soluções+ última alternativa)

Answer 20

• Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP com mascara facial, o RN mantém FC<100bpm ou não retorna a respiração espontânea rítmica regular*. Quando isso acontece é recomendado procurar pela origem de algum problema que acabou por prejudicar uma VPP efetiva e soluciona-lo:

1. Ajuste inadequado da face á mascara –> Readaptar a face á mascara delicadamente;
2. Obstrução de Vias Aéreas–> Reposicionar cabeça(pescoço em leve extensão), Aspirar as secreções de boca e nariz ou, ventilar com a boca levemente aberta;
3. Pressão insuficiente –> Aumentar a pressão em cerca de 5cmH2O, até um máximo de 40cmH2O.

• O Oxigênio Suplementar só deve ser abordado caso as técnicas já tenham sido revisadas e estarem corretas. Quando houver necessidade, titular sua oferta de acordo com o O2 alvo.
• Caso o bebê tenha de ficar muito tempo na fase de reanimação com a máscara facial, recomenda-se a inserção de uma sonda orogastrica para diminuir a distensão gástrica e propiciar a expansão adequada dos pulmões*.
• Se após a correção da técnica o paciente não melhorar, está indicado o uso de interface alternativa para VPP: A máscara Laringea ou a cânula traqueal*.
• A máscara Laringea possui as mesmas recomendações da máscara facial. Se, após 30 segundos de VPP com máscara Laringea bem posicionada a FC permanece <100bpm e/ou não há movimento torácico, indica-se VPP por cânula traqueal.

Question 21

Quais são as indicações de VPP com cânula traqueal (3)?

Answer 21

1. VPP com máscara não efetiva, ou seja, se após a correção de possíveis problemas técnicos a FC permanece <100bpm;
2. VPP com máscara prolongada, ou seja, se o RN não retorna á respiração espontânea;
3. Aplicação de massagem cardíaca

Question 22

Cânula Traqueal(VPP)

1. Como é a cânula traqueal adequada para o RN?
2. Do que depende a escolha de uma cânula traqueal com tamanho adequado para o RN(+ detalhe)

Answer 22

1. Diâmetro uniforme, sem balonete. Com linha radiopaca e com marcador de corda vocal.
2. A escolha de um tamanho adequado da Cânula Traqueal irá depender da idade gestacional e do peso estimado para o RN. Deve-se sempre deixar a disposição uma cânula de diâmetro superior e outra de diâmetro inferior ao do RN, por precaução.