Antistolling

Question 1

Onder welke groep AS valt acetylsalicylzuur en wat is het werkingsmechanisme?

Answer 1

Trombocytenaggegratieremmers.

Acetylsalicylzuur remt het enzym cyclo-oxygenase, waardoor de vorming van trom- boxaan A2 afneemt. Dit leidt tot een remming van de primaire hemostase.

Question 2

Onder welke groep AS valt clopidogrel en wat is het werkingsmechanisme?

Answer 2

Trombocytenaggegratieremmers.

Clopidogrel is gericht tegen de ADP-receptor op trombocyten. Daarmee wordt de ADP-afhankelijke activering van het GPIIb/IIIa-complex irreversibel geremd.

Question 3

Hoe lang werkt acetylsalicylzuur?

Answer 3

Het remt irreversibel de trombocytenfunctie, waardoor het effect van deze middelen ongeveer één week aanhoudt. De duur van het effect komt overeen met de snelheid waarmee de bloedplaatjes worden vernieuwd (ca. 10 dagen).

Net als clopidogrel.

Question 4

Hoe lang werkt clopidogrel?

Answer 4

Het remt irreversibel de trombocytenfunctie, waardoor het effect van deze middelen ongeveer één week aanhoudt. De duur van het effect komt overeen met de snelheid waarmee de bloedplaatjes worden vernieuwd (ca. 10 dagen).

Net als acetylsalicylzuur

Question 5

Benoem twee middelen met een reversibele plaatjesaggregratieremmende werking:

Answer 5

Ticagrelor en dipyridiamol. Beide hebben een korte werkingsduur.

Question 6

Onder welke groep AS valt ticagrelor en wat is het werkingsmechanisme?

Answer 6

Trombocytenaggegratieremmer.

Ticagrelor blokkeert reversibel de P2Y12-receptor op trombocyten. Heeft een korte werkingsduur.

Question 7

Indicaties acetylsalicylzuur?

Answer 7

Acetylsalicylzuur is geïndiceerd voor primaire en secundaire preventie bij arterieel vaatlijden, zoals myocardinfarct, angina pectoris en post CABG, en als tweede keus na TIA of CVA en bij perifeer arterieel vaatlijden.

Acetylsalicylzuur wordt meestal levenslang gegeven.

Question 8

Indicaties clopidogrel?

Answer 8

Clopidogrel is geïndiceerd na stentplaatsing, acuut coronair syn- droom, perifeer vaatlijden en na een TIA of CVA.

Question 9

Indicaties ticagrelor?

Answer 9

Ticagrelor is geïndiceerd in combinatie met acetyl- salicylzuur bij het acuut coronair syndroom (al dan niet met stenting). De duur van de behandeling van ticagrelor is meestal 12 maanden.

Question 10

Kan acetylsalicylzuur doorgegeven worden bij een operatie?

Answer 10

Bij de meeste operaties kan acetylsalicylzuur doorgebruikt worden. Indien er bij een acute invasieve ingreep veel bloedverlies verwacht wordt of er sprake is van een acute situatie kan een trombocytentransfusie gegeven worden.

Question 11

Maak af:

De belangrijkste bijwerking van TAR’s is het verhoogde risico op bloedingen. Dit risico is het grootst bij ouderen. Bij het gebruik van de volgende medicijnen in combinatie met acetylsalicylzuur is het risico op (maag)bloedingen ook groter:

Answer 11

Corticosteroiden, NSAIDs en SSRI’s

Question 12

Welke stollingsfactoren zijn afhankelijk van vitamine K?

Answer 12

Factor II, VII, IX en X

Question 13

Hoe lang houd het effect van fenproucamon aan? En van acenocoumarol?

Answer 13

Fenproucamon: enkele weken
Acenocoumarol: enige dagen

Om- dat de T1/2 van acenocoumarol (8-11 uur) veel korter is dan de T1/2 van fenprocoumon (160 uur), houdt de werking van acenocoumarol slechts enige dagen aan, terwijl het effect van fenprocoumon enkele weken kan aanhouden.

Question 14

Wat zijn indicaties voor cenocoumarol of fenprocoumon? Benoem in het antwoord ook de CHA2DS2-VASc-score.

Answer 14

Acenocoumarol of fenprocoumon zijn geïndiceerd bij atriumfibrilleren, mechanische klepprothese, longembolie en diep veneuze trombose.

De kans op een TIA of CVA bij atriumfibrille- ren kan worden berekend met de CHA2DS2-VASc-score. Bij een score hoger dan 1 worden vitamine K-antagonisten aanbevolen ter voorkoming van (recidief van) stolselvorming. Bij een score van 0 of 1 is het risico op een TIA of CVA klein, waardoor geen vitamine K-antagonist is geïndiceerd.

Question 15

De belangrijkste bijwerking van coumarines is het risico op bloedingen. Waardoor wordt dit risico vergroot?

Answer 15

Het risico is het grootst bij the- rapieontrouw, onregelmatige alcoholinname en koortsende ziekte.

Question 16

Wat kan worden gedaan als er een bloeding optreedt bij het gebruik van een vitamine K antagonist?

Answer 16

Als er een bloeding optreedt bij het gebruik van vitamine K-antagonisten kan vitamine K toegediend wor- den. Bij fenprocoumon dient vitamine K-toediening te worden herhaald op geleide van de INR, ge- zien de lange T1/2. Bij ernstige bloedingen kan tevens vierfactoren concentraat (Cofact) worden toe- gediend, dat onmiddellijk effect heeft. Ook hier geldt: toedienen op geleide van de INR.

Question 17

Hoe wordt de juiste dosering bepaalt bij coumarines?

Answer 17

Aan de hand van de INR-waarde

Question 18

Welke middelen hebben een interactie met vitamine K antagonisten? Wat gebeurt er (benoem 3 gevolgen)?

Answer 18

> NSAID’s en corticosteroïden (ulcerogeen) geven in combinatie met vitamine K antagonisten een verhoogd risico op bloedingen en gastro-intestinale complicaties.

> Cotrimoxazol, een remmer van CYP2C9, geeft een snelle sterke verlenging van de INR. Hierdoor is bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten het risico op bloedingen sterk verhoogd. Deze combinatie moet vermeden worden.

> Bepaalde anti-epileptica (bijvoorbeeld carbamazepine en fenytoïne) en rifampicine zijn CYP-enzyminducers, waardoor ze de coumarinewerking verminderen. Het risico op trombose is hierbij verhoogd.

Question 19

Wat is het werkingsmechanisme van heparines? En de toedieningsvorm?

Answer 19

Heparines (heparine, nadroparine) zijn directe remmers van geactiveerde stollingsfac- toren (met name trombine en factor Xa) en kunnen alleen parenteraal worden toegediend.

Question 20

Wat zijn indicaties voor heparines?

Answer 20

Heparines worden gebruikt als tromboseprofylaxe en ter overbrugging bij starten of onderbreken van coumarinederivaten en DOACs.

Question 21

Wat zijn bijwerkingen van heparines? En hoe verschillen ongefractioneerd heparine en LMWH’s hierin van elkaar?

Answer 21

De belangrijkste bijwerking is het risico op bloedingen. Dit risico is met name aanwezig als tevens corticosteroïden en NSAID’s gebruikt worden.

LMWH wordt, in tegenstelling tot on- gefractioneerde heparine, voor een belangrijk deel renaal geëlimineerd. Dat maakt dat er rekening moet worden gehouden met het risico van accumulatie van LMWH bij nierinsufficiëntie.

Question 22

Waarom moet bij gebruik van nadropadrine een lab controle plaatsvinden? En wat moet er eventueel nog meer worden gedaan?

Answer 22

LMWH wordt, in tegenstelling tot on- gefractioneerde heparine, voor een belangrijk deel renaal geëlimineerd. Dat maakt dat er rekening moet worden gehouden met het risico van accumulatie van LMWH bij nierinsufficiëntie.

Daarom moet in deze situatie een laboratoriumcontrole ter evaluatie van de dosis nadroparine plaatsvinden. Eventueel kan de anti-Xa spiegel gemeten worden.

In verband met het risico op bloeding moet de dosis van LMWH worden aangepast aan de nierfunctie.

Question 23

Hoe wordt een bloeding onder behandeling van heparine gecoupeerd?

Answer 23

Met protamine.

Question 24

Indicaties voor DOACs?

Answer 24

DOACs zijn geïndiceerd bij non-valvulair atriumfibrilleren bij een CHA2DS2-VASc score hoger dan 1, bij een diep veneuze trombose en een longembolie.

Question 25

De belangrijkste bijwerking van DOACs is het risico op bloedingen. Hoe wordt dit risico vergroot?

Answer 25

Het risico op bloedingen in het geval van dabigatran is groter als er sprake is van nierfunctieverlies, de bloedspiegel kan verhoogd worden door alle geneesmiddelen die nierinsufficiëntie veroorzaken. De bloedspiegel van apixaban, edoxaban en rivaroxaban kan worden verhoogd dan wel verlaagd bij gelijktijdig gebruik van medi- catie die het CYP3A4 inhiberen dan wel induceren, zoals verapamil, erytromycine en keto- en itra- conazol

Question 26

Wat moet worden gedaan om een bloeding onder DOAC gebruik te voorkomen bij patiënten die een vergroot risico hebben?

Answer 26

De dosis moet worden aangepast of overschakelen naar een vitamine K antagonist

Question 27

Hoe wordt een bloeding onder dabigatran gebruik gecoupeerd?

Answer 27

Middels idarucizumab

Question 28

Hoe wordt een bloeding onder gebruik van apixaban, rivaroxaban of edoxaban gecoupeerd?

Answer 28

Middels vierfactorenconcentraat (Co- fact).