embolie pulmonaire

Question 1

Qu’est ce que la maladie thromboembolique comprend?

Answer 1

thrombose veineuse (siège habituellement aux membres inférieurs), embolie pulmonaire (migration du caillot sanguin du site de thrombose aux artères pulmonaires)

Question 2

Quels sont les 3 phénomènes qui expliquent la formation d’un caillot dans le réseau veineux?

Answer 2

stase sanguine (altération du flot sanguin)
inflammation de la paroi veineuse (intima)
hypercoagulabilité (acquis ou héréditaire)

Question 3

Qu’est ce qui peut causer une stase sanguine?

Answer 3

obstruction veineuse par compression extrinsèque, diminution du débit cardiaque, ou immobilisation

Question 4

Quels sont les facteurs de risque d’une embolie pulmonaire?

Answer 4

chirurgie dans les 3 derniers mois, traumatisme assez sévère pour causer immobilisation, cancer, mobilité réduite (AVC, hospitalisation, alitement), obésité, grossesse, accouchement, post-partum, contraception orale, hormonothérapie substitutive, insuffisance cardiaque congestive, thrombophilie (facteur V Leiden, déficit en antithrombine, déficit en protéine C-S, mutation du gène de la prothrombine), voyage de plus de 6h (à cause de l’immobilisation)

Question 5

Quels sont les 2 mécanismes qui par lesquels l’obstruction des artères pulmonaires par le caillot provoque une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire?

Answer 5

1. oblitération mécanique

2. vasoconstriction humorale (médiée par des susbtances vasoactives provenant du caillot et potentialisée par l’hypoxie)

Question 6

Qu’est ce qui se passe dans les embolies pulmonaires massives ou en présence d’une affection cardiaque/pulmonaire sous-jacente? (> 50% du lit vasculaire)

Answer 6

ventricule droit est soumis à une surcharge importante conduisant au coeur pulmonaire aigu. pression artérielle générée par le VD ne peut excéder 40 mmHg chez les patients sans pathologies cardiopulmonaires

Question 7

Quelles sont les conséquences respiratoires de l’embolie pulmonaire?

Answer 7

augmentation de l’espace mort physiologique = augmentation du rapport ventilation/perfusion (l’air dans les alvéoles ne s’enrichit pas de CO2 et ne fournit pas d’oxygène au sang)
hypocapnie dans dans zone d’espace mort alvéolaire favorise un pneumoconstriction et bronchoconstriction = atélectasie
augmentation du shunt physiologique dans les zones physiologiques dans les zones d’atélectasie (favorisé par perte du surfactant) = hypoxémie

Question 8

symptômes d’embolie pulmonaire?

Answer 8

dyspnée
douleur thoracique
toux
hémoptysie
anxiété
syncope

Question 9

signes d’embolie pulmonaire?

Answer 9

tachypnée (FR > 20/min)
tachycardie
râles frottement pleural
accentuation de la composante pulmonaire de B2
bruits de galop
T° > 37.8° C
signes de phlébite (jambes enflées et douloureuses)
cyanose
hypotension

Question 10

Quels sont les signes de mauvais pronostic d’une embolie pulmonaire?

Answer 10

dysfonction ventriculaire droite, augmentation des pro-BNP, thrombus dans le ventricule droit, troponine positive

Question 11

Quels sont les modalités diagnostiques d’une embolie pulmonaire?

Answer 11

radiographie pulmonaire
gaz artériel
ECG
D-dimères
scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation
angiotomodensitométrie thoracique spiralée (angio-TDM)
angiographie pulmonaire
échographie veineuse des membres inférieurs

Question 12

Est-ce qu’une radiographie pulmonaire est normale dans une embolie pulmonaire pulmonaire?

Answer 12

se situe souvent dans les limites de la normale et permet d’éliminer d’autres pathologies

lorsque la radiographie est anormale, on peut voir:

• opacité triangulaire à base pleurale (signe de Hampton) suggestive d’un infarctus pulmonaire
• oligémie localisée associée à une artère pulmonaire dilatée (signes Westermark)
• signes de pneumoconstriction avec élévation d’une coupole diaphragmatique et bandelettes d’atélectasie
• épanchement pleural

Question 13

Quelle est l’utilité d’un gaz artériel dans une embolie pulmonaire?

Answer 13

objectiver une hypoxémie avec alcalose respiratoire

Question 14

Est-ce que l’ECG est normal dans une embolie pulmonaire?

Answer 14

demeure normal dans la plupart du temps

signes d’un coeur pulmonaire aigu:

• tachycardie
• ondes P pulmonaires hautes et pointues
• déviations axiales droites
• modifications du complexe QRS

Question 15

Quelle est l’utilité d’une prise de sang pour détecter des D-dimères?

Answer 15

peut aider au diagnostic

très sensible mais peut spécifique donc doit être interprété avec jugement si positif

Question 16

Quelle est l’utilité d’une scintigraphie pulmonaire?

Answer 16

examen le plus utile au diagnostic d’embolie pulmonaire
sert à démontrer les défauts de perfusion
une scintigraphie normale élimine le diagnostic d”embolie

Question 17

Quelles sont les 4 catégories de scintigraphie?

Answer 17

1. normale
2. probabilité faible (<19%): anomalies de ventilation et perfusion sans anomalie radiologique correspondante, anomalies de perfusion < anomalies radiologiques, anomalies de perfusion non segmentaires
3. probabilité intermédiaire (20 à 79%): défaut de ventilation et perfusion en accord, un seul défaut de perfusion segmentaire + sans défaut de ventilation + sans anomalie radiologique
4. probabilité élevée (80% et plus): 2 et plus grands ou plusieurs petits défauts segmentaires de perfusion avec ventilation normale et sans anomalie radiologique correspondante, défauts de perfusion&raquo_space;> anomalies radiologiques

**environ 65% des patients sont dans faible ou intermédiaire, donc nécessité d’une investigation supplémentaire

Question 18

Quelle est l’utilité de l’angiotomodensitométrie thoracique spiralée (angio-TDM)?

Answer 18

images montrant la présence de caillots dans les tronc des artères pulmonaires proximales, lobaires ou segmentaires
peut confirmer le diagnostic de d’autres affections que l’embolie, mais ne peut pas éliminer le diagnostic de l’embolie seul pcq caillots sont objectivales

Question 19

Quelle est l’utilité de l’angiographie pulmonaire?

Answer 19

examen de référence pour confirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire
examen invasif qui recherche les défauts de remplissage et les occlusions artérielles
peu utilisé

Question 20

Quelle est l’utilité de l’échographie veineuse des membres inférieurs?

Answer 20

permet la visualisation des veines profondes et veines musculaires
spécificité est excellente
découverte d’une thrombophlébite permet de traiter le patient sans faire de test diagnostic supplémentaire

Question 21

Quels critères ont plus de points que d’autres?

Answer 21

3: symptômes ou signes de phlébite, autres diagnostics moins probables que l’embolie pulmonaire

1,5: tachycardie, immobilisation (>3 jours) ou chirurgie (<4 semaines), ATCD de phlébite ou embolie pulmonaire

1: hémoptysie, cancer

si 0-1 = faible
2-6 = intermédiaire
> 6 élevée

Question 22

Quel est le traitement initial?

Answer 22

héparine (diminue la formation de caillots)

Question 23

Comment est-ce que l’héparine peut être administrée?

Answer 23

héparine fractionnée par IV

héparine de bas poids moléculaire par voie sous-cutanée

Question 24

Principale complication de l’anticoagulation?

Answer 24

risque de saignement

Question 25

Est-ce que l’anticoagulation doit être continuée plus longtemps?

Answer 25

durée de 3 mois en présence de facteurs transitoires

si facteur de risque faible ou embolie pulmonaire idiopathie sans thrombophilie, anticoagulation minimale de 3 mois, durée indéterminée si pas de contre indications

anticoagulation prolongée à vie si thrombophilie ou récidives de maladie thromboembolique

Question 26

Qu’est ce qu’on peut envisager s’il y a une embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique?

Answer 26

usage d’un agent thrombolytique (accélère la lyse de caillot)
par contre beaucoup de risques hémorragiques