Artritis reumatoide Flashcards
Definición
- enfermedad inflamatoria sistémica crónica y autoinmune del tejido conectivo, con influencias genéticas, inmunológicas y ambientales.
- poliartritis simétrica periférica crónica (>6 sem), de pequeña y grandes articulaciones, con cambios extraarticulares y síntomas sistémicos.
epidemiologia y FR
- enf AI + común
- Mas en mujeres→ 40-60 años
- H –> 70-80 años: remisiones espontáneas son + frecuentes en ellos
- FR GENETICOS Y AMBIENTALES
- Tabaquismo→ Principal FR modificable, genera citrulinización de proteínas. deaminación de arginina en citrulina
- Sexo femenino
- Microbiota
- Virus: EBV, Parvovirus B19
- IMC elevado, bajos niveles de vitamina D , ACO
- Factores geneticos: HLA-DRB1, HLA-DRB3 familiar primer grado x3 el riesgo. (suceptibilidad ymayor gravedad enf)
factores de mal pronostico
- sexo femenino, presentación <40 años, TBQ, bajo N socioeconómico
- enf muy activa: PCR x2 normal, VHS muy alevado, FR, anti CCP muy elevdos, mayor número de articulaciones afectadas (seropositividad)
- presencia de erosión temprana
- conteo elevado de artic con edema
- px q no inician tto precoz y no lo llevan de forma correcta –> ventana oportuna
- falla de 2 o más FAME convencionales sintéticos
DAS28 mide actividad → elevado es mal pronostico
avance de la enfermedad
El proceso dcomienza años antes de que la artritis sea clínicamente evidente y se manifiesta como un continuo que se origina con una disfx inme asx y progresa a través de varias etapas antes de que la enfermedad pueda clasificarse como artritis reumatoide.
- SUCEPTIBILIDAD POR RISK FACTORES: FUMAR –>mucosa inflamatoria (oral, pulmonar, GI), se genera una modificación de las proteínas, de arginina a citrulina (citrulinización)/nuevo antígeno/epitope. se activan cel inmunes. Celula presentadora de antígenos, complejos inmunes y finalmente macrófagos que activan fibroblastos, osteoclastos y condrocitos
Ac 4.5 años antes de la presentación clínica - Esto genera una AR preclínica en el q incia la autoinmunidad. puede ser sx o asx: activación inmunológica y pérdida de tolerancia, aumento de los niveles de autoanticuerpos y citoquinas. se podría tratar para potencial prevención
- aumento permeabilidad membrana sinovial - Segundo golpe: noxa adicional a nivel articular que genera respuesta inflamatoria perpetuando la inflamación (puede ser gripe, golpe).
- Transición de AR: puede volver a una AR preclínica o desarrollarse una AR temprana. - AR temprana: YA HAY INFILTRACIÓN CELULAR. Y MEMBR SINOVIAL HIPERPLASICA. se genera una inflamación sinovial, inmunidad de células T y B impulsada por antígenos, activación de fibroblastos, macrófagos, mastocitos, células dendríticas y remodelación epigenética. Estas células, a través de la producción de diferentes proteínas (especialmente las citoquinas TNF-alfa e IL-6), serán las responsables de la sinovitis crónica y por ende de la lesión del cartílago y hueso subcondral, junto con otras sustancias como metaloproteasas.
PERFIL AC
- AR TEMPRANA CON SINOVITIS CLÍNICA ES UNA VENTANA DE OPORTUNIDAD PARA EL TTO Y PREVENIR CRONICIDAD - AR establecida: INFILTRACIÓN CELULAR, HIPERPLASIA, FORMACIÓN DE PANNUS, EROSIONES OSEAS- daño articular por osteoclastos y proteasas, .
Fisiopatología general
- Activación del sistema inmunológico –> Células dendríticas presentan estos autoantígenos citrulinados a los linfocitos T en los ganglios linfáticos, lo que activa a los linfocitos T colaboradores (CD4+) que migran a la articulación y activan a otras células inmunitarias como los macrófagos y linfocitos B.
- Inflamación sinovial –> Los linfocitos T y B activados en la sinovial secretan citoquinas proinflamatorias como:
TNF-α (factor de necrosis tumoral alfa) IL-1 e IL-6
Estas citoquinas provocan la proliferación de los sinoviocitos fibroblásticos, formando el pannus (tejido sinovial engrosado y altamente inflamatorio) y perpetúan la inflamación crónica, invasión del cartílago y hueso subcondral.
edema - proliferación VS - aumento sinoviocitos y celularidad aumentada - Destrucción del cartílago y el hueso –> Las citoquinas también activan a los osteoclastos llevando a la erosión ósea. La inflamación también destruye el cartílago articular, generando pérdida del espacio articular.
La liberación continua de enzimas proteolíticas (metaloproteinasas) contribuye a la degradación de la matriz extracelular del cartílago y del hueso - Deformidad articular y daño irreversible –> La inflamación crónica y el daño estructural conducen a la deformidad articular y pérdida de la función.
Las estructuras de soporte de las articulaciones, como los ligamentos y tendones, se debilitan, favoreciendo deformidades como el cuello de cisne y botonera en los dedos. - Manifestaciones extraarticulares
La AR también puede afectar otros órganos, como los pulmones (enfermedad pulmonar intersticial), el sistema cardiovascular (aumento del riesgo de aterosclerosis), y provocar complicaciones hematológicas (como el síndrome de Felty) debido a la inflamación sistémica.
–>La enfermedad progresa desde la artritis reumatoide preclínica hasta la enfermedad crónica e involucra vías patogénicas y linajes celulares que pueden variar entre pacientes.
síntomas articulares
+ comun poliartritis periferica simetrica de pequeñas articulaciones pero tambn puede afectar grandes art. (rodilla, hombro, codo, muñeca, tobillo, cadera)
- Dolor articular inflamatorio simetrico (bilateral) >6 semanas
- Rigidez matinal >= 1 hr //tumefacción
- Peor después de reposo
- Aumento de vol (sinovitis) y temperatura
- eritema
- pannus
- desviación y deformidad
- neuropatía por compresión: túnel carpiano y tarsiano
- Articulaciones + afectadas
- Metacarpofalangicas
- IFP
- metatarsofalángicas en pies
deformidades óseas
–> destrucción art, atrofia Musculos interóseos, compromiso tendones
Temprano: dedos fusiformes (Edema articular y atrofia músculos interóseos
Tardías:
- Desviación ulnar/cubital: Mano en rafaga
- dedo cuello cisne o en ojal: Hiperextensión IFP y flexión IFD
- dedo boutonniere: flexión IFP e hiperextensión IFD
- pulgar en Z: hiperextensión de la articulación metacarpofalángica y flexión de la interfalángica.
pie: valgo y pie plano. supinación del pie
- que articulaciones no afecta
- Ppal ubicación de nódulos reumatoídeos
- NO afecta las articulaciones interfalángicas distales ni la metacarpofalángica
del primer dedo (pensar en osteoartrosis). - codos
compromiso cervical
- tenosinovitis lig transverso C1 –> rotura ligamento transverso ..> disfx C1-C2
- erosión odontoides C2
subluxación de la articulación atlantoaxoídea, compresión medular (paresia espástica) e invaginación medular
ANTES DE CX SIEMPRE RNM COLUMNA CERVICAL
clínica extraarticular
- sx constitucionales: CEG, F°, mialgia, fatiga, baja peso y apetito
- Pumonar: EPID→ Mayor causa de mortalidad pulmonar en AR (neumonia intersticial usual NIU, no específica), Nodulos reumatoideos pulmonares (fiborsar, calsificar, infectar), Enfisema pulmonar, derrame pleural
- Corazón: perocarditis, valvulitis, enfermedad ateroesclerótica
- ojos: Queratoconjuntivitis sicca, escleritis, uveítis, úlceras corneales
- Piel: Nodulos reumatoideos (+frec) nodolorosos, lesiones vasculíticas, ulceras
- Muscular: Debilidad y atrofia muscular, osteoporosis
- SN: polineuropatía periférica, neuropatía por compresión, mononeuritis múltiple asociada a vasculitis, amiloidosis
anemia de enfermedades crónicas, esplenomegalia con leucopenia en sd felty
QUE EXAMENES DE LAB PIDO
- hemograma + VHS
- glicemia
- PCR
- P BQ (fx hepatica, renal uricemia)
- BUN/CREA
- ELP
- OC + UC
- serología viral, VIH-parvovirus- bepatitis b y C, TBC
- Ac
FR. Ac anti-ccp
ANA-ENA-DNA-C3 Y C4, ANCA
Resultados laboratorio general
- Anemia N-N o ferropénica x AINES
- leucopenia-citosis, trombopenia-citosis, (+ riesgo LNH por inflam y baja vigilancia inm)
- Penias suelen ser por los farmacos y las elevaciones por la enfermedad - aumento VHS (>30mm) y PCR (>1) (marcadores de agresividad al inicio enf, y de seguimiento)
- aumento transaminasas (x metotrexato, leflunomida)
- falla renal por AINES o nefropatía por IgA
aumento IgA 1 y 2
LAB
ANTICUERPOS
NIVELES ALTOS SE CORRELACIONAN CON MAYOR COMPROMISO EROSIVO ARTICULAR Y MAYOR COMPROMISO EXTRAARTICULAR. no sirven para monitorizar la enfermedad.
- FR >40UI
- Ac dirigido contra la fracción constante de la inmunoglobulina G.
- baja especificidad: un FR positivo no confirma la AR por sí solo, se puede ver en otras enf.
- A veces el FR no es detectable; a esto se le llama AR seronegativa (dificil dx pero evolución menos severa) que aquellos con AR seropositiva (FR positivo). para estos indica destrucción articular rápida y manif extraartic.
se eleva tambn: (infx EBSA, cáncer, LES, sjorgen, hepatitis, endocarditis) - AC anti péptido C citrulinado (CCP)
- útil para dx temprano y para seguimiento
- son altamente específicos (90-98%) Si están presentes, es muy probable que el paciente tenga AR.
- Sensibilidad similar al factor reumatoideo (FR), es decir, pueden estar presentes en aproximadamente 60-80% de los pacientes con AR, especialmente en aquellos con formas más graves o agresivas.
(en artropatía psoriática, hepatitis autoinmune, TBC pulmonar)
DX AR
Es clinico (compromiso art( + laboratorio +imagen (Rx o eco) manos bilat
- Poliartritis de pequeñas articulaciones, simetrica y aditiva >6 semanas de duracion (cronica)
- FR (+) >80UI y Anti CPP (+)
- Aumento de reactantes fase aguda (VHS y PCR)→ Indican actividad de la enfermedad
IMÁGENES AR
RX MANOS Y PIES COMPARATIVAS (erosiones al ppio mal pronostico)
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
- Pérdida del espacio articular simétrico
- pérdida cartílago articula
- Erosiones óseas/geodas: especialmente en (MCF) y (IFP).
- Subluxaciones y deformidades
- osteofitos
- Desmineralización ósea (osteopenia periarticular): pérdida de densidad ósea alrededor de las articulaciones afectadas, observada como áreas más claras en la radiografía.
(carpo aplastado)
EN CASO DE RX NORMAL:
1. ECO PARTES BLANDAS (con doppler se va + la actividad de la enfermedad) + temprano
- sinovitis ACTIVA –> permite detectar esta inflamación de forma sensible y rápida.
- derrame articular
- detección erosiones óseas tempranas/geodas
- Evaluación de Tenosinovitis y Bursitis
- RNM
- Lo mismo q eco
- se usa frente a duda dx y descartar otro dx
líquido sinovial
FRENTE A DUDA DX, DERRAME ARTIC
TIPO II INFLAMATORIO
- COLOR: CITRINO TURBIO/ AMARILLENTO
- VISCOSIDAD: BAJA <3
- RECUENTO CEL: >2000
- PMN/granulocitos: VARIABLE >50
- volumen >3,5
- ph: 7,1-6.8
- glucosa menor q en suero. dif <50 mg/dl
TTO AR
- Control FRCV→ Cese tabaquico, ejercicio, alimentacion saludable
- Terapia física y rehabilitación
- AINES→ analgesia. por poco tiempo
- corticoides –> prednisona, metilprednisona (bajar inflamación) max 6 meses
- Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad (FAMEs)DMARDs hay sintéticos convencionales o específicos y biológicos originales o biosimilares. Es por especialista
——–> 1°sintéticos convencionales
1. * Metrotrexato→ 1° linea (modificador de enfermedad)
2. leflunomida, sulfasalazina, hidroxicloroquina. (si hay CI de metotrexato)
ALGORITMO
- metotrexato/leflunomida + CTC período corto
mejora en 3 meses se continua y baja la dosis a los 6meses si hay remisión
- si no se logra: fase II: continua lab elevados, alt artic –>
- se cambia o añade otro sintetico convencional (leflunomida, sulfasalazina) y si tiene FR de mal pronóstico
- agragar inhibidor biologico (rituximab, antiTNFa/infliximab) o sintetico dirigido/JAK
CI y EA DEL METOTREXATO
- Embarazo y lactancia
- insuficiencia hepática o cirrosis (hepatotóxico)
- Insuficiencia renal grave: aumenta el riesgo de toxicidad.
- Infecciones activas: disminuYE la respuesta inmunitaria.
- Supresión de médula ósea: en pacientes con pancitopenia, leucopenia o anemia grave.
- Hipersensibilidad al metotrexato u otros componentes del fármaco.
ESCALADA RAPIDA DE DOSIS. Iniciar con 10mg y despues incremento progresivo
dar junto a ácido fólico >5mg/semana
EA: N Y V, diarrea, estomatitis y alopecia. Puede provocar supresión MO anemia y leucopenia, neumonitis por hipersensibilidad
hepatotoxicidad, toxicidad renal, reactivación infx latentes
MEDICIÓN DEL TTO
DAS28 (Disease Activity Score en 28 articulaciones) –> índice ampliamente utilizado para evaluar y monitorear la actividad de la enfermedad
- se calcula considerando varios factores clave de la actividad inflamatoria:
1. Número de articulaciones dolorosas
2. Número de articulaciones inflamadas
3. Eval global de la actividad de la enfermedad por el propio paciente (EVA)
3. Nivel (PCR) o Velocidad de Sedimentación Globular (VHS)
DAS28 > 5.1: Alta actividad de la enfermedad
DAS28 < 2.6: Remisión de la enfermedad
SDAI
CDAI
Criterios de remisión según ACR/EULAR (Clinical Disease Activity Index):
Número de articulaciones dolorosas ≤ 1.
Número de articulaciones con edema ≤ 1.
PCR ≤ 1 mg/dl.
Evaluación general de la actividad de la enfermedad realizada por el paciente mediante VAS (0 – 10) ≤ 2 o SDAI ≤ 3,3.
complicaciones AR
MUY IMP DETEECCIÓN PRECOZ. IDEALMENTE MENOR <12SEM (3-4meses)
- Riesgo cardiovascular (AR es un equivalente coronario→ Importante controlar FRCV)
- Infx (principal causa de morbimortalidad en AR)
- Neoplasias (LNH y Ca pulmon)
- Osteoporosis
- síndrome de FELTY: Artritis reumatoide severa, Esplenomegalia, Neutropenia (pueden tener: Anemia, trombocitopenia, Úlceras en las piernas, Hiperpigmentación cutánea, Inflamación en ganglios linfáticos)
dx diferenciales
- Infecciosas: viral
- Espondiloartritis: artritis reactiva (Chlamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia), espondilitis anquilosante, artritis psoriática, artritismenteropática.
- Enfermedades reumáticas sistémicas: LES, polimiositis/dermatomiositis, esclerosis múltiple, sd de Sjörgen, Sd de Behcet, polimialgia reumática, vasculitis sistémicas, enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC).
- artritis por microcristales: gota, pseudogota
- neoplasias: metástasis, linfoma, sd paraneoplasico
osteoartritis, hemocromatosis, amiloidosis, sarcoidosis, angioedema
