CM17 - PAS À L'EXAMEN Contraception et ITSS

Question 1

Types d’oestrogènes

Answer 1

Oestrogènes
 Ethinyl Estradiol (EE):
* le plus communément retrouvé dans les contraceptifs oraux combinés
* découvert en 1938
* provenant d’une transformation du 17β- estradiol (estrogène naturel retrouvé dans le corps de la femme)
 Nouveau COC contient du valérate d’estradiol
 Futurs COC contiendront du 17β-estradiol ou équivalent (valérate d’estradiol)

Question 2

Dosages des oestrogènes dans COC

Answer 2

 50 ug ex.: Ovral*
(dans le passé)

 Faiblement dosé:
* 35ug ex.: Ortho-Cyclen, Brevicon, Evra…
* 30ug ex.: Marvelon, Ortho-Cept, Yasmin, Demulen…
* 25ug ex.: Linessa, Tricyclen Lo…
* 20ug ex.: Alesse, Minestrin
* 15 ug ex.: Nuvaring
* 30ug-40ug-30ug: phasique: ex: Triphasil, Triquilar

Question 3

C’est quoi le rôle de l’oestrogène dans les COC

Answer 3

 Inhibe l’ovulation en supprimant la FSH ce qui prévient la sélection d’un follicule dominant.
 Stabilise l’endomètre: prévient certains effets secondaires des progestatifs tel que les saignements intermenstruels causés par de l’atrophie endométriale.
 Potentialise l’effet du progestatif.

Question 4

Effets secondaires possiblement liés à l’effet oestrogénique

Answer 4

 Nausées et vomissements.
 Mastalgie / gonflement des seins.
 Maux de tête.
 Rétention d’eau / gain de poids.
 Chloasma (masque hyperpigmenté).

Question 5

Autres effets potentiels des estrogènes

Answer 5

 Agit sur la coagulation sanguine (risque de thrombose veineuse ou artérielle).
 Agit favorablement sur les parois des artères (cliniquement peu significatif).
 Agit sur le système rénine-angiotensine (risque d ’ augmentation de la tension artérielle).
Autres facteurs augmentant la coagulation sanguine : grossesse, thrombophilies, immobilisation, certains cancers, certaines maladies chroniques.

Question 6

Effets indésirables cardiovasculaires les plus graves associés à tous les COC

Answer 6

TEV
AVC
IM
HTA

 L’EE à haute dose (50ug) augmente certains facteurs de coagulation (V, VIII, X)
 CO faiblement dosés: 20-30-35ug EE: peu d’impact sur les facteurs de coagulation
 TEV: risque relatif augmenté, risque absolu faible
 AVC, IM: risque augmenté en présence de facteurs de risques, :
* HTA
* Tabagisme
* Âge≥35ans
* Diabète

Question 7

Rôle du progestérone dans les COC

Answer 7

 Agent contraceptif principal:
* inhibe le pic de LH nécessaire à
l’ovulation,
* rend l’endomètre non propice à l’implantation,
* épaissit la glaire cervicale.

Question 8

Quel est l’origine des progestatifs?

Answer 8

Fin 1930: Ethistérone provient de la transformation de la testostérone pour la rendre active par voie orale
1950: 2e modification chimique: transforme agent androgénique (ethistérone) en agent progestatif (noréthindrone)

Question 9

Pharmacologie du progestatif dans les COC

Answer 9

• Les progestatifs exercent diverses
  activités autres que progestatives:
• androgénique/anti-androgénique
• oestrogènique/anti-oestrogénique
• glucocorticoïde (idem à cortisone, augmente
  l’appétit)*
• antiminéralocorticoïde (idem à diurétique, réduit la
  tension artérielle et la rétention hydro-sodée)**

 *Comme pour l’injection contraceptive
 ** Comme pour les COCs contenant
 de la drospirenone

Question 10

Effet secondaires possiblement liés à l’effet progestatif

Answer 10

• Changement de l’humeur.
• Diminution de la libido.
• Mastalgie.
• Gain de poids (augmentation appétit).
• Constipation, ballonnement.
• Acné.
• Saignements irréguliers.
• Absence de saignement de retrait.

Question 11

Effets secondaires possiblement liés à l’effet androgénique

Answer 11

 Acné.
 Hirsutisme.
 Peau grasse.
 Dépression, fluctuation de l’humeur.

Question 12

Effets secondaires possiblement liés à l’effet antiandrogénique

Answer 12

 Diminution de la libido.
 Diminution de l’acné.
 Diminution de l’hirsutisme.

La majorité des contraceptifs oraux combinés ont des effets anti-androgéniques en raison de leur contenu en estrogènes. Certains le sont davantage car ils contiennent, en plus, un progestatif spécifiquement anti- androgénique.(drospirénone, acétate de cyprotérone)

Question 13

Contraceptis progestatifs…

Answer 13

 Effet biologique ou clinique des différents progestatifs semblable à quelque différences près
 Puissance ajustée par la dose
 Exceptions*:
* Acétate de cyprotérone (Diane 35)†
* Drospirénone (Yasmin)
* AMPR (Dépo-provera)

Question 14

Comment fonctionne l’acétate de cyprotérone (Diane 35)

Answer 14

Progestatif
 Activité antiandrogénique importante
 Au formulaire comme traitement de l’acné

Question 15

Comment fonctionne le drospirénone (Yasmin) (progestatif)

Answer 15

 Premier progestatif d’une nouvelle catégorie
 Activité très similaire à la progestérone naturelle
 Analogue de la spironolactone, antagoniste de
l’aldostérone
 Activités progestative, antiminéralocorticoïde
et antiandrogénique
* Peut prévenir les effets secondaires liés à la rétention
hydrosodée

Question 16

Comment fonctionne le Dépo-provera?

Answer 16

 Activité glucocorticoïde
(peut augmenter un peu l’appétit et poids)

Question 17

Comment les hormones affectent les lipides

Answer 17

 Certains progestatifs pourraient agir favorablement ou négativement sur le « bon » (HDL) et le « mauvais » (LDL) cholestérol. Ces effets sont minimes et sans signification clinique.

Question 18

Autres effets potentiels des progestatifs

Answer 18

De récentes données contradictoires et la couverture médiatique du risque de thromboembolie veineuse attribué à la composante « progestatif » de certains nouveaux produits de contraception orale qui en a résulté ont suscité de la crainte et de la confusion à propos de l’innocuité des contraceptifs oraux, en général, et des contraceptifs oraux contenant de la drospirénone, en particulier.
 Des épisodes de « psychose de la pilule » de cette nature se sont manifestés par le passé et ont donné lieu à des taux accrus de grossesse non souhaitée et à des abandons de la contraception attribuables à la panique, sans mener à une baisse subséquente des taux de thromboembolie veineuse.

Question 19

Déclarations sommaires du SOGC clinical practice guideline pour contraceptifs oraux et risque TEV

Answer 19

1. Des données contradictoires et la couverture médiatique ont suscité de la crainte et de la confusion à propos de l’innocuité des COC
2. Des études ont montré des taux de TEV comparables dans le cas des COC contenant de la drospirénone et des autres contraceptifs approuvés
3. D’autres rapports semblant indiquer la présence d’un risque accru de TEV dans le cas des COC contenant de la drospirénone comportent d’importantes lacunes méthodologiques

Question 20

COnclusion par rapport aux TEV et COC

Answer 20

• *
  Les COC, quelle que soit leur composition, augmentent le risque de TEV et ce risque est nettement inférieur à celui associé à la grossesse, à l’accouchement et au post-partum immédiat;
  Toutes les études présentent des faiblesses méthodologiques qui peuvent invalider leurs résultats;
  Certaines études (1-4) suggèrent que les COC contenant du lévonorgestrel seraient associés à un risque de TEV moins élevé que ceux contenant de la dropirénone, mais ces études comportent des faiblesses méthodologiques;
• Certaines études suggèrent que les COC de 2e et de 3e générations mis ensemble (5,6) ou les COC de 3e génération seuls (1-2) seraient associés à un risque de TEV semblable à celui des COC contenant de la drospirénone, mais ces études comportent des faiblesses méthodologiques

PAS DE DIFFÉRENCE ASSEZ GRANDES entre COC

Question 21

Monophasique vs multiphasique pour contraception orale

Answer 21

Monophasique: dose hormonale constante tout au long du cycle.

Multiphasique: dose hormonale variable durant le cycle:
 œstrogène (EE),
 progestatif.

35
* Selon le dosage en éthinylestradiol (EE). * Selon le type de progestatifs.

Question 22

Quelques exemples de CO monophasiques

Answer 22

Alesse
Nuvaring
Aviane
Belesse
Miranova
Yaz

Question 23

Quelques exemples de CO multiphasiques

Answer 23

Lolo
Linessa
Tri-Cyclen Lo
Synphasic

Question 24

Exemples de CO à cycle prolongé

Answer 24

Seasonale 30ug EE, 150ug levonorgestrel Seasonique 30ug EE, 150ug levonorgestrel, 10ug EE

Question 25

Comment choisir un CO?

Answer 25

 L’idéal est de recommander un contraceptif oral faiblement dosé (< 50ug d’ EE) qui :
* prévient efficacement la grossesse
* maintient un excellent contrôle du cycle
* procure le moins d’effets secondaires
* permet à la femme d’être facilement observante
 On estime que :
* il n’y a pas un contraceptif oral meilleur qu’un autre
* il n’y a aucun avantage ni inconvénient à choisir un monophasique plutôt qu’un multiphasique

Question 26

Problèmes et bénéfices des génériques

Answer 26

 Plusieurs contraceptifs sont copiés par des génériques
 Coût des génériques légèrement moindre que celui des originaux

 Dose légèrement plus élevée :
* Effets secondaires possibles
 Dose légèrement plus faible :
* Saignements irréguliers possibles
 Apparence des produits :
* Confusion

Question 27

Composition hormonale du timbre contraceptic (type contraceptif hormonal combiné)

Answer 27

EVRA timbre
Composition hormonale:
* le timbre Evra® contient 6,0 mg de norelgestromine et 0,60 mg d’éthinylestradiol;
* libère quotidiennement 200 ug de norelgestromine et 20 ug d’éthinylestradiol équivalent à un COC de 35ug d’EE étant donné la biodisponibilité
* Disponible au Canada depuis 2004

2 jours “de grâce”

Question 28

Mode d’utilisation du timbre

Answer 28

Mettre un timbre par semaine pour 3 semaines, suivie d’une semaine sans timbre, puis recommencer le cycle.
 Appliquer le timbre la première journée des menstruations pour une efficacité immédiate.
 Si le timbre est appliqué un autre jour, utiliser une protection supplémentaire x 7 jours.
Quick Start possible comme avec les COC. Protection supplémentaire x 7 jours.

Question 29

Application du timbre?

Answer 29

 Appliquer le premier jour du cycle.
 Peau propre et sèche.
 Pression 10 secondes.
 Pas sur les seins.

Fesse, scapula, bras, pubis

1.8% décollement complet

Question 30

Avantages et inconvénients du timbre

Answer 30

 Pas de prise quotidienne.
 Pas de premier passage hépatique.
Plus grande marge de manœuvre que COC si erreur d’utilisation: deux « jours de grâce ».
 Moins de saignements irréguliers qu’avec COC.
 Meilleure observance

:(
* Mastalgie, céphalées, Nausées, dysménorrhée
* Décollement du timbre.
* Irritation cutanée.
* Diminution de l’efficacité si poids ≥ 90 kg.

Question 31

Contre-indications du timbre

Answer 31

• Comme les contraceptifs oraux combinés.*
• Femme avec indice de masse corporelle ≥
  30 ou plus de 90kg
• Trouble cutané généralisé.
  Calcul de l’IMC: Poids (kg) ÷ Taille (m)2

Question 32

Composition de l’anneau vaginal (NUVARING)

Answer 32

 Composition hormonale:
* le Nuvaring® contient 11,4 mg d’étonorgestrel et 2,6 mg d’éthinylestradiol;
* le Nuvaring® libère quotidiennement 120 ug d’étonorgestrel et 15 ug d’éthinylestradiol.
 Etonogestrel: métabolite
actif du désogestrel.
Disponible au Canada depuis 2004

2 semaines “de grâce”

Question 33

Mode d’utilisation de l’anneau

Answer 33

 Utiliser un anneau par cycle.
 Mettre l’anneau dans le vagin pour une période de
trois semaines, suivie d’une semaine sans anneau.
 Puis recommencer le cycle avec un nouvel anneau.
 Si l’anneau est inséré dans les 5 premiers jours des menstruations l’efficacité sera immédiate.
 Si l’anneau est appliqué un autre jour, utiliser une protection supplémentaire x 7 jours.
 Quick Start possible avec l’anneau. Protection supplémentaire x 7 jours.

 Selon les études, l’anneau reste efficace pendant au moins 28 jours. Lors de prise en continu, on recommande de changer l’anneau le même jour à chaque mois (à tous les 1er du mois).
 Chaîne de froid : l’anneau est conservé en pharmacie en milieu réfrigéré. Dès qu’il en sort, il doit être utilisé dans les 4 mois.

Question 34

Quoi faire si expulsion accidentelle du Nuvaring (which is rare!)

Answer 34

< 3 heures: rincer à l’eau froide et réinsérer.
≥ 3 heures: contraception d’appoint pour 7 jours et contraception d’urgence, si nécessaire.

Question 35

Avantages du nuvaring?

Answer 35

 Pas de prise quotidienne.
 Pas de premier passage hépatique.
 Peu d’exposition aux estrogènes.
 Peu de saignements irréguliers.
 Discrétion de la méthode.
 Plus grande marge de manœuvre que COC ou timbre si erreur d’utilisation: deux « semaines de grâce ».

 Sécuritaire avec:
* tampons,
* condoms,
* antifongiques,
* spermicides,
* amoxicilline/doxycycline per os.

Question 36

Inconvénients du nuvaring

Answer 36

• Plus de pertes vaginales.
• Dérange (rarement) lors des relations
  sexuelles.
• Rares possibilités d’expulsion.

Question 37

Contre-indications du nuvaring

Answer 37

• Comme les contraceptifs oraux combinés.*
• Sténose vaginale.
• Anomalie structurelle du vagin.
• Prolapsus utéro-vaginal.

Question 38

CO à progestatif seul: micronor

Answer 38

 Souvent appelé minipilule.
 Ne contient pas d’œstrogène.
 Contient 0,35mg de noréthindrone.
 Mécanisme d’action principal: épaissit la glaire cervicale.

Question 39

Mode d’utilisation du micronor

Answer 39

 Commencer le premier jour du cycle.
 Utiliser une méthode complémentaire
pendant la première semaine.
 Prendre les comprimés tous les jours du mois (sans période d’arrêt) à la même heure*.
 Efficacité diminuée si oubli de plus de trois heures

• La pénétration du sperme dans le mucus cervical est minimale entre 4 et 22 heures après l’ingestion du Micronor®

Question 40

Avantages du micronor

Answer 40

 Peut être utilisée pendant l’allaitement
 Efficacité théorique de 99,7% et pratique de
92% comme pour les COC
 Chez les femmes qui allaitent, efficacité théorique de 100%
 Aucun effet secondaire lié aux oestrogènes
 Très bon contraceptif pour les femmes qui allaitent ou qui ont des intolérances ou une contre-indication aux oestrogènes

Question 41

Inconvénients du micronor

Answer 41

 Obligation de prise très régulière (pas de retard de plus de 3 heures)
 Effets secondaires
 Si grossesse, éliminer grossesse
ectopique
 Légère augmentation du risque de kyste ovarien1
 Ne protège par contre les ITSS

Question 42

Effets secondaires du Micronor

Answer 42

 Perturbation du cycle menstruel:
* saignements irréguliers
* aménorrhée
 Autres effets de nature hormonale:
* nausées
- céphalées
* sensibilité des seins
- ballonnement
* acné

Question 43

Composition du depo-provera (progestatif seul)

Answer 43

Composition hormonale:
- contient 150 mg d’acétate de médroxyprogestérone (AMPR);
- ne contient pas d’oestrogène.  Mécanisme d’action principal :
- inhibe l’ovulation

Question 44

Mode d’utilisation du depot provera

Answer 44

 150 mg I.M. q-11 à 13 semaines
 Injection dans le muscle fessier ou le
deltoïde
 Agiter le flacon pendant plusieurs secondes pour bien mélanger:
* doit avoir une consistance laiteuse
* 1 ml de liquide blanc laiteux à injecter
* ne pas masser le site d’injection

Question 45

Avantages du depo-provera

Answer 45

 Très efficace sur le plan contraceptif
 Protection contre l’anémie
 Réduction des symptômes associés à l’endométriose, au syndrome prémenstruel et aux douleurs pelviennes chroniques
 Pas d’interaction médicamenteuse
 Réduction du risque de convulsions
 Protection contre le cancer de l’endomètre et de l’ovaire
 Protection contre les maladies inflammatoires pelviennes chroniques et la grossesse ectopique
 Réduction possible de l’incidence de la drépanocytose
 Pas d’effet sur la tension artérielle

Question 46

Inconvénients du dépo-provera

Answer 46

 Effets secondaires
 Nécessité d’une injection intra-
musculaire aux trois mois
 Ne protège pas contre les ITSS

Question 47

Effets secondaires du depo-provera

Answer 47

 Perturbation du cycle menstruel
 Céphalée
 Changement du poids
 Troubles de l’humeur
 Retard dans le retour à la fertilité
 Diminution réversible de la densité
minérale osseuse

Question 48

Quels sont les 2 types de stérilets dispo au Canada

Answer 48

Deux sortes disponibles au Canada:  au cuivre et au Lévonorgestrel

Mécanisme d’action:
 Empêche le transport et l’intégrité des gamètes, crée une réaction à corps étranger dans l’endomètre, inhibant ainsi la nidation

Question 49

Décrives le système intra-utérin au lévonorgestrel

Answer 49

MIRENA
KYLEENA
JAYDESS

 
 

SYSTÈME INTRA-UTÉRIN AU LEVONORGESTREL: Mirena®, Kyleena® et Jaydess®
Ne contient pas d’œstrogène.
Inséré dans l’utérus par un professionnel de la santé
Libère du levonorgestrel (3 à 5 ans)
Mécanisme d’action principal: épaissit la glaire cervicale.
Agit aussi sur l’endomètre en réduisant son épaisseur et en rendant l’implantation moins probable.

Question 50

C’est quoi le Mirena? (stérilet)

Answer 50

 Stérilet en T de 32 mm de long par 32 mm de large
 Réservoir cylindrique autour de la branche verticale libérant 52 mg de lévonorgestrel
 Libération sérique de 20 μg par jour durant la première année diminuant avec le temps jusqu’à environ 10 μg par jour après 5 ans
 2 monofilaments à l’extrémité du stérilet

Question 51

C’est quoi le Jaydess (sterilet)

Answer 51

DISCONTINUED

 StériletenTde30mmdelongpar28 mm de large
 Réservoir cylindrique autour de la branche verticale libérant 13.5 mg de levonorgestrel
 Libération sérique de 14 μg par jour initialement, diminuant après 60 jours à environ 10 μg par jour puis à 5ug par jour après 3 ans
 2 monofilaments à l’extrémité du stérilet
 Bague en argent à sa base afin de le distinguer du Mirena® à l’échographie
 Diamètre de l’inserteur plus petit que celui du Mirena®

Question 52

C’est quoi le Kyleena (stérilet)

Answer 52

 Stérilet en T de 30mm de long par 28 mm de large
 Réservoir cylindrique autour de la branche verticale
contenant 19.5 mg de levonorgestrel
 Libération sérique de 17.5 μg par jour initialement, diminuant après 1 an à environ 9.8 μg par jour puis à 7.4ug par jour après 5 ans
 2 monofilaments à l’extrémité du stérilet
 Bague en argent à sa base afin de le distinguer du
Mirena® à l’échographie
 Diamètre de l’inserteur plus petit que celui du
Mirena®

Question 53

Avantages et inconvénients du stérilet

Answer 53

AVANTAGES
 Efficace
 Réversible
 Mirena: réduit le flux menstruel autant qu’une endométrectomie
 Facile à utiliser
 Coût très abordable pour le cuivre, très coûteux pour le SIU
 N’interfère pas avec la lactation

INCONVÉNIENTS
 Ne protège pas contre les MTS/VIH
 Risque d’infection pelvienne si acquisition d’une MTS
 Cuivre: augmente le flux et les douleurs menstruelles
 2% à 10% d’expulsions

Question 54

Quelles sont les option pour la contraception d’urgence?

Answer 54

 Méthode Yuzpe: COC 74% 3 j
 Stérilet cuivre 99% 5-8j
 Plan B: progestatif seul 89% 5 j
 Ella®: CU-UPA (99% 5 j)
- Modulateur sélectif des récepteurs de la
progestérone
- Une dose orale de 30mg (acétate d’ulipristal)

Question 55

Contraceptif oral d’urgence

Answer 55

PlanB®, Norlevo®, Option 2®, Next choice®

• Composition hormonale: 750 μg levonorgestrel X 2 doses à prendre en une seule fois ou 1.5 mg en dose unique dans les 5 jours suivant une RSNP (relation sexuelle non-protégée)
• Ne contient pas d’estrogène
  Mécanisme d’action principal : inhibe ou retarde l’ovulation
   Contre-indications selon le Consensus canadien sur la
  contraception : grossesse en cours, allergie au produit
   Pas d’effet tératogène si grossesse
   N’est pas une méthode abortive: agit avant la fécondation
   Potentiellement moins efficace à partir d’un poids de 75kg

COU (contraception orale d’urgence) =
PCU (pilule contraceptive d’urgence)

Question 56

Contre-indications au Plan B et effets secondaires

Answer 56

 2 seules véritables contre-indications
- Grossesse connue
- Allergie au médicament (très rare)

Ne contient pas d’oestrogène:
Peu d’effets secondaires: nausées 14-23%,
vomissements 6%, spotting (occasionnel), sensibilité mammaire, céphalée, fatigue (rares)
 Aucune ordonnance nécessaire: gratuite au CLSC (infirmières), coûts si donnée à la pharmacie (honoraires du pharmacien)

Question 57

C’est quoi le contraceptif oral d’urgence (ELLA)

Answer 57

Composition hormonale: 30mg acétate d’ulipristal (Modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone) x 1 dose dans les 5 jours suivant une RSNP
 Ne contient pas d’estrogène
 Mécanisme d’action principal: inhibe ou retarde l’ovulation
 Fenêtre d’efficacité plus longue que COU-LNG car effet inhibiteur direct sur la rupture folliculaire même lorsque LH commence à augmenter (avant le pic de LH) → plus efficace que COU-LNG en particulier aux jours 4 et 5 post-RSNP
 Peu ou pas d’effet sur l’endomètre

Question 58

Implants de progestatifs

Answer 58

 Norplant® (6 bâtonnets)*
 Jadelle®(3 bâtonnets)*
 Nexplanon®(1 bâtonnet)*
* 68mg etonogestrel, libération continue pendant 3
ans, pas d’estrogène
* Inhibe l’ovulation et épaissit le mucus cervical
* Insertion et exérèse sous-cutanée par un professionnel de la santé
* Efficacité: 99%
* Effet secondaire fréquent: saignements irréguliers

Question 59

Catégories médical eligibility criteria

Answer 59

1 - aucune restriction à la méthode contraceptive
2 - avantages supérieures aux risques prouvés ou théoriques
3 - risques supérieurs aux avantages
4 - risques inacceptables

Question 60

Statistiques de Chlamydia

Answer 60

• Nombre de cas déclarés est en hausse de 150%
  de 1997 à 2010 et de 23% entre 2011 et 2015
• 61% des cas sont des femmes
• Toutes les régions
• Tous les groupes d’âge
• Groupe femmes 15-24 ans les plus touchées (2/3 cas) mais hausse dans tous les groupes d’âge
  Est aussi l’ITSS bactérienne la plus fréquente au Canada et partout dans le monde

Question 61

Facteurs explicatifs pour the rise in chlamydia over the years

Answer 61

 Comportements sexuels des jeunes
 Meilleure performance des tests de détection
utilisés (TAAN)
 Site de prélèvement plus acceptable (urinaire) et hors de milieux cliniques à proximité des populations vulnérables
 Plus de dépistage (plus acceptable)
 Plus de dépistage sites extragénital avec TAAN

Question 62

Statistiques Gonorrhée

Answer 62

• Augmentation explosive du nombre de cas entre 1997 et 2010 (+245%) et a plus que doublé entre 2011-2015
• Hommes encore majoritaires, 78% des cas (60% des cas masculins: HARSAH)
• Croissance plus importante chez les hommes (plus de sites extra-génitaux)
• Taux 4X plus élevé à Montréal qu’ailleurs dans la province
• Hausse dans toutes les régions sauf Autochtones des terres-Cries-de-la-baie-James
  Au Canada, la chlamydia, la gonorrhée et la syphilis connaissent une augmentation constante depuis 1997

Question 63

Facteurs explicatifs pour l’augmentation gonorrhée over the years

Answer 63

 Augmentation de la détection des infections extra-génitales
 Persistance des comportements à risque chez les HARSAH
 Augmentation concomitante de syphilis et LGV
 Cotesting de gono si dépistage de chlamydia avec TAAN
 Meilleure sensibilité des TAAN et tests plus acceptables

Question 64

Que permet la surveillance de la résistance aux antibiotiques?

Answer 64

 Permet l’adaptation des régimes thérapeutiques
 Culture vs TAAN (augmentation des TAAN)
 1478 souches analysées pour 2017
 Ciprofloxacine: 32% souches sensibles
 Azithromycine: 69% souches sensibles (diminution importante)
 Cefixime: 2 souches non-sensibles et 1% avec sensibilité réduite
 Ceftriaxone: 1 souche non-sensible et aucune sensibilité réduite

Question 65

What challenges does résistance aux antibiotiques pose

Answer 65

 Modifications fréquentes des recommendations thérapeutiques par les autorités
 INESSS, mise à jour déc 2015, avril 2017
 Résistance aux céphalosporines accrue est préoccupante et va représenter un défi tant pour la surveillance que pour la prise en charge

Question 66

Statistiques de la LGV (lymphogranulomatose vénérienne)

Answer 66

• Endémique Afrique, Asie, Amérique du Sud et
  Caraibes
• Nombre de cas avait doublé entre 2005 et 2006
• Baisse majeure depuis fin été 2006 au Québec et ailleurs au Canada et en Europe
• HARSAH presque exclusivement, pic 30-34 ans depuis 2013
• Ré augmentation depuis été 2013 (31 cas): enquête épidémiologique, plus de coinfections VIH
• 81% des cas dans la région de Montréal

more masculin

Question 67

Statistique de syphilis

Answer 67

• Taux d’incidence plus élevé en 2010 qu’en 1984
  (augmentation depuis 2000)
• Taux d’incidence en 2017: 11/100 000
• HARSAH (92% des cas masculins)
• 53% des cas dans la région de Montréal
• Augmentation importante chez les femmes en âge de procréer (vigie intensifiée) et les hommes plus âgés
• 2016-2018 : 5 cas congénital (2 avec suivi habituel)

CHANCRE non douloureux
spirochete
plus hommes que femmes

Question 68

Autres ITSS bactériennes? (2)

Answer 68

Chancre mou (Haemophilis ducreyi)

Granulome inguinal (Klebsiella granulomatosis)

Question 69

Comment faire la prévention primaire (à une exposition éventuelle aux ITSS)

Answer 69

 Identifier les personnes à risque
 Procéder à des évaluations
approfondies
 Offrir de l’éducation et du counselling axé sur le patient

Question 70

En quoi consiste la prévention secondaire des ITSS?

Answer 70

prévenir ou limiter la propagation subséquente des ITSS

 Détecter des infections chez les populations à risque
 Offrir du counselling
 Assurer la notification aux partenaires
 Traiter les cas index et leurs partenaires rapidement

Question 71

Comment identifier les personnes à risque d’ITSS?

Answer 71

SOINS PRIMAIRES
 Contact sexuel avec une personne infectée ou avec facteurs de risque
 < 25 ans et sexuellement actif
 Nouveau partenaire ou >3 part./dernière année

• relations monogames en série
• absence de contraception barrière
• UDI
• consommation de substances psychoactives
• pratiques sexuelles à risque
• travailleur ou client de l’industrie du sexe
• avoir recours au sexe pour subvenir à ses besoins
• vivre dans la rue

 Partenaires sexuels anonymes
 Être victime d’Agression ou d’abus sexuel
 Antécédents d’ITSS
 Relations sexuelles entre hommes
 Tatouages
 Personne incarcérée ou l’ayant été
 Territoire grand Nord(Nunavik, Baie-James)

Question 72

Comment évaluer l’indication de dépistage

Answer 72

 Tenir compte de la période fenêtre et délai minimal si possible mais :
* En contexte ou on ne peut s’assurer de revoir la personne dans le bon délai on dépiste lors de la rencontre initiale et on informe la cliente de la possibilité de refaire un dépistage plus tard.
* Le délai minimal et la période fenêtre nous serviront dans l’interprétation des résultats

Question 73

Délai minimal et période fenêtre selon l’infection pour traitement ITSS

Answer 73

 L’infection à Chlamydia trachomatis
* Délai minimal: inconnu
* Période fenêtre: 14 jours

 L’infection Gonococcique
* Délai minimal: inconnu
* Période fenêtre: 7 jours
* Si résultat négatif au délai minimum, répéter les tests 14 jours après l’exposition

Question 74

Counseling approprié pour prévention + traitement ITSS?

Answer 74

• La recherche de facteurs de risque de contracter une ITSS et l’évaluation du niveau de risque
• Évaluation des indications de dépistage et des besoins de la personne
• Faire counseling pré-test
• Déterminer les analyses requises, le prélèvement, la
  conservation et le transport des spécimens
• Information sur le ou les traitements possibles, gratuité
• Prévoir le counseling post test ,communication des résultats
• Orientation de la personne pour un suivi médical ou psychosocial selon besoin

Question 75

Comment traiter les syndromes spécifiques (ITSS)?

Answer 75

 Prise en charge des ITSS en fonction du syndrome présenté à partir de critères standards
 Amorce d’un traitement empirique rapide
 Crucial pour la maitrise de la transmission des infections et séquelles

Question 76

Nommez quelques exemples de syndromes ITSS

Answer 76

 urétrite
 Cervicite
 Ulcérations génitales
 Épididymite
 PID (AIP: atteinte inflammatoire pelvienne)
 Pertes vaginales
 Syndromes intestinaux: rectite, recto-colite, entérite
 Lésions papuleuses génitales

Question 77

Critères diagnostiques PID

Answer 77

Fièvre
Douleur abdo basse ou dlr annexes ou mobilisation col
Leucorrhée inhabituelle

Question 78

Traitement du PID (AIP)

Answer 78

• Ceftriaxone IM dose unique
  ET
• Doxycycline PO 14j
  ET
• Metronidazole (pour BGN) PO 14j

Question 79

Quoi faire pour le traitement de AIP (PID) ambulatoire

Answer 79

 Si allergie aux céphalosporines ou à la pénicilline et utilisation du régime B (quinolone)
 Culture essentielle pour déterminer la sensibilité
 Si non disponible, test de contrôle essentiel après le tx (3 sem si TAAN ou 3 à 7 jours si culture)

Question 80

Traitement PID si CI aux quinolones pou céphalosporines

Answer 80

 Azithromycine
* 250mg die X 1 semaine
* 1g en dose unique plus metronidazole X 2 semaines

Question 81

Critères d’hospitalisation pour PID

Answer 81

Urgences chirurgicales non-exclues (appendicite)
 Patiente enceinte
 Absence d’amélioration clinique sous
antibiothérapie orale
 Intolérance ou impossibilité de suivre un traitement oral
 Affection grave, nausées, vomissements ou forte fièvre
 Abcès tubo-ovarien
 Infection au VIH (immunosuppression)
 Jeunes ou ado (problèmes de compliance)

Question 82

Traitement IV pour PID

Answer 82

 Régime A:
* Céfoxitine 2g iv q6h ET doxycycline 100mg
iv/po q12h
PUIS
* doxycycline 100mg po bid (total 14 jours)  Régime B
* Clindamycine 900mg iv q8h ET gentamicine 2mg/kg iv puis 1,5mg/kg q8h
PUIS
* doxycycline 100mg po bid OU clindamycine 450mg po qid (total 14 jours)

 Autres:
* Quinolones:
Ofloxacine ou levofloxacine et métronidazole Ampicilline-sulbactam Cipro-doxy-métronidazole

Question 83

Prise en considération d’autres ITSS?

Answer 83

 Les sujets présentant une ITS sont susceptibles d’en avoir d’autres concommitantes
 Dépistage et counseling recommandé: VIH, Syphilis, Hepatites
 Immuniser contre Hep B
 Discuter du vaccin contre le VPH

Question 84

Suivi du Tx pour PID

Answer 84

 Les douleurs et sensibilités devraient diminuer 48-72h post antibiotx
 Si tx ambulatoire, examen de contrôle à 48-72h
 Si aucune amélioration: hospitalisation et tx parentéral
 Les patientes doivent être informées des séquelles potentielles

Question 85

Quelles sont les considérations spéciales pour PID

Answer 85

 Grossesse: AIP rare, Hospitalisation, Atb
tératogènes
 VIH: évolution clinique plus complexe, nombre de jours d’hospitalisation, risque d’Abcès et LSC augmentés
 Adolescentes: Observance
 Stérilet: si retiré, après le début du tx atb

Question 86

Traitement pour chlamydia

Answer 86

(urétrale, cervicale,rectale, conjonctivale)
 Traitement privilégié:
* Azithromycine 1g PO en dose unique
ou
* Doxycycline, 100mg, PO, BID X 7 jours (A- I)

 Femmes enceintes:
* Amoxyl 500mg PO TID X 7 jours

Question 87

Traitement pour gonorrhée

Answer 87

(urétrale, cervicale,rectale)
 Traitement privilégié:
* Cefixime 800mg PO en dose unique (A-I)
* Ou
* Ceftriaxone 250 mg IM X 1 dose (A-I)
* Traitement concomitant de chlamydia (azithro 1g)
* Si allergie à la péni:
Azithromycine 2gr PO en dose unique (ATTENTION:
RÉSISTANCE)

Question 88

Traitement pour syphilis

Answer 88

Traitement privilégié: (A-II)
 Pénicilline G benzathine 2.4 millions d’unités IM
 Syphilis infectieuse (primaire, sec., latente précoce< 1 an) 1 dose
 Syphilis non-infectieuse (latente tardive, latente de durée inconnue, tertiaire sans sx neuro) 3 doses q 1 semaine
 Neurosyphilis: pen G IV q 4h X 10-14 jours

Question 89

Recommandation quant au suivi ITSS

Answer 89

 Dépend de l’infection: Culture vs TAAN
 Test de contrôle pas toujours nécessaire * Grossesse
* Persistance de signes et symptômes
* Possibilité de réinfection pendant ou après le tx
* Problème d’adhésion au tx
* Résistance démontrée à l’ATB (pte ou partenaire)
* Échec antérieur à un tx
* Utilisation d’un autre schéma thérapeutique que ceux recommandés
* Gono pharyngée
 Abstinence post-traitement de 7 jours  ReDépistage à 3 à 6 mois

Question 90

Notification des partenaires?

Answer 90

 Prévention sec.
 Prévient la réinfection du cas index et les séquelles chez les partenaires non- avisés
 MADO (maladies à déclaration obligatoire)
 Partenaires devraient être examinés et traités (60 jours) tx empirique

Question 91

Intervention auprès des partenaires

Answer 91

 .Recommander une intervention clinique auprès des partenaires suivants :
 *ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée dans les 60 jours avant la date du
prélèvement ou le début des symptômes;
 **le plus récent partenaire de la personne infectée s’il n’y avait aucun partenaire sexuel dans les 60 jours avant la date du prélèvement ou le début des symptômes;
 **ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée avant que celle-ci ait terminé son traitement
 ou moins de 7 jours après un traitement à dose unique ou avant la résolution de ses symptômes.

 L’intervention auprès de chaque partenaire devrait inclure :
 **une évaluation clinique et des facteurs de risque;
 **un dépistage par des analyses de laboratoire;
 **un traitement, même si les résultats des analyses sont manquants ou négatifs;
 **une démarche visant la notification des partenaires de cette personne, si les résultats du dépistage sont positifs.

 .La direction de santé publique régionale peut offrir son soutien quant au processus de notification des
partenaires et diriger ceux-ci vers les ressources compétentes pour l’évaluation clinique, les analyses de laboratoire,
 le traitement et l’adoption de pratiques sexuelles sécuritaires.