ÉTICA LA CIRUGÍA Flashcards
conjunto único de info y datos personales de un px
expediente clínico
expediente clínico es de ámbito
público y privado
describe el estado de salud del px y si bienestar físico, mental y social
expediente clínico
derecho de titularidad del expediente clínico (2)
del prestador de servicios y paciente
expediente clínico se conserva mínimo
5 años
norma oficial del expediente clínico
NOM-004-SSA3-2012
historia clínica que contiene (6)
- ficha de identificación
- antecedentes heredofamiliares
- antecedentes personales no patológicos
- antecedentes personales patológicos
- padecimiento actual
- interrogatorio por aparatos y sistemas
historia clínica características (4)
- sin abreviaturas
- legibles
- sin tachaduras
- en buen estado
contenido del expediente clínico (11)
- exploración física
- labs
- Dx
- pronostico
- tx
- indicación terapéutica
- nota de evolución
- nota de inter consulta
- nota de referencia/ traslado
- nota de urgencia
- nota de egreso
notas quirúrgicas (4)
- preoperatoria
- preanestesica
- postoperatoria
- postanestesica
en notas quirúrgicas además se debe de tener registro de
transfusión de unidades de sangre o de sus componentes
nota preoperatoria componentes (7)
- fecha de cirugía
- dx
- plan quirúrgico
- tipo de intervención quirúrgica
- riesgo quirúrgico
- cuidados y plan terapéutico preoperatorios
- pronostico
nota preanestesica componentes (3)
- evaluación clínica del px
- tipo de anestesia
- riesgo anestésico
Nota posoperatoria componentes (13)
- operación planeada
- operación realizada
- dx postoperatorio
- descripción de la técnica qx
- hallazgos transoperatorios
- reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental qx
- incidentes y accidentes
- cuantificado de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones
- estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tx transoperatorios
- estado post-quirúrgico inmediato
- plan de manejo y tx postoperatorio
- pronostico
- envío del piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico
- nombre completo y firma del responsables de la cirugía
nota postanestesica (6)
- medicamentos utilizados
- duración de la anestesia
- incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
- cantidad de soluciones aplicadas
- estado clínico del px a su egreso del quirófano
- plan de manejo y tx inmediato
registro de la transfusión de sangre componentes de acuerdo a lo que se le puso (3)
- cantidad de unidades
- volumen
- número de identificación de las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos
registro de transfusiones componentes de acuerdo a tiempo (3)
- fecha
- hora de inicio
- hora de finalización
de acuerdo al px en registro de transfusión de sangre
- control de signos vitales y estado general del px, antes, durante y después de la transfusión
- indicar tipo de sangre y manejo de reacciones adversas
datos que deben venir en el registro de transfusión de sangre del personal de salud (2)
nombre completo y firma de:
- quin indicó transfusión
- quien la aplicó, vigiló y controlo
otros documento para px quirúrgico (6)
- consentimiento informado
- trabajo social
- egreso voluntario
- notificación al ministerio público
- reporte de causa y muerte sujeta a vigilancia epidemiologica
- moras de defunción y de muerte fetal
beneficios para los px del consentimiento informado (3)
- capacidad de tomar una decisión médica
- comprensión del la info revelada
- tons de decisión libre
situaciones difíciles para el consentimiento informado (4)
- situaciones de urgencia
- prácticas religiosas
- niños y adolescentes sin capacidad legal, cognitiva y emocional
- donación de órganos
casos especiales del consentimiento informado
- sin un documento formal de deben de considerar los comentarios de los pacientes y familiares
- los tratamientos testamentos en vida anticipan más opciones y elecciones de tx
- poder para atención médica: identificación de los representantes para tomar decisiones médicas
