DVT og lungeemboli

Question 1

Hva er de viktigste faktorene for trombedannelse generelt for både arterie/vene (Virchows triade)?

Hvilke to er de viktigste når det gjelder venesiden?

Answer 1

Endotelskade
Stase/turbulent blodstrøm
Hyperkoagulabilitet (arv f.eks. faktor leiden eller tilført)

Stase og hyperkoagulabilitet

Question 2

DVT - risikofaktorer (mange, nevn noen)
Dette er også risikofaktorer for lungeemboli

Answer 2

Nylig kirurgi
Immobilisering/langvarig sengeleie
Peripartum/graviditet
P-piller
Alvorlige traumer (brannskade, mange frakturer)
Hjerte- og/eller lungesvikt
Genetisk trombofili
Disseminert cancer
Covid-19 vaksine

Tidligere DVT/VT
Overvekt
Alder
Infeksjon
KOLS
Kronisk nyresvikt
Diabetes
Hypertensjon
CVK
OSV….

Question 3

DVT - Symptomer
Funn

Answer 3

• Smerte
• Varme
• Rødhet
• Hevelse -> ensidig
• Nedsatt funksjon

Sårhet/smerter ved ståing/gange
Ofte lindring av hvile med elevert ben
Ømhet ved palpasjon av tykklegg
Subfebril kan være vanlig
Må ikke ha betennelsestegnene øverst

Question 4

Mistanke om DVT - Hvordan utreder du?

Answer 4

Kartlegge risikofaktorer (Wells score)
Allmenntilstand - nedsatt, virker syk, feber?
Palpere tykkleggen - ømhet
Se etter betennelsestegn
Auskultere hjerte og lunger

Wells score: DVT
Aktiv kreft, dvs. aktiv/palliativ behandling siste 6 mnd
Paralyse/parese underekstremitet, ev. nylig gipset underekstremitet
Nylig sengeleie > 3 dager, ev. større kirurgisk inngrep siste 3 mnd
Lokal ømhet langs området til dype venesystem
Hevelse i hele underekstremiteten (bør måles)
Legghevelse > 3 cm sammenlignet med asympomatisk side (måles 10 cm under tuberositas tibiae)
Pittingødem, hvis mest uttalt i aktuelle underekstremitet
Dilatasjon av overflatiske vener i aktuelle underekstremitet (ikke varikøse)
Tidligere dokumentert DVT
(alle disse gir 1 poeng hver)
Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT (-2 poeng)

Question 5

DVT- hvordan måler du leggen?

Answer 5

Fest målebåndet på tuberositas tibia
Gå 10cm ned og drei målebåndet rundt og mål rundt leggen

• Mål begge legger

Question 6

DVT
- Når bør du ta D-dimer?
- Hva hvis D-dimer er neg./pos.?
- Hva er gullstandarden for å bekrefte DVT?

Answer 6

• D-dimer tas ved Wells skår 0-1(under 2) hvis du har klinisk mistanke om DVT
• Neg D-dimer = ingen videre beh.
• Pos D-dimer = send til UL
• UL

Question 7

Trenger du D-dimer ved Wells skår ≥ 2? (DVT)

Answer 7

Nei, da henviser du rett til UL

Question 8

Hva er behandlingen for DVT?

Answer 8

Antikoagulasjon

• DOAK 3mnd eller mer (Xarelto (rivaroksaban), Eliquis (apiksaban), pradaxa (dabigatran) etc. (Apiksaban har færre residiv av VTE enn rivaroksaban)
• LMWH (lavmolekylært heparin = fragmin/klexane) (graviditet/kreftsykdom)
• Marevan (for de som ikke kan bruke DOAK)

Question 9

Nevn noen diff.diagnoser til DVT

Answer 9

Posttrombotisk syndrom
Overfladisk tromboflebitt
Erysipelas
Artritt
Muskelhematom/brist
Rumpert bakercyste
Ødem v/ hjertesvikt/nyresvikt
Venøst thoracic outlet syndrom
Traume
Arteriell emboli/akutt arteriell insuffisiens
Medikamenter = NSAID, steroider etc.

Posttrombotisk syndrom oppstår oftest 1-2 år etter dyp venetrombose. lokalisert smerte, kløe, parestesier, tyngdefølelse og eventuelt kramper
deklive ødemer, hudsår - eventuelt teleangiektasier, rubor, eksem, hyperpigmentering

Question 10

1) Du har en pasient du mistenker har DVT med ledsagende LE er dette akuttinnleggelse eller ikke?

2) Du har en pasient med mistenkt DVT, er dette akuttinnleggelse eller ikke?

Answer 10

1) Ja

2) Nei, du kan henvise på dagtid samme dag eller eventuelt dagen etter - konferer med sykehus

Question 11

Lungeemboli
Symptomer og kliniske funn

Answer 11

• Brystsmerter -> respiratoriske
• Dyspné/takypné
• Takykardi
• Hoste, noen ganger lavgradig feber og/eller hemoptyse
• Evt. hypotensjon
• Evt. lav SpO2
• Evt. synkope/nærsynkope

Question 12

Hvilke scoringsverktøy bruker du for LE?

Answer 12

1) Wells skår (egen for LE)
Ved lav sannsynlighet for LE bruker man PERC.

Wells skår LE:
1. Kliniske tegn/symptomer på DVT
2. LE mer sannsynlig enn alternative diagnoser
3. Hjertefrekvens > 100
4. Sengeleie > 3d eller kirurgisk inngrep siste 4 uker
5. Tidligere DVT/LE
6. Hemoptyse
7. Aktiv malignitet (behandling siste 6mnd)
Høy risiko: Original Wells skår > 4
Lav risiko: Original Wells skår ≤4

PERC-score:
Alder ≥ 50 år
Hjertefrekvens ≥ 100
SpO2 romlyft < 95%
Unilateral legghevelse
Hemoptyse
Nylig kirurgi eller traume
Tidligere LE eller DVT
Hormonmedikamenter

Question 13

Akuttbehandling ved sterk mistanke om lungeemboli?

Answer 13

Oksygen
Morfin
Heparin (LMWH)

Question 14

Du har en pasient som du har bekreftet at har en sentral lungeemboli på CT. Pasienten er i sirkulatorisk sjokk med BT 80/50, kald og klam i huden. Hva er riktig behandling nå?
Hvorfor?

Answer 14

Trombolyse er indisert ved alvorlig LE og hypotensjon (HLR, sjokk, BT< 90 mmHg) til pasienter uten høy blødningsrisiko.

Fordi det er høy risiko for død i akuttfasen.

Question 15

Nevn noen diff.diagnoser på lungeemboli

Answer 15

Akutt hjerteinfarkt
Akutt perikarditt
Pneumothorax
Hjertesvikt
Lungeødem
Aortadisseksjon og hjertetamponade
Pneumoni
Pleuritt, uspesifikk
Hyperventilasjon
Astma
Eksaserbasjon av KOLS
Akutt abdomen (med diafragma-irritasjon)
Sjokk, 5-7% av LE debuterer med sjokk/nærbesvimels

Question 16

Er det en annen metode man bruker for å finne ut av lungeemboli hvis pasienten er gravid?

Answer 16

Ja - se NEL lungeemboli for algoritmen

Question 17

Hvor stammer LE vanligvis fra?

Answer 17

Tromber i dype lårvener (DVT)

Question 18

Hvilke andre sykdommer/tilstander kan gi forhøyet D-dimer?

Answer 18

• malignitet
• infeksjon/sepsis/inflammasjon
• tilstander komplisert med disseminert intravaskulær koagulasjon(DIC)
• posttraumatisk og postoperativt
• graviditet (fleste har patologisk D-dimer fra 2.trimester)

Question 19

Hva gjør du ved mistanke om LE og Wells score (LE) er:
0-1 poeng og PERC pos/neg?
2-6 poeng?
> 6 poeng?

Answer 19

0-1 poeng, PERC neg = ingen utredning videre
PERC pos = D-dimer -> CT LE hvis pos

2-6 poeng = D-dimer –> CT LE hvis pos

> 6 poeng = Rett til CT LE

Question 20

Hvis du har en pasient med symptomer på LE så kan det også være andre ting (DD). Hvilke undersøkelser ønsker du å gjøre?

Answer 20

Rtg-thorax (pneumoni, pneumothorax etc.)
EKG for å utelukke hjerteinfarkt

Question 21

Hvordan behandler du en LE hvis pasienten er hemodynamisk stabil? Er det noe forskjell på hvordan du starter opp den vanligste typen?
Hva gis til gravide?
Er det noe forskjell på behandling hvis man har cancer?

Answer 21

• DOAK i 3mnd
  Starte direkte = Xarelto og Eliquis
  5 dager lavmolekylært heparin(Fragmin/klexane) først = Pradaxa eller Lixiana
• Lavmolekylært heparin ved graviditet
• Cancer: >6mnd DOAK eller lavmolekylært heparin

Enoksaparin - Klexane
Dalteparin - Fragmin

Question 22

Hvis du har en pasient med LE som er hemodynamisk ustabil, BT < 90mmHg eller hurtig fall > 40mmHg, hvordan behandler du da?

Answer 22

• Heparin/trombolyse
  Stabilisere:
• Oksygen
• Morfin

Question 23

Hva kan en stor LE føre til (anatomisk)?
Hvordan vil en pasient med stor LE være?

Answer 23

• Økt trykk i lungekretsløpet kan føre til akutt cor pulmonale som kan utvikle seg til høyresidig hjertesvikt. Redusert minuttvolum og evt. død.
• Sirkulatorisk kollaps/sjokk m/ akutt dyspné, takykardi, takypné, blekhet, hypotensjon og hemoptyse. Kan også forekomme synkope og plutselig død.

Question 24

Hva er cor pulmonale?

Answer 24

Økt belastning av høyre hjertehalvdel som skyldes sykdom i lungene. Hvis belastningen vedvarer kan det utvikle seg en høyresidig hjertesvikt

Sviktende funksjon av høyre hjerteventrikkel sekundært til økt trykk i lungesirkulasjonen p.g.a. sykdommer i lunger eller thorax