Chapitre 5

Question 1

Quels sont les types de dossiers qui existent? (3)

Answer 1

1) Dossiers distincts
2) Dossiers tenus par une société
3) Dossiers du patient

Question 2

Qu’est-ce que le dossier patient?

Answer 2

C’est un reflet de l’état clinique du patient, de l’évolution de sa maladie et de l’ensemble des soins qui lui ont étés prodigués dans sa vie.

Question 3

Quels sont les usages du dossier patient? (6)

Answer 3

1) Aide-mémoire
2) Outil de communication
3) Outil d’évaluation de la qualité des services fournis et des actes posés
4) Outil de formation des étudiants/stagiaires
5) Outil de recherche
6) Élément de protection juridique pour le patient, le médecin et les autres professionnels

Question 4

Que contient un dossier du patient? (7)

Answer 4

1) Note d’admission
2) Observation médicales
3) Ordonnances médicales
4) Formulaires de consentement
5) Notes d’évolution
6) Protocole opératoire
7) Demandes et rapports de consultations/d’examens

Question 5

Quels sont les usages des dossiers patient pour les Dt.p? (2)

Answer 5

1) Collecte de données nécessaires à l’évaluation nutritionnelle (sexe, âge, poids)
2) Rédaction de notes pour rendre compte de l’intervention nutritionnelle

Question 6

Qu’est-ce qu’un dossier parallèle?

Answer 6

C’est un dossier, autre que le dossier médical tenu par les archives, qui contient des informations pertinentes sur le patient et qui n’est pas accessible aux autres professionnels.

Question 7

Quels sont les «règles» de la rédaction des notes au dossier? (4)

Answer 7

1) Si note manuscrite = à l’encre, lisible et si erreur, on rature et signe
2) Saisi de note en ordre chronologique
3) Toute intervention doit être documentée aussitôt
4) Toute note doit être signée et datée

Question 8

Quel est le contenu des notes diététiques? (6)

Answer 8

1) Date et renseignements nominatifs
2) Raison de la consultation/intervention nutritionnelle
3) Données pertinentes à l’évaluation nutritionnelle
4) Analyse des données par Dt.p et conclusions cliniques
5) Plan de traitement nutritionnel
6) Surveillance et suivi

Question 9

Quel est le format de rédaction des notes au dossier?

Answer 9

SOAP

Question 10

Que signifie le «S» de SOAP?

Answer 10

Données subjectives

Question 11

Que signifie le «O» de SOAP?

Answer 11

Données objectives

Question 12

Que signifie le «A» de SOAP?

Answer 12

Analyse

Question 13

Que signifie le «P» de SOAP?

Answer 13

Plan

Question 14

Quels pourraient être des exemples d’éléments subjectifs?

Answer 14

• Habitudes alimentaires
• Traitement diététique antérieur
• Perte ou gain de poids
• Appétit
• Problèmes reliés à l’alimentation (nausées, diarrhées, dysphagie)
• Activités habituelles
• Autres problèmes (personnels, familiaux, etc.)

Question 15

Quels pourraient être des exemples d’éléments objectifs?

Answer 15

• Âge/sexe
• Masse actuelle
• Taille et tour de taille
• Résultas de labo pertinents
• Médocs.
• Évaluation alimentaire
• Traitement diététiques antérieurs au dossier

Question 16

Quels pourraient être des exemples d’analyse des éléments subjectifs et objectifs?

Answer 16

• Poids souhaitable en fonction des besoins nutritionnels
• Interprétation de l’évaluation nutritionnelle
• Interprétation des données biochimiques en liens avec la nutrition
• Analyse des problèmes d’ordre alimentaire
• Évaluation des l’adhésion/motivation du client
• Évaluation des besoins d’enseignement
• Principaux problèmes observés
• Conclusion clinique

Question 17

Quels pourraient être des exemples du contenu du plan de traitement?

Answer 17

• Modalité de l’intervention
• Voie d’alimentation
• Objectifs visés
• Modalités de l’enseignement au patient
• Collaboration interprofessionnelle
• Patient à revoir en externe?