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UROLOGÍA > Fístulas genitourinarias > Flashcards

Fístulas genitourinarias Flashcards

1
Q

¿En quiénes son más frecuentes las fístulas genitourinarias?

A

En mujeres

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Q

¿Qué fístulas podemos encontrar?

A
  1. Fistulas Uroginecológicas
  2. Fistulas Uroentéricas
  3. Fistulas Urovasculares
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Q

¿Cuáles son las fístulas más comunes?

A

Fístulas uroginecológicas

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4
Q

Menciones fístulas uroginecológicas

A
  • Fistula vesicovaginal. Mas frecuente
  • Fistula ureterovaginal
  • Fistula vesicouterina
  • Fistula uretrovaginal
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Q

Menciones fístulas uroentéricas

A
  • Fístula vesicoentérica
  • Fistula ureteroenterica
  • Fístula pieloentérica
  • Fistula rectouretral
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6
Q

Mencione fístulas urovasculares

A
  • Fistula renovascular y pielovascular
  • Fistula ureterovascular
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7
Q

¿Qué es una fístula?

A

Comunicación extraanatómica entre 2 cavidades corporales de epitelio/mesotelio o superficie cutánea

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8
Q

¿Por qué suelen adquirirse las fístulas?

A
  1. Intervención médico quirúrgica
  2. Procesos infecciosos
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9
Q

¿Según qué se clasifican las fístulas?

A
  1. Órgano de origen
  2. Punto de terminación de la fístula

Con signos y síntomas variables
dependiendo de los órganos involucrados

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10
Q

Principios de manejo de fístulas

A
  • Nutrición adecuada
  • Eliminación y prevención de infección
  • Drenaje urinario y/o cateterización
  • Remover o sobrepasar obstrucción urinaria distal
  • Advertir etiología maligna de fístula
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11
Q

¿Qué se debe revisar en caso de fístula espontánea o creada por procedimiento quirúrgico?

A

Si hay alguna neoplasia que impida la cicatrización

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12
Q

Principios de Reparación Quirúrgica

A
  1. Adecuada exposición del tracto fistuloso. Debridar tejido desvitalizado o isquémico, producidos por procesos
    infecciosos.
  2. Disección cuidadosa con separación anatómica de órganos involucrados, debido a que generan fibrosis que
    evitan la movilización.
  3. Remover cuerpo extraño o material sintético, porque favorecen a procesos infecciosos
  4. Cierre impermeable y multicapas
  5. Líneas de suturas libres de tensión no sobrepuestas; en presencia de heces u orina nunca cerrara el tejido.
  6. Utilización de colgajo de tejido bien vascularizado, para evitar riesgo de isquemia
  7. Adecuado drenaje urinario y/o cateterización
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13
Q

¿Qué es una fístula vesicovaginal?

A

Es una conexión entre la vejiga con la vagina, se presenta una pérdida de orina sin micción, una que se le pudo presentar por diferentes causas, un parto distócico,
manipulación uterina, DIU mal colocado

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14
Q

¿Por qué ocurre una fístula por perforación?

A

Esto ocurre cuando se opera directamente el tumor en la vejiga, pero al no tener la claridad de la profundidad se pasa por las capas musculares delgada de la vejiga a planos más profundos causando la fístula de perforación

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15
Q

Etiología de fístula de perforación

A
  • > 75% lesión vesical durante cirugía pélvica.
    * Ginecológica 82%
  • Radiación pélvica 4-6% (incidencia 1.6%)
  • Neoplasia 3-5%. Cervicouterino, endometrial
  • Trauma obstétrico. Labor prolongada por desproporción cefalopélvica
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16
Q

Etiología de la fístula vesicovaginal

A
  1. Traumático
    * Posquirúrgico
    * Trauma externo
  2. Radioterapia
  3. Malignidad pélvica avanzada
  4. Infeccioso/inflamatorio
  5. Cuerpo extraño
  6. Obstétrico
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17
Q

Causas traumáticas post quirúrgicos de fístulas vesivaginal

A

Histerectomía abdominal, Histerectomía vaginal, Cirugía antiincontinencia, Cirugía de prolapso de la pared vaginal anterior (p. ej., colporrafia), Biopsia vaginal, Biopsia de vejiga/resección endoscópica/láser, Otra cirugía pélvica (por ejemplo, vascular, rectal)

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18
Q

Ejemplos de traumas externos que causan fístulas vesicovaginales

A

Penetrante, fractura pélvica, sexual

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19
Q

Causas obstetricas de fístulas vesicovaginales

A
  • Trabajo de parto obstruido
  • Laceración con fórceps
  • Ruptura uterina
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20
Q

¿Cuál es la incidencia fístula vesicovaginal en histerectomía?

A
  • Abdominal 83%. Incidencia de lesión vesical DURANTE histerectomía abdominal 0.5 - 1%
  • Vaginal 6.5%. Incidencia de fistula vesicovaginal LUEGO de histerectomía 0.1-0.2%
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21
Q

Mecanismos de las fístulas

A
  • Cistostomía inadvertida cercana a cúpula vaginal.
  • Necrosis tisular por cauterio
  • Sutura entre vejiga y pared vaginal durante cierre de cúpula vaginal
  • Ligadura de sutura para control del sangrado pélvico
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22
Q

¿Qué vamos a encontrar en el complejo de Lesión de Labor Obstructiva?

A

Necrosis de pared vaginal anterior, vejiga, cuello vesical y uretra proximal por presión de cabeza fetal

  • Pérdida uretral
  • Incontinencia urinaria de estrés
  • Hidroureteronefrosis
  • Insuficiencia renal
  • Fistulo rectovaginal
  • Atresia rectal, incompetencia del esfinter ana
23
Q

¿Cuáles son los factores de riesgo intraoperatorios?

A
  • Lesión vesical
  • Cirugía uterina previa (cesárea)
  • Endometriosis
  • Infección
  • Enfermedad inflamatoria pélvica
  • Radioterapia previa
24
Q

La lesión vesical es más común en:

A

Histerectomía abdominal

25
Q

¿Qué vamos a observar en una persona con fístula vesicovaginal?

A
  • Distinguirlo de incontinencia urinaria
  • Drenaje constante de orina por la vagina
    - 1-3 semanas post histerectomía, meses a años luego de radioterapia
    - Con dolor si hay irritación cutánea
26
Q

¿Qué vamos a buscar en el examen vaginal con espéculo?

A
  • Localización, tamaño y número de fístula
  • Evaluar inflamación e infección local
  • Anotar prolapso, atrofia, profundidad y tamaño del introito vaginal
27
Q

¿Cómo se le llama al prolapso de la vagina?

A

Colpocistocele

28
Q

¿Qué encontraremos en la citoscopia?

A
  • Inmaduro. Edema buloso local
  • Maduro. Proceso de cicatrización y control del proceso infeccioso. Orificio en pared posterior vesical
  • Evaluar tamaño, fístula colateral, localización respecto a meatos ureterales. Biopsia si se sospecha recurrencia tumoral
29
Q

¿Qué es el cistograma?

A

Estudio radiológico para observación de estructura, que puede ser de tórax, órganos dependiendo del paciente, miccional o no

30
Q

¿Cuándo el cistograma es miccional?

A

En fístulas pequeñas

31
Q

¿Qué ocurre con el llenado vesical en el cistograma?

A

Se opacifica la vagina

32
Q

¿Cómo es la proyección del cistograma?

A

Lateral

33
Q

¿Qué podemos observar con el material de contraste en la cistografía de llenado vesical?

A

Sonda de Foley como material de contraste diluido

34
Q

El 12% de las fistulas urogenitales por histerectomía se pueden asociar a:

A

Lesiones ureterales

35
Q

¿Qué queremos lograr con el tratamiento de fístulas?

A
  • Cese rápido de la fuga urinaria
  • Retorno completo y normal de función urogenital
36
Q

¿Qué son las fístulas NO complicadas?

A

Son las fistulas pequeñas que se le hace un diagnostico postquirurgico o transquirugico y su recuperación va a ser muy satisfactoria, ya que son pacientes que serán manejados con mucho éxito. Mientras mas pequeña es la lesión es mas posible que sea manejado

37
Q

¿Qué se hace en casos de fístulas menores 3 mm?

A

Se le coloca una sonda de Foley al paciente y se deja 22 días para que cicatrice la pared de contacto con la vejiga

38
Q

¿Qué se hace en caso de fístulas que sobrepasan los 5 mm?

A

Estas son más complejas cuando no estan cercana al trígono vesical, aquí tenemos tres vías de reparación: hipogastrio, vaginal y transvesical

39
Q

¿En qué caso los pacientes deben ser bien evaluados para una reparación de fístula exitosa?

A

Cuando se presenta una fístula en radioterapia, infección en los uréteres

40
Q

¿Cuál es el tratamiento conservador para fístulas?

A
  • Cateterización uretral con anticolinérgicos por 2 a 3 semanas
  • Puede haber resolución espontánea. Tamaño < 3.5 mm
  • Combinado con tratamiento mínimamente invasivo. Electrocoagulación del tracto fistuloso. Si persiste,
    intervenir quirúrgicamente
41
Q

Reparación quirúrgica vesivaginal

A
  • Mayor oportunidad de éxito durante la operación inicial
  • No hay un abordaje “mejor”
  • Inmediata vs Tardía. Demarcación máxima del tejido isquémico y resolución del edema e inflamación asociada
  • Obstétrica/reparación suprapúbica → 3 a 6 meses
  • Radioterapia → 6 a 12 meses
42
Q

¿Cuáles son las posibles ventajas de un abordaje transvaginal para la fístula vesicovaginal poshisterectomía?

A
  • Evitación de una laparotomía y su morbilidad asociada
  • Corto tiempo operatorio
  • Breve estancia hospitalaria
  • Rápida convalecencia y retorno a las actividades normales
  • Dolor postoperatorio mínimo
  • Pérdida de sangre mínima
  • Ausencia de necesidad de apertura amplia o bivalvación de la vejiga
  • El abordaje no se ve comprometido por múltiples cirugías abdominales y/o pélvicas previas
  • Se puede realizar una cirugía concomitante contra la incontinencia o el prolapso
  • Los colgajos de interposición locales son adyacentes (p. ej., Martius, peritoneal)
  • Es posible un cierre de tres o cuatro capas
  • Si se produce fracaso, un abordaje abdominal posterior no se ve comprometido
43
Q

¿Qué es la fistulectomía?

A

Excisión del tracto fistuloso no siempre es necesario

44
Q

Ventajas de la fistulectomía

A

Permite bordes viables bien vascularizados para la reparación de la capa inicial

45
Q

Desventajas de la fistulectomía

A
  • Defectos grandes de tejidos blandos a reparar
  • Produce sangrado con utilización de cauterio
  • Adyacente al uréter, requerirá reimplantarlo
46
Q

Reparacion vaginal (Zimmern, 1985; Raz, 1993)

A

Cierre en 3 capas sin colgajo y 4 capas con colgajo

47
Q

Reparacion vaginal (Latzko, 1914)

A

Colpocleisis parcial alta. Se denuda epiteliovaginal circunferencial y reaproxima sobre tracto fistuloso

48
Q

Reparación abdominal extra/intraperitoneal suprapúbica (O`Conor, 1973)

A

Movilizacion de vejiga de la vagina, caudal al trayecto fistuloso

49
Q

¿Dónde es más común la fístula ureterovaginal?

A

Tercio distal

50
Q

¿Cuándo se suele presentar la fístula ureterovaginal?

A

1-4 semanas postoperatorias

51
Q

Etiología de fístula ureterovaginal

A
  1. Cirugía Ginecológica
    * Histerectomía abdominal
    * Histerectomía vaginal
    * Histerectomía radical
    * cesárea
    * Colporrafia anterior en la reparación del cistocele
    Incidencia de lesión ureteral durante cirugía ginecológica mayor 0.5-2.5%
  2. Otros procedimientos quirúrgicos pélvicos
    * Cirugía vascular
    * Cirugía urológica que incluye suspensiones del cuello de la vejiga retropúbica
    * cirugía de colon
  3. Otro
    * Malignidad localmente avanzada
    * Radioterapia
    * trauma pélvico
    * Enfermedades inflamatorias crónicas: actinomicosis, etc
52
Q

Mecanismos de lesión iatrogénica en fístulas ureterovaginal

A
  • Laceración o transección ureteral
  • Avulsión
  • Ligadura con sutura parcial o completo
  • Isquemia por desvitalización
  • Lesión por cauterio
53
Q

Diagnóstico de fístula ureterovagianl

A
  • Historia y examen físico
  • Urografía excretora o pielograma retrógrado
  • Cistograma. Exclusión de fistula vesicovaginal
  • CT. Determinar grado de obstrucción ureteral y caliectasia asociada

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