334 - Vertiges Flashcards
Vertiges
- Etio : vertiges ac sd vestibulaire périphérique / central
- Etio vertiges si : AVK / otalgie fébrile
Etio sd vestibulaire central - Causes endo-labyrintiques . VPPB . Maladie ‘ Ménière . Mdct ototoxiques : Aminosides . Labyrinthite / alcool / trauma ‘ rocher - Causes rétro-labyrintiques . Névrite vestibulaire (virale) . Schwannome ‘ VIII (ex-neurinome)
Etio sd vestibulaire central
- Wallenberg: infarctus vertébro-basilaire
- AVC hémorragique ‘ fosse postérieure
- SEP: si atteinte ‘ tronc cérébral
- Tumeurs sous-tentorielles (cervelet + tronc)
- Autres: abcès ‘ TC / intox (CO, alcool) / malformation…
Etio si AVK : AVC hémorragique ‘ fosse postérieure
Etio si otalgie fébrile : labyrintite cpl OAM (diff locale)
=> paracenthèse systématique car otite cpl
Vertiges
- Interrogatoire + carac ‘ vertige
- Terrain: atcd ‘ vertiges +++ (fq) / FDRCV
- Prises: mdct ototoxique / OH +++
- Anamnèse: FD (position) / épisode viral récent
SF : caractériser le vertige
- Type : rotatoire ou linéaire
- Installation : brutal ou progressif / FD
- Durée (heure ‘ début)
- Intensité
- Evolution : paroxystique ou continue / périodicité
Rch signes associés +++
- Végétatifs: n-v / sueurs => névrite
- Cochléaire s: hypoacousie / acouphènes / plénitude => Ménière
- Neuro: céphalées / diplopie / déficit focal => étio centrale
- Gnl : PC / chute / TC
Vertiges
- Examen physique
!! Bilatéral + comparatif (PMZ)
Ex. otologique
- Otoscopie : rch perforation tympanique / OMA
- Acoumétrie au diapason (Werber + Rinne) : rch surdité
Nystagmus ++
- Mvt oculaire involontaire ac déviation lente puis retour rapide
- Type / direction / sens / inhibition par fixation oculaire
Déviations posturales - Déviation ‘ index - Epreuve ‘ Romberg - Epreuve ‘ Fukuda (!) déviations vers la lésion si sd périphérique +++
Signes vestibulaires provoqués
- Manoeuvre ‘ Dix-Hallpike => rch VPPB
- Head Impulse Test (HIT): si Ø fixation => atteinte ‘ RVO (périph.)
- Head Shaking Test (HST)
=> rch nystagmus périphérique à l’arrêt
- Signe ‘ fistule (de Gellé)
=> si nystagmus déclenché = fistule labyrinthique
Examen neuro => rch étio centrale (PMZ)
- Sd alterne
- Sd cérébelleux
- HTIC
- Auscultation carotidienne: rch souffle / HTA (AVC)
Vertiges
- Sd vestibulaire périphérique
Sd vestibulaire périphérique
= sd harmonieux (complet)
Vertige : intense / rotatoire +++
Nystagmus :
- Unidirectionnel = horizonto-rotatoire
- Ø modif selon la position ‘ regard
- Inhibé par fixation oculaire
Déviations posturales : côté ‘ lésion
= sens opposé au nystagmus (côté battement lent)
S. végétatifs +++
S. auditifs ++ : SP ou acouphènes
S. neuro : NON
Vertiges
- Sd vestibulaire central
Sd vestibulaire central
= sd dysharmonieux (incomplet)
Vertige : ± intense / rotatoire ou linéaire / a type d’instabilité
Nystagmus
- Multidirectionnel selon atteinte
- Changement ‘ direction selon la position ‘ regard
- Exacerbé par fixation oculaire
Déviations posturales : variables / non latéralisées
S. végératifs +
S. cochléaires : NON
S. neuro : OUI
Vertiges
- Orientation étio : crises typiques VPPB / névrite vestibulaire / ménière
VPPB :
vertiges paroxystiques court + récidivants
Névrite vestibulaire :
grand vertige unique + prolongé
Ménière :
vertiges récidivants ‘ qq heures
Vertiges
- Paraclinique : diag + étio
Si sd périphérique typique
= AUCUN examen nécessaire
Si doute sur lésion centrale
=> IRM cérébrale en urgence (PMZ)
Explorations fonctionnelles auditives
- Audiométrie tonale + vocale => rch ST ou SP
- Impédancemétrie
=> réflexe stapédien (endo / rétrocochléaire)
- ± PEA: si vertige ac SP
=> DD Ménière / schwannome (IRM)
Vestibulométrie:
[épreuve vestibulaire caloriques + vidéonystagmographie]
Selon contexte: imagerie cérébrale = IRM
- Si SP + vertiges => évoquer Ménière ou Schwannome
- IRM direct ou si PEA anormaux => schwannome VIII / SEP
Vertiges
- PEC crise vertigineuse
Hospitalisation si
- Station debout impossible ou vomissements incoercibles (névrite ++) = IV
- En urgence si s. neuro associé => IRM cérébrale
Repos
- Repos au lit 24-48h / au calme / dans l’obscurité
Ttt mdct symptomatique
- Anti-vertigineux: Acétyl-D-leucine (Tanganyl)
- Anti-émétique: Acétoclopramide (Primperan) ou Zophren
- Anxiolytique +++ : BZD
- ± réhydratation si vomissements ++
Rééducation vestibulaire +++ le plus précocement possible
Reprise précoce ’ marche (PMZ)
Vertiges
- DD névrite vestibulaire (x4)
Infarctus cérébelleux homolatéral +++ => IRM au moindre doute Fracture translabyrinthique ‘ rocher Cholestéatome labyrinthisé Wallenberg
Vertiges
- VPPB : clinique / paraclinique / PEC spé / évolution
Clinique
- Vertiges rotatoires intenses récidivants
ac FD positionnel +++
- Début brutal : vertige + nystagmus géotropique
Paraclinique
- Ø si VPPB typique
- Vestibulométrie si doute (VNG ac EVC)
PEC spé
- Manoeuvres libératoires ‘ Sémont :
basculement ‘ patient à 180°C
- Rééducation par patient lui-même (habituation)
Vertiges
- Ménière : clinique / paraclinique / PEC spé / évolution
Physiopath : hyperpression ds labyrinthe
Evolution :
- Paroxystique: crises vertigineuses répétées
- A long terme
. ↘ crises vertigineuses: (-) fq
. Aggravation ‘ surdité / (!) risque ‘ bilatéralisation
Clinique - Triade caractéristique +++ [ Vertiges + acouphènes + SP unilat ] d'évolution paroxystique - Terrain psy: stress / anxiété / obsessions / F > H - Vertige rotatoire intense durant pls min → heures ( origine endocochléaire - IRM (angle ponto-cérébelleux) => élimine pathologie rétro-cochléaire
PEC spé
- Régime hyposodé ± diurétiques thiazidiques
- Ttt mdct: β-histine
- Psychothérapie ‘ soutient
- Ttt chir (si échec ‘ ttt mdct) = neurectomie vestibulaire
Vertiges
- Névrite vestibulaire : clinique / paraclinique / PEC spé / évolution
Clinique - Terrain: rch infection virale récente (50%) - Vertige rotatoire à début brutal durant pls jours (24-48h) - Sd vestibulaire périphérique - Signes végétatifs : n-v +++ - Ø signes auditifs
Evolution
- Episode unique: Ø récidive
- Pronostic excellent
Paraclinique
- Audiogramme + impédancemétrie = N
- EVC = aréflexie ou hyporéflexie
unilatérale ‘ côté atteint
PEC spé
- Vestibuloplégique (Tanganyl) pr durée limitée (< 48h)
- Puis lever précoce + rééducation vestibulaire
- Corticothérapie PO pdt 15j à dose dégressive
(à discuter only)
Vertiges
- Schwannome ‘ VIII : clinique / paraclinique / PEC spé
Clinique
- Trbl ‘ équilibre ± sd vestibulaire périphérique (2nd plan)
- Signes cochléaires
. SP unilat rétro-cochléaire progressive
. Acouphènes
- Si cpl: signes ‘ compression (V/VII) / sd cérébelleux / HTIC
Paraclinique - Audiométrie = SP - Impédancemétrie = rétrocochléaire - EVC: hypo ou aréflexie unilatérale - PEA = allongement ‘ intervalle I-V - IRM ’ fosse postérieure (angle ponto-cérébelleux+CAI) = lésion arrondie ac PdC / hypo T2
PEC spé
- Ttt chir: exérèse ‘ tumeur par voie trans-labyrinthique
- Ou radiothérapie : Gamma Knife
- Ou abstention thérapeutique
Vertiges
- Wallenberg : physiopath / clinique / paraclinique
Physiopath
- AIC vertébro-basilaire
(= a. cérébelleuse postéro-inférieure: PICA)
- Atteinte ischémique ‘ noyaux vestibulaires
(dans pont = protubérance)
Clinique
- Vertiges ac sd vestibulaire d’allure périph
. Nystagmus unidirectionnel+ inhibé par fixation
. Vertige inaugural bruyant ac vomissements
- Sd alterne brutal (puisque AIC ‘ TC)
. Anesthésie faciale (V)
. CBH (atteinte sympathique)
. Trbl phonation-déglutition
par paralysie ‘ voie + CV (IX/X/XI)
. Sd vestibulaire central: vertiges (VIII)
. Hémi sd cérébelleux
. Anesthésie thermoalgique (sauf face) controL
(!) Ø déficit moteur (sd purement sensitif)
Paraclinique
- IRM ‘ TC en urgence : hypersignal en diffusion
- EVC: aréflexie totale (atteinte VIII)
- RxT : rch PNP d’inhalation par paralysie larynx
- Bilan étio (PMZ): ECG-ETT / échoD TSA / angioIRM TSA
