Infections du SNC Flashcards
Méninges
- Définition
- Les 3 composantes
= membranes qui enveloppent le système nerveux central (encéphale et moelle épinière)
o Pie-mère
o Arachnoïde
o Dure-mère
Méninges: pie-mère
- Fine lame de tissu conjonctif qui adhère étroitement à la surface du cerveau au travers de tous les gyrus et sulcus.
- Entoure la portion initiale de chaque vaisseau sanguin alors qu’il pénètre la surface du cerveau
Méninges: Arachnoide
- Membrane fine, clairsemée et avasculaire (ressemble à toile d’arignée)
- Comprise entre la pie-mère et la dure-mère ⇒ Adhère directement à la surface interne de la dure-mère.
Méninges: Dure-mère
= Membrane fibreuse, dure et rigide
2 couches fibreuses:
1) Couche périostée
2) Couche méningée
Entre les 2 couches: sinus veineux duraux ⇒ drainent le sang principalement viia les simus sigmoides et la veine jugulaire interne
Méninges: dure-mère
Décrire la couche périostée
- Adhère à la surface interne du crâne.
- À noter : il existe une couche de gras entre le périoste et la dure-mère au niveau de la moelle, mais non au niveau de l’encéphale.
Méninges: dure-mère
Décrire la couche méningée
= Fusionne généralement avec la couche périostée, sauf à certains endroits où elle fait des replis dans la cavité crânienne, formant ainsi la faux du cerveau et la tente du cervelet.
Faux du cerveau :
= Membrane verticale située dans la fissure inter-hémisphérique, séparant par le fait même les hémisphères cérébraux gauche et droit.
Tente du cervelet:
= Membrane horizontale qui sépare l’encéphale du cervelet, divisant ainsi la cavité intra-crânienne en zones supra-tentorielle et infra-tentorielle.
Tente du cervelet
Décrire son anatomie
- Versant supérieur : les lobes occipitaux et une partie des lobes temporaux repose sur la tente.
- Versant inférieur : le cervelet est situé directement en-dessous de la tente.
Incissure tentorielle = une petite ouverture étroite par laquelle passe le mésencéphale; importante dans la physiopathologie de l’engagement de l’uncus.
Espaces méningés: Les nommer
o Espace sous-arachnoïdien
o Espace sous-dural
o Espace épidural
Espaces méningés: Sous-arachnoidien
- Situé entre la pie-mère et l’arachnoïde.
- S’élargit à quelques endroits, créant ainsi des citernes.
- Citerne lombaire = Contient la queue de cheval.
- Lieu où la ponction lombaire est effectuée.
- Les artères cérébrales majeures et le liquide céphalo-rachidien (LCR) y circulent
Espaces méningés: Sous dural
- Situé entre l’arachnoïde et la couche méningée de la dure-mère.
- Les veines perforantes circulent dans cet espace: drainent le sang des hémisphères cérébraux dans les sinus veineux duraux.
Espaces méningés: Épidural
- Situé entre la surface interne du crâne et la couche périostée de la dure-mère (qui est habituellement adhérente au crâne).
- On y retrouve quelques artères, dont l’artère méningée moyenne.
LCR: Formation
Les plexus choroïde produisent le LCR à un rythme de 20cc/h, soit 500 cc/jour
Plexus choroïde = structure vasculaire tapissant l’intérieur des ventricules.
Volume total de LCR circulant dans un adulte : 150 cc
LCR: Circulation et réabsorption
- Une fois sécrété par les plexus choroïde, le LCR circule à travers les ventricules
- Va rejoindre l’espace sous-arachnoidien: circule ensuite autour du cerveau et de la moelle épinière dans cet espace
- Le LCR est ultimement réabsorbé par les granulations arachnoïdiennes, qui le conduiront vers les sinus veineux duraux, et finalement vers la circulation sanguine
LCR: Décrire les 2ième, 3ième et 4ième ventricules
2 ventricules latéraux (un dans chaque hémisphère) : Communiquent avec le 3e ventricule via le foramen de Monroe.
3ème ventricule :
- Localisé dans le diencéphale.
- Murs du ventricule ⇒ formés par le thalamus et l’hypothalamus
- Communique avec le 4e ventricule via l’aqueduc de Sylvius.
4ème ventricule :
- Entouré par la protubérance, le bulbe rachidien et le cervelet
- Toit du ventricule ⇒ formé par le cervelet
- Plancher du ventricule ⇒ formé par la protubérance et le bulbe rachidien
Le LCR quitte ensuite le système ventriculaire pour se rendre à l’espace sous-arachnoïdien via des foramens.
Foramen de Magendie médial
Foramens de Luschka latéral
LCR: Résumé de la ciruclation
LCR produit par les plexus choroïdes (qui tapissent la paroi des ventricules) → ventricules latéraux → foramen de Monro → 3e ventricule → aqueduc de sylvius → 4e ventricule → foramen de luschka + foramen de magendie → espace sous-arachnoïdien → granulations arachnoïdiennes → sinus veineux duraux → circulation sanguine
Ponction lombaire: Indications
- Analyse:
- Méningite/Encéphalite
- Sclérose en plaques
- Carcinomatose méningée (métastases dans le LCR)
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Guillain-Barré (dissociation albumino-cytologique)
- Mesure de la pression du LCR
- Enlever du LCR lorsqu’il y en a trop (ex : peut améliorer les symptômes dans l’hydrocéphalie)
- Introduire des médicaments (antibiotiques, chimiothérapie)
- Introduire des produits de contraste (myélographie)
Ponction lombaire: Contre-indications
- HTIC car il y a un risque d’engagement ⇒ faire un TDM avant la ponction lombaire pour évaluer les évidences d’HTIC chez notre patient.
- Troubles de la coagulation
- Risque d’hématome épidural qui pourrait comprimer la queue de cheval
- Thrombopénie < 40 000 ou prise de médicament anticoagulant
- Infection au site de ponction
Ponction lombaire: Quand faire un TDM avant la PL?
- Immunisupprimés
- ATCD de la maladie du SNC
- Convulsions récentes (- de 1 semaine ou prolongées)
- Papilloedème
- Niveau de conscience anormal
- Déficit neurologique localisé: Pupilles, regard, mouvements oculaires, champs visuels, latéralisation
Ponction lombaire: Interprétation des résultats
- LCR normal
- Méningite bactérienne
- Méningité bactérienne décapitée
- Méningite virale
- Méningite tuberculeuse
- Encéphalite
- SEP
- HSA
Ponction lombaire: À quoi doit nous faire penser la présence de globules rouges à la ponction?
normalement absents à la ponction lombaire.
S’il y a présence de globules rouges, il faut penser à :
- Hémorragie sous-arachnoïdienne ⇒ Faire centrifugation : présence de surnageant xantochromique
- Encéphalite herpétique hémorragique (très rare)
- Ponction lombaire traumatique (vaisseaux endommagés par le passage de l’aiguille)
- Le nombre de globules rouges diminuera entre le 1er et le dernier tube prélevé.
- Augmentation du taux de GB dans le LCR (libérés par le vaisseau lésé) :
- Décompte de GB du LCR = Décompte GB du sérum
- 1 GB pour 700 GR dans une PL traumatique
À noter que de grandes quantités de sang dans le LCR peuvent causer un taux de glucose réduit et un taux de protéines augmenté.
Méningite: Définiton & Généralités
= Infection/inflammation de l’espace-sous arachnoïdien.
- Étiologie généralement infectieuse (bactéries, virus, champignons ou parasites).
- Associée à une réaction inflammatoire importante, pouvant résulter en une altération de l’état de conscience, des convulsions, une hypertension intracrânienne ou un AVC.
- Non traitée, cette infection évolue inexorablement vers le décès du patient (exclure virale ici – la plus fréquente)
Méningite: Classification
2 classifications possibles: microbiologique et chronlogique
Méningite bactérienne: Pathogénèse
Microorganismes pénètrent le SNC par différentes voies :
Hématogène > contigu > inoculation directe
Dissémination hématogène:
Infection à distance ⇒ bactériémie ⇒pénétration de la barrière hémato-encéphalique ⇒ ensemencement du LCR (zone d’immunodéficience relative)
Foyer contigu
o Essentiellement ORL : Sinus &Mastoïdes
o Crâne (très rare)
Inoculation directe :
o Post-op
o Post-traumatique
Méningite bactérienne: Facteurs favorisant la bactériémie
Virulence du germe
Immunité de l’hôte
Méningite bactérienne: comment déterminer le traitement?
- Bactérienne (germe démontré à l’examen gram et/ou à la culture)
- Le choix du traitement vise les germes les plus fréquemment rencontrés ⇒ Toujours commencer l’antibiothérapie empirique à large spectre
- Le choix est déterminé en fonction de :
o Âge
o Présence ou non de facteurs cliniques prédisposants (souvent absents)
Méningite bactérienne: Nommer les facteurs cliniques prédisposants qui peuvent orienter le choix de traitement
- Trauma crânio-facial avec fistule du LCR
- Pneumocoque
- Récidives
- Post-op de neurochirurgie
- Bâtonnets Gram –
- Staphylococcus aureus
- Dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque
- Staphylococcus sp
- Immunosupprimés
- Listeria monocytogenes
Méningite aseptique: étiologies
- Infectieuses
- Méningite bactérienne décapitée
- Foyer para-méningé
- Virale
- Non-infectieuses
- Néoplasique
- Collagénose
- Chimique
Méningite: Conduite à suivre si l’on suspecte une méningite bactérienne
Résumé de l’approche de la méningite
Décrire les signes d’irritation méningée
= Les signes d’irritation méningée se caractérisent par des spasmes musculaires douloureux lorsque les structures en état d’inflammation (racines nerveuses et méninges) sont mises sous tension ou sont étirées.
Les étiologies courantes sont la méningite infectieuse et l’hémorragie sous-arachnoïdienne.
Raideur de nuque
= Contraction involontaire des muscles de la nuque à la mobilisation.
- En temps normal, le patient devrait être capable d’appuyer son menton sur son thorax.
- Résistance passive et active à la flexion de la tête (les autres mouvements d’extension et de rotation sont préservés).
Signe de Brudzinski
o Patient en décubitus dorsal.
o Effectuer une flexion passive du cou du patient. Observer si cette manoeuvre produit une flexion réflexe des hanches et des genoux du patient, en plus d’occasionner de la douleur.
Signe de Kernig
o Patient en décubitus dorsal.
o Effectuer une flexion passive de la hanche et du genou, puis extension du genou. Cette manoeuvre est positive si le patient a de la douleur et qu’il fléchit la nuque.
o L’extension du genou doit être > 135 degrés
Méningite bactérienne: Fréquence des signes/sx
Méningite: Étiologies selon l’âge
Méningite: Résultats de l’examen du LCR selon l’étiologie
Méningite: Choix d’antibiothérapie en fct de l’âge du patient
Méningite bactérienne: Résumé de la conduite à suivre
Éléments qui font qu’on ne peut pas faire une PL tout de suite et qu’il faut faire un TDM avant:
- ATCD d’immunosupression
- Maladie du SNC
- Papilloedeme
- Déficit neurologique localisé
- Délai
Méningite aseptique: Résumé de la conduite à suivre
Méningite bactérienne: Prévention
Méningite vs Encéphalite
Comparer les deux sur a/n de l’histoire et de l’examen physique
Abcès cérébraux: Présentation clinique
1) Triade : céphalée + fièvre/frissons + déficit neurologique localisé ⇒ - de 50%
2) LOE (lésion occupant l’espace) sans fièvre ni leucocytose ⇒ 50%
Présentation varie selon :
o Localisation anatomique
o Stade abcès
o Facteurs prédisposant à rechercher (otite chronique, sinusite, abcès gencive)
Abcès cérébraux: Sources & Pathogénèse
- Foyer contigu : (40-50 %)
o Sinus paranasaux
o Otite/mastoïdite
o Odontogénique
o Méningite
- Foyer hématogène : (20-30 %)
o Pulmonaire
o Cardiopathie congénitale (Shunt D-G)
o Endocardite
o Autre infection à distance
- Post-traumatique
- Post-opératoire (neuro-chirurgie)
- Autre : post dilatation oesophagienne, monitoring TIC, ostéite crânienne
Abcès cérébraux: Résumé
