IV- 33 : Polyarthrite rhumatoïde

Question 1

Qu’est ce que la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 1

Maladie autoimmune systémique : ensemble de rhumatisme polyarticulaires chroniques, inflammatoires, avec atteinte synoviale, évoluant en poussées et rémissions

Question 2

Quelle semble être la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 2

Combinaison facteur rhumatoïde polyclonaux et IgG : complexe immuns stables ou non activant le complément dans la synoviale –> activation de macrophages, attractions PNN : afflux leucocytaire et réaction inflammatoire avec destruction de l’articulation.
Entretien de l’inflammaion par activation des CD4

Question 3

Quels signes cliniques sont évocateurs d’une polyarthrite rhumatoïde?

Answer 3

Non spécifiques : asthénie, anorexie, AEG…
Spécifiques : arthrite des mains, poignets, genoux, symétrique, avec enraidissement matinal
Possible manifestations pleuropulmonaires, cardiovasculaires, neurologiques, ophtalmiques

Question 4

Quelles modifications biologiques générales (recherchées en routine) peuvent être retrouvées lors d’une poussée de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 4

Syndrome inflammatoire avec augmentation conjointe de la VS et de la CRP. Hyperleucocytose, hyperthrombocytose, anémie inflammatoire

Question 5

Qu’est ce que le facteur rhumatoïde?

Answer 5

Ac dirigé contre le Fc-gamma, d’isotype IgM le plus souvent

Question 6

Quel est l’intérêt du facteur rhumatoïde dans le diagnostic biologique de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 6

Fréquemment retrouvé (80%) il n’est cependant pas spécifique (+ chez 20% des sujets sains de plus de 65ans). Négatif dans les PR précoces, il reste stable dans le temps = mauvais marqueur de suivi. Titres élevés = mauvais pronostic

Question 7

Quelle est la technique de référence pour détecter le facteur rhumatoïde?

Answer 7

Agglutination passive par la technique de Waaler-Rose (hématies de moutons sensibilisées par IgG de lapin ou alors agglutination au latex)

Question 8

Quelles sont les techniques, qui ne sont pas la technique de référence, qui sont utilisées pour détecter le facteur rhumatoïde?

Answer 8

Néphélémétrie (immunoprécipitation) ou ELISA

Question 9

Quelle est la sensibilité et la spécificité des tests de détection du facteur rhumatoïde?

Answer 9

75% (sensibilité et spécificité)

Question 10

Quels sont les autres auto-anticorps retrouvés dans la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 10

Anticorps anti-filagrines (donc les anticorps anti-peptides cycliques citrullinés = anti-CCP) et les anticorps anti-nucléaires

Question 11

Quel est l’intérêt des anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) dans le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 11

Grande spécificité et précocément positif, leur simple présence est de mauvais pronostic (dépistés par ELISA)

Question 12

Quel est l’intérêt des anticorps anti-nucléaires dans le diagnostic d’une polyarthrite rhumatoïde?

Answer 12

Peu d’intérêt : non spécifique, présent dans 45% des polyarthrites rhumatoïdes

Question 13

Combien de critères, parmi 9, doivent être présents pour poser le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 13

4

Question 14

Quels sont les 9 critères de diagnostic de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 14

4 critères depuis au moins 6 mois : arthrite des mains ; atteinte symétrique ; au moins 3 groupes articulaires touchés ; raideur matinale > 1h
5 critères sans condition de durée : nodules rhumatoïdes ; facteur rhumatoïde, images radiologiques ; syndrome inflammatoire ; anticorps anti-CCP

Question 15

Quel traitement symptomatique proposer lors d’une crise de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 15

Antalgique (paracétamol, codéine, aspirine) ; AINS ; Corticoïdes (prednisone) à dose minimale efficace (avec prévention des effets indésirables des corticoïdes)

Question 16

Quels médicaments peut on proposer pour le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde débutante et peu intense?

Answer 16

Hydroxychloroquine (surveillance ophtalmo et NFS) ou sulfasalazine (surveillance NFS et hépatique)

Question 17

En cas d’échec d’une première ligne de traitement, que proposer dans le cadre du traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 17

Sels d’ors, tiopronine, D-pénicillamine, méthotrexate

Question 18

Quelles sont les modalités qui accompagnent un traitement par métothrexate d’une polyarthrite rhumatoïde?

Answer 18

Prise une fois par semaine, nécessite une contraception efficace. CI en cas d’éthylisme, d’insuffisance respiratoire, d’insuffiasnce rénale

Question 19

Quels sont les effets indésirables d’un traitement par méthotrexate et quelle surveillance biologique en résulte?

Answer 19

Toxicité hépatique (surveillance transaminases), toxicité hématologique (surveillance NFS), mais aussi surveillance de la fonction rénale

Question 20

Quelles molécules (ne faisant pas parties des biothérapies) peuvent être utilisées en cas d’échec du méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 20

Ciclosporine ou azathioprine

Question 21

Citer 6 biothérapies utilisées dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, avec leur mécanisme d’action

Answer 21

Etanercept (anti TNFalpha, protéine de fusion entre le récepteur p75 au TNFalpha et IgG)
Infliximab (anti TNFalpha)
Adalimumab (anti TNFalpha)
Rituximab (anti CD20 des lymhocytes B)
Léflunomide (action antiproliférative des LyT)
Anakinra (antagoniste du récepteur à l’IL-1)

Question 22

Quelles précautions sont à prendre avant l’instauration d’un traitement par une biothérapie immunomodulatrice?

Answer 22

Administration d’un antihistaminique (allergies fréquentes), bilan infectieux complet (tuberculose, quantiféron, sérologies hépatites) bilan cardiaque, contraception efficace.
L’infliximab étant inducteur de lupus, on recherche les anticorps antinucléaires