Historia clínica Flashcards
Que es la historia clinica
es un instrumento fundamental de carácter confidencial y personal en el que se obtiene una serie de datos del paciente, tanto aquellos personales como del proceso de asistencia como los referentes a los aspecto clínico con el fin de plantear un diagnostico y elaborar un plan de tratamiento.
Cual es la función de la historia clínico
La función principal es de tipo clínico o asistencial pero también se puede usar con fines científicos, de investigación, epidemiológicos, docencia, legales o administrativos.
De que se compone la historia clinica
Se compone de una anamnesis, exploración y pruebas complementarias
Que es la anamnesis
Con el fin de recabar información de manera previa a la exploración se realizan un conjunto de preguntas para orientar el diagnostico de forma provisional si se hace correctamente
Como debe ser la anamnesis
Debe ser amplia pero concisa para permitir una correcta interpretación
Que datos comprende la anamnesis
Datos personales de identificación, signos y síntomas, como enfermedades propias y familiares y la medicación
Porque es importante conoce la medicación en la anamnesis
puede indicar la existencia de un determinado proceso patológico y permite adaptar el tratamiento de manera individual al paciente teniendo en cuenta las características del individuo
Cual es la importancia de realizar una correcta anamnesis
Según los datos obtenidos van a poder orientar un diagnostico provisional y los siguientes pasos a seguir en la posterior exploración y pruebas complementarias para llegar a un diagnostico definitivo y tratamiento adecuado
Que es la exploracion y como se realiza
Es la observación de las características del paciente que se realiza de manera sistemática y exhaustiva siguiendo un orden establecido para no olvidar ningún detalle y teniendo especial cuidado en diferenciar lo normal de lo patológico
Que finalidad tiene la exploración
Detectar y clasificar cualquier anormalidad que presente el paciente
En que orden se realiza la exploración
Se comienza con una exploración extraoral que englobe la cabeza y el cuello y se continua con una exploración intraoral
que instrumental básico es necesario para llevar a cabo la exploración
Guantes
Mascarilla
Iluminación adecuada
depresor lingual
Gasas
Torundas de algodón
Instrumental exploratorio
Dentro del instrumental básico de exploración que entra dentro de instrumental de exploración
Sonda de exploración
Espejo
Cucharilla de black
Pinzas
Sonda periodontal
Como se debe realizar la exploracion extroral
Se debe explorar toda la región facial y cuello Observando
Posibles asimetrías
Cambios en la coloración
Lesiones y cicatrices
Movimientos mandibulares y oclusión
Palpar partes blandas y tejido óseo en busca de alteraciones
Si el paciente lleva una posible prótesis que hay que hacer
se le deberá quitar para facilitar la exploración
Que elementos se exploran en la intraoral
Labios
Mucosa yugal
Lengua
Encía
Mucosa alveolar
Dientes
Paladar duro
Que son los labios
Son dos repliegues mucocutáneos que conformar el exterior de la cavidad bucal
Que se distingue en los labios
Revestimiento cutáneo
Comisuras labiales
Borde libre
Revestimiento mucoso
Como deben inspeccionarse los labios
visualmente y mediante palpacion
En que orden se exploran los labios
- Revestimiento mucocutáneo
2 Separar la semimucosa labial
3 Explorar ángulos externos e evertir el labio
Que es la mucusa yugal
Tejido mucoso que recubre la superficie interna de los carillos o mejillas, en C.N es lisa, rosado y humeda de aspecto brillante
