Cushing Flashcards
Principal causa de Cushing
Adenoma hipofisario, luego un adenoma de la glándula suprarrenal
Principal característica del Cushing
Hipercortisolismo resultante de la producción de ACTH, es originado por la suprarrenal o hipofisis (afectadas)
Clasificación de Cushing
Se divide en exógena o endógena, la exógena puede ser iatrogenica o facticia, recibe hormonas esteroideas, mientras que la endógena es dependiente o independiente de la ACTH.
Cuando es dependiente es resultado de hipersecreción de corticotropina a nivel hipofisario o tumor productor de CRH o ACTH, cuando es independiente es resultado de un tumor de la glándula suprarrenal que no depende la secreción de ACTH
¿Qué condiciones tienen un cuadro semejante a seudocushing?
Embarazo, depresión, alcoholismo, obesidad mórbida, anorexia, malnutrición nerviosa, ejercicio intenso crónico, estrés físico, diabetes mellitus no controlada, enfermedades psicóticas (por los medicamentos), exceso de globulina transportadora de corticotropina
Dx Cushing
Se realiza en pacientes que tengan características no usuales, múltiples y progresivas, niños que suban de peso y disminuyan el percentil de altura, pacientes con adenomas adrenales aunque estén asintomáticos. Las pruebas son cortisol urinario libre en orina de 24 horas, cortisol salival de medianoche y prueba de supresión de dexametasona con una dosis de 1 mg nocturno
¿cómo se realiza la prueba de cortisol libre de 24 horas?
Se recolecta la orina de un día completo y se mide el cortisol libre, creatinina y volumen urinario; la ventaja es que medimos el cortisol libre y no está afectado por la globulina de unión o transportadora de corticotropina o cortisol, la desventaja es que el cortisol puede estar elevado en un seudoCushing, incluyendo obesidad severa, aumento de la ingesta de líquidos por lavado, puede ser afectada por la función renal como el deterioro renal. Las drogas también incrementan la eliminación de cortisol, como la Carbamazepina, fenolfibrato y glucocorticoides sintéticos
¿ cómo se realiza la prueba de cortisol salival?
Es fácil, económica y accesible; se toma la muestra de saliva, los pacientes recolectan su saliva en un kit desde las 11 P.M. a 12 A.M. por lo menos 2 recolecciones de esta para que se use como método de diagnóstico, la especificidad del 82% y sensibilidad del 98 al 100%; la ventaja es que es fácil de obtener, estable en temperatura ambiente y refrigeración hasta por una semana, la desventaja es que no se usa en trabajadores nocturnos, tabaquismo, esteroides tópicos como asmáticos con spray, derivados de cortisona y si hubo mucho estrés antes de recolectar la saliva, esto puede alterar los resultados
¿Cómo se realiza la prueba de supresión de dexametasona?
Tabletas de .5 mg (SALIN), dos tabletas juntas, a las 12 de la noche y a las 7am se recolecta sangre, los valores normales son de <1.8microgramos x decilitro, la especificidad es del 80% pero mejora al 95% si se usa como corte que sea menor 5 µg por decilitro.
¿Qué es especificidad y sensibilidad?
La especificidad es la capacidad para detectar los verdaderos negativos, altamente específica nos va a detectar lo que verdaderamente no tiene el problema, mientras que la sensibilidad es complemento de la especificidad , es la capacidad para detectar los verdaderos positivos
¿ qué drogas interfieren en la eliminación, la absorción y el metabolismo?
Aceleradores: anticonvulsivantes, carbamazepine, fenobarbital, antibióticos como rifampicina, pioglitazona (antidiabético)
Alentecedores: itraconazol (antimicotico sistémico), ritonavir (antirretroviral), diltiazem
Incrementan la globulina transportadora: estrógenos, anticonceptivos
¿ en qué casos se recomienda repetir las pruebas?
En aquellos con síntomas de inicio o de progresión, si se sospecha de Cushing cíclico, resultados discordantes, una enfermedad cíclica aunque se tengan dos resultados negativos negativos
¿ qué pruebas se realizan en circunstancias especiales?
En embarazo se usa la prueba de cortisol libre urinario y cortisol salival, en epilepsia si se están usando anticonvulsivantes no se realiza la prueba de dexametasona, en falla renal supresión de dexametasona, en Cushing cíclico usar cortisol salival y de 24 horas, en incidentaloma se usa prueba de dexametasona
¿ qué hacer ante un resultado positivo?
Medir ACTH serico, si está disminuido indica que está bloqueado o suprimido por hipercortisolismo a nivel de suprarrenal, se realiza una tomografía de abdomen que nos dice si tiene un tumor a nivel de suprarrenal que esté provocando esta situación, si la ACTH es normal o está elevada puede deberse a la presencia de un tumor hipofisiario productor de ACTH y hablamos de enfermedad Cushing, si está normal o alta hacemos una prueba de imagen de la hipófisis, una resonancia magnética nuclear simple y con contraste, si no sale un adenoma claro hay que realizar una prueba invasiva con cateterismo
¿ cómo se realiza la prueba invasiva con cateterismo?
Medir muestras de sangre venosa de senos petrosos inferiores bilaterales, colocar catéter, se toman los niveles basales de ACTH después se infunde un bolo de 1 µg CRH, medimos la ACTH de cada lado a los 5, 10 y 15 minutos después del bolo administrado, y se mide después de 3, 5 y 10 minutos en sangre periférica, son cuatro muestras de cada lado, un catéter en cada una, tomar muestras basales antes y después del bolo, 4 muestras de cada lado de los senos petrosos y además, muestra de braquiales de sangre periférica, en total 12 muestras de sangre, cuatro del seno venoso izquierdo, cuatro del derecho y cuatro braquial
Interpretación de la relación muestra de brazo con muestra de sangre
Cuatro relaciones de cada lado, 8 en total, una basal si la relación está arriba de 2, si la relación seno petrodólares-periférico antes de la estimulación o mayor a 3 luego de la estimulación, se trata de un adenoma hipofisario, si la relación es menor que esta, más cercana a uno en seno petróleo que en periférico se habla de Cushing ectopico.
