DVT og lungeemboli Flashcards
Hva er de viktigste faktorene for trombedannelse generelt for både arterie/vene (Virchows triade)?
Hvilke to er de viktigste når det gjelder venesiden?
Endotelskade
Stase/turbulent blodstrøm
Hyperkoagulabilitet (arv f.eks. faktor leiden eller tilført)
Stase og hyperkoagulabilitet
DVT - risikofaktorer (mange, nevn noen)
Dette er også risikofaktorer for lungeemboli
Nylig kirurgi
Immobilisering/langvarig sengeleie
Peripartum/graviditet
P-piller
Alvorlige traumer (brannskade, mange frakturer)
Hjerte- og/eller lungesvikt
Genetisk trombofili
Disseminert cancer
Covid-19 vaksine
Tidligere DVT/VT
Overvekt
Alder
Infeksjon
KOLS
Kronisk nyresvikt
Diabetes
Hypertensjon
CVK
OSV….
DVT - Symptomer
Funn
- Smerte
- Varme
- Rødhet
- Hevelse -> ensidig
- Nedsatt funksjon
Sårhet/smerter ved ståing/gange
Ofte lindring av hvile med elevert ben
Ømhet ved palpasjon av tykklegg
Subfebril kan være vanlig
Må ikke ha betennelsestegnene øverst
Mistanke om DVT - Hvordan utreder du?
Kartlegge risikofaktorer (Wells score)
Allmenntilstand - nedsatt, virker syk, feber?
Palpere tykkleggen - ømhet
Se etter betennelsestegn
Auskultere hjerte og lunger
Wells score: DVT
Aktiv kreft, dvs. aktiv/palliativ behandling siste 6 mnd
Paralyse/parese underekstremitet, ev. nylig gipset underekstremitet
Nylig sengeleie > 3 dager, ev. større kirurgisk inngrep siste 3 mnd
Lokal ømhet langs området til dype venesystem
Hevelse i hele underekstremiteten (bør måles)
Legghevelse > 3 cm sammenlignet med asympomatisk side (måles 10 cm under tuberositas tibiae)
Pittingødem, hvis mest uttalt i aktuelle underekstremitet
Dilatasjon av overflatiske vener i aktuelle underekstremitet (ikke varikøse)
Tidligere dokumentert DVT
(alle disse gir 1 poeng hver)
Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT (-2 poeng)
DVT- hvordan måler du leggen?
Fest målebåndet på tuberositas tibia
Gå 10cm ned og drei målebåndet rundt og mål rundt leggen
- Mål begge legger
DVT
- Når bør du ta D-dimer?
- Hva hvis D-dimer er neg./pos.?
- Hva er gullstandarden for å bekrefte DVT?
- D-dimer tas ved Wells skår 0-1(under 2) hvis du har klinisk mistanke om DVT
- Neg D-dimer = ingen videre beh.
- Pos D-dimer = send til UL
- UL
Trenger du D-dimer ved Wells skår ≥ 2? (DVT)
Nei, da henviser du rett til UL
Hva er behandlingen for DVT?
Antikoagulasjon
- DOAK 3mnd eller mer (Xarelto (rivaroksaban), Eliquis (apiksaban), pradaxa (dabigatran) etc. (Apiksaban har færre residiv av VTE enn rivaroksaban)
- LMWH (lavmolekylært heparin = fragmin/klexane) (graviditet/kreftsykdom)
- Marevan (for de som ikke kan bruke DOAK)
Nevn noen diff.diagnoser til DVT
Posttrombotisk syndrom
Overfladisk tromboflebitt
Erysipelas
Artritt
Muskelhematom/brist
Rumpert bakercyste
Ødem v/ hjertesvikt/nyresvikt
Venøst thoracic outlet syndrom
Traume
Arteriell emboli/akutt arteriell insuffisiens
Medikamenter = NSAID, steroider etc.
Posttrombotisk syndrom oppstår oftest 1-2 år etter dyp venetrombose. lokalisert smerte, kløe, parestesier, tyngdefølelse og eventuelt kramper
deklive ødemer, hudsår - eventuelt teleangiektasier, rubor, eksem, hyperpigmentering
1) Du har en pasient du mistenker har DVT med ledsagende LE er dette akuttinnleggelse eller ikke?
2) Du har en pasient med mistenkt DVT, er dette akuttinnleggelse eller ikke?
1) Ja
2) Nei, du kan henvise på dagtid samme dag eller eventuelt dagen etter - konferer med sykehus
Lungeemboli
Symptomer og kliniske funn
- Brystsmerter -> respiratoriske
- Dyspné/takypné
- Takykardi
- Hoste, noen ganger lavgradig feber og/eller hemoptyse
- Evt. hypotensjon
- Evt. lav SpO2
- Evt. synkope/nærsynkope
Hvilke scoringsverktøy bruker du for LE?
1) Wells skår (egen for LE)
Ved lav sannsynlighet for LE bruker man PERC.
Wells skår LE:
1. Kliniske tegn/symptomer på DVT
2. LE mer sannsynlig enn alternative diagnoser
3. Hjertefrekvens > 100
4. Sengeleie > 3d eller kirurgisk inngrep siste 4 uker
5. Tidligere DVT/LE
6. Hemoptyse
7. Aktiv malignitet (behandling siste 6mnd)
Høy risiko: Original Wells skår > 4
Lav risiko: Original Wells skår ≤4
PERC-score:
Alder ≥ 50 år
Hjertefrekvens ≥ 100
SpO2 romlyft < 95%
Unilateral legghevelse
Hemoptyse
Nylig kirurgi eller traume
Tidligere LE eller DVT
Hormonmedikamenter
Akuttbehandling ved sterk mistanke om lungeemboli?
Oksygen
Morfin
Heparin (LMWH)
Du har en pasient som du har bekreftet at har en sentral lungeemboli på CT. Pasienten er i sirkulatorisk sjokk med BT 80/50, kald og klam i huden. Hva er riktig behandling nå?
Hvorfor?
Trombolyse er indisert ved alvorlig LE og hypotensjon (HLR, sjokk, BT< 90 mmHg) til pasienter uten høy blødningsrisiko.
Fordi det er høy risiko for død i akuttfasen.
Nevn noen diff.diagnoser på lungeemboli
Akutt hjerteinfarkt
Akutt perikarditt
Pneumothorax
Hjertesvikt
Lungeødem
Aortadisseksjon og hjertetamponade
Pneumoni
Pleuritt, uspesifikk
Hyperventilasjon
Astma
Eksaserbasjon av KOLS
Akutt abdomen (med diafragma-irritasjon)
Sjokk, 5-7% av LE debuterer med sjokk/nærbesvimels
Er det en annen metode man bruker for å finne ut av lungeemboli hvis pasienten er gravid?
Ja - se NEL lungeemboli for algoritmen
Hvor stammer LE vanligvis fra?
Tromber i dype lårvener (DVT)
Hvilke andre sykdommer/tilstander kan gi forhøyet D-dimer?
- malignitet
- infeksjon/sepsis/inflammasjon
- tilstander komplisert med disseminert intravaskulær koagulasjon(DIC)
- posttraumatisk og postoperativt
- graviditet (fleste har patologisk D-dimer fra 2.trimester)
Hva gjør du ved mistanke om LE og Wells score (LE) er:
0-1 poeng og PERC pos/neg?
2-6 poeng?
> 6 poeng?
0-1 poeng, PERC neg = ingen utredning videre
PERC pos = D-dimer -> CT LE hvis pos
2-6 poeng = D-dimer –> CT LE hvis pos
> 6 poeng = Rett til CT LE
Hvis du har en pasient med symptomer på LE så kan det også være andre ting (DD). Hvilke undersøkelser ønsker du å gjøre?
Rtg-thorax (pneumoni, pneumothorax etc.)
EKG for å utelukke hjerteinfarkt
Hvordan behandler du en LE hvis pasienten er hemodynamisk stabil? Er det noe forskjell på hvordan du starter opp den vanligste typen?
Hva gis til gravide?
Er det noe forskjell på behandling hvis man har cancer?
- DOAK i 3mnd
Starte direkte = Xarelto og Eliquis
5 dager lavmolekylært heparin(Fragmin/klexane) først = Pradaxa eller Lixiana - Lavmolekylært heparin ved graviditet
- Cancer: >6mnd DOAK eller lavmolekylært heparin
Enoksaparin - Klexane
Dalteparin - Fragmin
Hvis du har en pasient med LE som er hemodynamisk ustabil, BT < 90mmHg eller hurtig fall > 40mmHg, hvordan behandler du da?
- Heparin/trombolyse
Stabilisere: - Oksygen
- Morfin
Hva kan en stor LE føre til (anatomisk)?
Hvordan vil en pasient med stor LE være?
- Økt trykk i lungekretsløpet kan føre til akutt cor pulmonale som kan utvikle seg til høyresidig hjertesvikt. Redusert minuttvolum og evt. død.
- Sirkulatorisk kollaps/sjokk m/ akutt dyspné, takykardi, takypné, blekhet, hypotensjon og hemoptyse. Kan også forekomme synkope og plutselig død.
Hva er cor pulmonale?
Økt belastning av høyre hjertehalvdel som skyldes sykdom i lungene. Hvis belastningen vedvarer kan det utvikle seg en høyresidig hjertesvikt
Sviktende funksjon av høyre hjerteventrikkel sekundært til økt trykk i lungesirkulasjonen p.g.a. sykdommer i lunger eller thorax
