IBI 2 : Reumatiska sjukdomar Flashcards
vad är en rematisk sjukdom och vilka är vanliga?
Reumatiska sjukdomar omfattar rörelseorganens medicinska sjukdomar och brukar delas in i olika grupper – där den mest kända gruppen är inflammatoriska ledsjukdom, artriterna, där reumatoid artirit (aka RA eller ledgångsreumatisum) är den klassiska.
Artrit = infmallation i leder
Tre sjukdomar som man ska ha koll på är:
- Reumatoid artrit
- Spondartriter
- Gikt
När man pratar om rörelseapparaten så är de viktigt att veta att män ofta har bäckengördelsymtom, medan kvinnor ofta har skuldergördelsymtom.
riskfaktorer reumatiska sjk?
0.5% av befolkning kommer få en artirt.
Genetik är en stor nyckelspelare när man pratar om artritet – detta enligt:
- Spondylartriter är associterade med genen HLA-B27
- RA är assositerad DR4 genen.
Även det kvinnliga könet är en risk. Samt östrogenbrist, infektioner, koloririk kost och gikt. Kvinnor blir dock oftast bättre under graviditet (även av andra saker) – detta pga.
- Amningen
- P-piller minskar
- Östrogen högs
Andra saker som kraftigt påverkar är:
- Rökning
- Stendam/kisel
Man ser också att toppen är högst vid 55 års ålder och sjunker sedan. Även att könsskillnaderna blir mindre med åldern.
vad är en led och vad bygger upp en synovialled?
Vad är en led?
Är de delar av skelettet där två eller flera ben möter varandra och de kan röra sig i förhållande till varandra. En led som består av två ben består av ett ledhuvud på ena benet och en ledpanna på det andra benet. De anatomiska lederna delas upp i oäkta och äkta leder
- Oäkta – har ingen ledhåla
- Äkta – har en eller flera ledhålar med ledyta och ledpanna.
Synovialled
Är vad vi kallar en äkta led. För att förstå artrit är de viktigt att förstå dess uppbyggnad enligt följande:
- Ledyta (grön) som benen glider mot varandra på
- Fibrös ledkapsel (orange) som håller ihop bena och skapar ledhålan.
- Synoviala-membranet (ljusblått) vilka är celler som ligger längs med ledkapsel och producerar ledvätska, vilken ”smörjer” leden.
- Blodkärl och lymfa finns även
symtom och skillnad emot atros? vid rematiska sjukdoamr då
Symtom:
Kardinalsymtomen vid artrit är svullnad, men även värme, funktionsnedsättning, rodnad och smärta är tecken.
- Rodnad är inte så vanligt tecken, men om de ses är de ofta tecken på sepsis-artrit eller krstialartrit.
Viktigt att skilja på artros
Många tror de har artrit, med de har istället artros – vilket inte bara är svullnad utan mer hård och ofta pga. överansträngning.
viktiga leder att kunna?
Axelleden – mellan Scapula och caput hameri sitter en axelled, Art. humeri.
- Heter monoartrit när den är svullen
Armbågsleden – art. cubiti består av tre olika leder: art. hummeroulnaris; hymmeroradialis, readiuulnaris proximalis.
Höftled – art. coxae
Knäled – art. genu
Handens leder:
vad är RA och vilka blir sjuka av de?
Reumatoid artrit (RA), eller kornsikt ledgångsreumatism som de också kallas, är den särklass vanligaste inflammatoriska ledsjukdomen
Reumatoid artrit (RA) är en kroniskt förlöpande polyartrit (flera leder) med symmetriskt ledengagemang. Resulterar ofta i förstörda ledbrosk och ben – vilket resulterar i handikappande artrit.
I Skandinavien insjuknar 20–30 per 100 000 vuxna per år. En svag genetisk koppling finns till sjukdomen – detta via HLA-DRB1 genen
Vilka blir sjuka?
Sker i alla åldrar men åldrarna mellan 45 och 65 år de vanligast, och de är även mycket mer vanlogt i pre-menopasula kvinnor.
Könskillnaderna misnkar även med åldern.
Som tidigare sagt så är rökning en stor riskfaktor
vilka morfoligska symtom ses vid RA?
Före man diskutera patogenesen är de viktigt att förstå morfologin. Så vad händer?
Allvarligaste förändringen?
Uppkommer i lederna vid RA. Sjukdomen påverkar som symmetrisk artrit som ffa påverkar de små lederna i händer, fötter, fotleder, knä, handleder, armbågar och axlar. Klassiskt är PIP och MCP i fingrarna påverkade, medan DIP är opåverade.
Vid akuta försämringar blir lederna varma och svullna. Och över tid blir de sedan stelare, främst på morgonen.
Kronisk synovit
Lederna som blir drabbade av RA uppvisar kronsik synovit – vilket är en:
”kraftig proliferation av ledhinna med ökad vaskularsiering och samtidig invasion av immunologiska och inflammatoriskt aktiva celler”
För att förstå synoviten så måste man förstå att den karaktäriseras av fem saker:
- Cellhyperplasi och proliferation
- Inflammatoriskt cellinfiltrat av CD4+, plasmaceller och mf.
- Ökad vaskularitet pga. angiogenes
- Neutrofiler och fibrin syns på synovialytan och i mellanrummen
- Ökad osteoklastaktivtet i benet under ledhinnan.
Pannus
Hyperplastika synovialmebranet kan ibland anta nästmast tummörlikande utseende och kallas få pannusbildning.
Denna pannusbildning växer in mot ledkapselns och infäster mot brosket och bengränsen – och kan på så sätt försämra nutrition och påverkar blodflödet è vilket påskyndar vävnadsnedbrytningen.
Pannuset fyller ledrummet och med fibros och klacifering kan en permanent ankylos – fullständig ledstelhet – ske.
hur sker patogensen av RA?
lång text i svaret, försök rita en förklarande bild
Genmodifiering
RA är en autoimmun process som oftast beror på en genetisk faktor som triggas igång av miljöfaktor – t.ex. HLA triggas efter kontakt med patogener eller rökning.
- ”risken att bli sjuk fördubblas om man både röker och ha muterad HLA gen i två uppsättningar, men bara t.ex. rökning gör liten verkan”
- Detta beror på att de critrullerade proteinerna nu binder mycket bättre till MHCII
Vad som sker är att fibriongen, vimentin och typ II kollagen genomgår citrullinering – vilket är när aminosyran arginin byts ut mot citrulin; detta mha ensymet PAD som kräver höga nivåer av Ca+, vilket kan ses vid celldöd. Tack vare HLA generna så reagera vara immunceller autoimmunt på collagen.
Även IgG antikroppar kan modieras pga detta.
Kroppseget antigen i lymfan
Vad som sker sen är att APC celler tar upp de kroppsegna antiget och åker till lymfnoderna – där:
- De vissas upp för CD4+ celler som stimulera B-celler
- B-cellerna profilerar och differentieras è vilket ger plasmaceller
- Plasmacellerna släpper ut specifika antikroppar
- T-hjälparcellerna och antikropparna åker sedan med blodet till infekterade våra leder
Nedbrytning av leden
Th-cellerna åker in i ledhålan och följande sker:
- Th börjar producerar IFN-gamma och IL-17 è gör att mf kommer dit
- Mf skickar ut TNF-a och IL-1 och 6
- Alla dessa cytokiner stimmulera synovilamebranet att prolifera è vilket ger Pannus – alltså ärrvävnad
- Pannuset skadar ledkapsel och bryter ner benet. Synovilmembranet skickar även ut proteaser som bidrar till samma sak è detta gör att benen nu skär mot varandra.
Nedbrytning av ben
Th-cellerna visar även upp RankL på sig, vilken binder till Rank på ostoclaster è bidrar till att benet bryts ner.
Ansamling av ak
Antikroppar kommer till ledhålan. De finns två viktga:
- Rhumatoid factor (RF) – vilken är en IgM ak som går på Fc-domänen på alternade IgG ak som cellerna i leden utrycker
- Finns hos 2/3 av alla RA patienter
- Har man dessa så blir sjukdomen kraftigare
- ACPA, vilken är en ak som går på citrullerade protein i t.ex. kollagen typ II och främst fibrinogen.
- Att få citrullerade protein är inte specifikt för RA, men att få ACPA på dem är 95% säkert RA
- Bidrar till immunkomplex som ansamlas i ledhålan
Komplement aktivering
Ansamling av immunkomplex i ledhålan leder till att komplementsymstmet è vilket bidrar till inflammation i leden.
Inflammationen bidrar sedan till angiogens, vilket gör att mer inflammatoriska celler kan ta sig dit.
Multiorganpåverkan
Cytokinerna stannar inte bara i ledkapsel, utan kan även påverka hela kroppen.
- IL-1 och IL-6 kan ge feber
- Muskelnedbrytning
- Hud-bölder, vilka är runda fyllda med mf och lymfocyter med nekros i mitten
- Blodkärl påverkas och ateroskleros
- Lungan får fibros
- Även synovilamembranets celler vandrar och ger upphov till
symtom RA?
Insjuknandet kan vara akut såväl som smygande.
- Subakut eller smygande debut av värk, ömhet och belastningssmärtor samt svullnad i någon eller några leder.
- Belastningssmärtor i tårnas grundleder, respektive värk och svullnad i fingrarnas grundleder och mellanleder. De distala interfalangeallederna drabbas nästan aldrig.
- Allmänna inflammationssymtom med uttalad trötthet, generell stelhetskänsla och påtaglig dygnsrytm med symtommaximum på efternatt/morgon.
Morgonstelhet är ett tidigt tecken på RA. Om man istället är stel efter en dag på jobbet så är de troligtvis något annat.
Diff-diagnoser
- Psoriasiartropati
- Reaktiv artrit
- Spondartrit
- SLE
utredning av RA? vad gör de olika antikropparna?
Diagnos bygger mycket på anamnes och palpation av pat.
Status: Undersök samtliga perifera leder, i första hand tårnas och fingrarnas grundleder samt fingrarnas mellanleder. Palpera händernas och fötternas senskidor.
Röntgen: man kan se minskad bentäthet och svullnad vävnad. Även usurer ses.
Lab:
- CRP – ofta förhöjda, men mer senare i förkoppet
- ACPA – hög specificitet för RA
- Vilket mäts mha anti-CCP test vilket mäter ACPA (IgG ak) mot en påhittat peptid som tillförs till blodprovet – vilket är mycket bra på att visa ACPA i kroppen, men inte på att säga vilken sort de är (då ACPA är en familj)
- ACPA kan börja öka 15 år innan man blir sjukt och sedan exponentiellt tills man blir sjuk.
- Man man börjar benadla tidigt så minskar kurvans uppåt lutning
- RF – vilket finns i 85% av RA fallen, men kan också förkomma hos friska och de med diff-diagnoser.
Ledpunktion
Man tömmer leden och gör tester på den.
Klassifikation: det finns RA-kriterier man kan använda sig av för att se hur alvarlig/om en patorent har RA. Här ingår t.ex. morgonstelhet, antal leder mm. Lab proven väger tungt i dessa. Man ska även ah svullen synovit. Mer leder ger mer poäng och mindre storlek på leder också mer påoäng.
uppförljning och behadnling av RA?
Uppföljning
Vid misstanke om nydebuterad reumatoid artrit bör remiss till reumatolog utfärdas efter 6 veckors symtomduration.
Viktigt att förstå är att RA kommer i sk. skov, dvs perioder med ökad sjukdomskänsla.
Behandling
Viktigaste målen med RA behandling är: att lindra smärta och bevara/förbättra rörelsefunktionen.
Läkemedel: före diagnos kan man ge COX-hämmare (NSAID) och när diagnos är satt så kan man ge antireumatiska LM – så som Metotrexat, vilken minskar inflammatorisk akvitet.
Sjukgymnast och arbetsterapeut är bra för att få lever att gå ihop. Även kuratorinsats rekommenderas.
vad är en spndylatrit? vad har den för koppling till symetri, HLA och ryggen?
Vad är det?
Ett samlingsnamn för inflammoriska ledsjukdomar främst i ryggen men även i enstaka stora leder.
Typiskt är att de även sker inflammation i senfästen, entesit.
Kopplat till HLA-B27 genen
Man kan också beskriva de som en paraplyterm för mer eller mindre starkt HLA-B27 associerade tillstånd.
Ryggproblem
Inslag av besvär i ryggen (axiala symtom) är vanligt vid denna sjukdom. Även perifera större leder kan påverkas, men detta beror på vilken undersjukdom de är
Asymmetrisk
Till skillnad från RA så ger denna sjukdom ofta asymmetriska symtom.
vilka olika sub-sjukdomar finns för spondylatrit?
Eftersom spundylarteriter är ett paraplybegrepp så ingår de 4 olika sjukdomar:
- Psoriasisartrit – vilken är vanligast, men har även minst ryggsymtom
- Reaktiv artrit
- Anykloserande spondylit – 100% ryggsymtom
- Tarmsjukdom artrit
vad är patogenes för spondylatrit?
- Jämför med RA så är det en betydligt mindre B-celles-driven sjukdom.
- Autoimmuna ak mycket ovanligt
- Är ärftligt via MHC klass I (HLA-B27)
- IL-17 och IL-23, samt Th17 är mycket aktiv och viktiga
IL-17 / IL-23 axlen
- DC och mf aktiveras av okänd sak (kanske tarmfloran) så de gör IL-23
- IL-23 aktivera två saker:
- Th17 celler è gör IL-17 och TNF mm
- Övriga celler så som neutrofila och mastceler è gör IL-17
- IL-17 påverkar inflammationen
Vad orsakar sjukdomen?
Förutom genetiken i HLA så kan även tarmsjukdomar orsaka sjukdomen. Även vissa bakterier kan utlösa i inflammationen – så som Chlamdydia.
vad är gikt och hur vanligt är de?
Vad är det?
Är en inflammatorisk sjukdom där uratkristaler ansamlas i en led è vilket gör den röd, stel och svullen i s.k. attacker.
Detta beror på hyperurikemi – alltså för höga nivåer urinsyra i blodet vilket resultera i vasa uratkristaler i områden med lågt blodflöde; som i leder.
Hur vanligt?
Den vanligaste inflammatoriska ledsjukdomen och ökar markant med åldern.
- Gikt är den vanligaste inflammatoriska ledsjukdomen i världen. Dess förekomst ökar med stigande ålder och är klart överrepresentarad hos män. Gikt är mycket ovanligt hos kvinnor innan menopaus.
vad kommer urinsyran från och vad gör den?
faktorer som påverkar den?
Vad kommer urinsyran från?
Purin är nyckelspelare i DNA/RNA och när dessa bryts ner så blir purin till urinsyra – detta mha. enxymet Xanthine oxidase.
Via blodet kommer urinsyran till njuren där de filtreras till urin.
Purinter kommer från två håll – 90% DNA, men även 10% mat (därför koständringar inte gör så stor inverkan).
Man kissar sedan ut största delen, men även en liten delen går ut via tarmen.
Hyperurkemi
Urinsyra kan bara lösas i blod till en viss del. När de går över den gränsen så förlorar urinsyra en proton och blir urinsyrajon è vilket tillsammans med Na+ bildar kristaller.
Faktorer som påverkar urinkristallerna
- Ökat intag av purin via mat – så som: skaldjur, rött kött mm
- Ökad produktion av puriner
- Minskad clerance av urinsyra – vilken kan fås via: uttorkning (ej dricka vatten, eller dricka alkohol)
- Fetma och diabetes är riskfaktorer
- Kemoterapi
- Genetiska faktorer
- Njursvikt
- Läkemedel – tiaziddiuretika
patogens gikt?
hur uppkommer attakerna?
Urinsyran samlas i leder pga. svagt blodflöde och distala leder mer för lägre flöd + lägre temp. Den led som främst blir drabbad är MTP 1. Vita blodceller kommer till platsen och bidrar till inflammationen – vilket ger en känsla av att tån är på eld och extremt palpationsöm.
Även andra leder så som knä, ankel, armbåge och handled kan påverkas.
Hur uppstår attackerna?
- Hyperurikemi
- Kyla och lågt pH främjar utfällningen av kristallerna
- Därför tror man de hamnar i tårna där de är lågt flöde och kylt här
- Mf träffar dem ==> blir sjukt irriterade och går igång
- Gör IL-1beta
- IL-beta aktivera endotelet och skickar dit mer mf
- Endotelet ser till att en kasakad av pronifmamtoriska cytokiner kommer dit
- Cytokinerna tar dit stor mängd neutrofila
- Neutrofilerna ger klassika inflammations bild
- ==> fruknasvärt ont
Inflammasomer
En infammasom är ett proteinkomplex som aktiver pro-IL-1Beta till IL-1Beta. Den variant som är bäst på att bilda detta heter NLRP3 – vilket är en nodlikareceptor. Både sterila (så som urinsyra i detta fallet) eller bakterier kan aktiva infammasomen.
Kristaler eller cellskada som ger ATP kan aktivera formationen av infammasomen mha katepsiner mm. Denna infammasom kommer kunna aktivera pro-IL-1Beta som har kommit som en produkt av PAMPs infäste till TLR.
vad är en autoinfammaotisk sjudkom? vad är viktigt och hur skuler de emot autoimmuna?
Def: ”icke-infektiösa tillstånd med onormalt ökad inflammation medierad i huvudsak av celler oh mediatorer i det medfödda immunförsvaret”
Infammasomer verkar ha stor inverkan på detta. Sjukdomar där de påverkar är:
- Alzhemismer
- Diabetes typ 2
- Ateroskleros
- Gikt
- RA
Skillnad på autoinflammation vs autoimmunitet
- Full autoinflammation har inget fel på adaptiva, utan bara i det medfödda
- Autoimmuna har påverkan på adaptiva.
Detta är dock en löpande skala och många sjukdomar ligger lite mitt i mellan – så som:
