Niedomykalność zastawki mitralnej (+ złożona i wypadanie płatka)

Question 1

Co to?

Answer 1

Wada serca polegająca na wstecznym przepływie krwi z lewej komory do lewego przedsionka, spowodowanym nieprawidłowym zamknięciem płatków zastawki mitralnej.

Question 2

Czy może być fizjologiczny przeciek ?

Answer 2

U 10–40% osób stwierdza się w badaniu doplerowskim niewielki, protosystoliczny przepływ zwrotny, któremu nie towarzyszą zmiany aparatu zastawkowego (tzw. fizjologiczna fala zwrotna).

Question 3

Przyczyny niedomykalności ostrej

Answer 3

*zmiany płatków zastawki

*pęknięcie struny ścięgnistej

*choroby mięśni brodawkowatych

*choroby pierścienia zastawki

Question 4

Przyczyny niedomykalności ostrej - zmiany płatków zastawki

Answer 4

^IZW
^uraz płatków np. w trakcie walwuloplastyki balonowej

Question 5

Przyczyny niedomykalności ostrej - pęknięcie struny ścięgnistej

Answer 5

^idiopatyczne,
^zwyrodnienie śluzowate,
^IZW
^ostra gorączka reumatyczna
^uraz np. w trakcie walwuloplastyki balonowej

Question 6

Przyczyny niedomykalności ostrej - choroby mięśni brodawkowatych

Answer 6

^choroba wieńcowa – pęknięcie mięśnia brodawkowatego
^dysfunkcja lewej komory
^ostra rozstrzeń lewej komory
^uraz

Question 7

Przyczyny niedomykalności ostrej - choroby pierścienia zastawki

Answer 7

^IZW
[ropień okołopierścieniowy]

^uraz

Question 8

Przyczyny niedomykalności przewlekłej

Answer 8

Choroba reumatyczna serca

*zmiany zwyrodnieniowe aparatu zastawkowego

*infekcyjne zapalenie wsierdzia zastawki wyjściowo zdrowej lub uszkodzonej,

*choroby układowe tkanki łącznej

*choroby mięśnia sercowego

*choroby spichrzeniowe i naciekowe

*jatrogenne (leki),

*wrodzone

Question 9

Przyczyny niedomykalności przewlekłej -zmiany zwyrodnieniowe aparatu zastawkowego

Answer 9

^zwyrodnienie śluzowate płatków zastawki mitralnej,

^zwapnienie pierścienia mitralnego i zmiany zwyrodnieniowe płatków

^niedobór włókien elastycznych

^idiopatyczne pęknięcie struny ścięgnistej,

^zespół Marfana, zespół Ehlersa i Danlosa,

^pseudoxanthoma elasticum,

Question 10

Przyczyny niedomykalności przewlekłej - choroby układowe tkanki łącznej

Answer 10

^SLE
^zespół antyfosfolipidowy
^twardzina układowa

Question 11

Przyczyny niedomykalności przewlekłej - choroby mięśnia sercowego

Answer 11

^choroba niedokrwienna serca,
^kardiomiopatia rozstrzeniowa,
^kardiomiopatia przerostowa

Question 12

Przyczyny niedomykalności przewlekłej - choroby spichrzeniowe i naciekowe

Answer 12

^amyloidoza,

^zwłóknienie wsierdzia

^eozynofilia idiopatyczna,

^zespół rakowiaka

Question 13

Przyczyny niedomykalności przewlekłej - wrodzone

Answer 13

^rozszczep płatka zastawki mitralnej

^zastawka spadochronowa

Question 14

Niedomykalność pierwotna

Answer 14

*zwana organiczną

*wynika z pierwotnego uszkodzenia aparatu zastawkowego
^płatków
/
^strun ścięgnistych

Question 15

Niedomykalność wtórna

Answer 15

*zwana czynnościową

*zmiana geometrii lewej komory

*najczęściej w przebiegu choroby niedokrwiennej serca – tzw. niedomykalność niedokrwienna

Question 16

W niedomykalności wtórnej dominują zazwyczaj

Answer 16

objawy choroby podstawowej

Question 17

Objawy podmiotowe

Answer 17

*niewielkiej i umiarkowanej przewlekłej niedomykalności —> zwykle nie występują

*z czasem pojawia się uczucie zmęczenia (nasilenie związane bardziej z tolerancją hemodynamiczną wady niż ze stopniem niedomykalności)

*duszność
*kołatanie serca
(w nadkomorowych zaburzeniach rytmu)

W ostrej niedomykalności –
*gwałtowna duszność
*objawy hipotensji / wstrząsu kardiogennego.

Question 18

Objawy przedmiotowe - osłuchowo

Answer 18

*szmer holosystoliczny

*krótki turkot rozkurczowy (w dużej niedomykalności);

*szmer późnoskurczowy
(pojawiający się po kliku skurczowym – towarzyszący zwykle wypadaniu płatka zastawki mitralnej lub dysfunkcji mięśnia brodawkowatego);

*ściszenie I tonu
(w klinicznie istotnej niedomykalności);

*rozdwojenie II tonu;

*III ton

Question 19

U chorych z dużą niedomykalnością i nadciśnieniem płucnym

Answer 19

objawy niewydolności prawej komory

Question 20

Ostra niedomykalność przebiega

Answer 20

gwałtownie i nieleczona operacyjnie prowadzi zwykle do zgonu

Question 21

Niedomykalność przewlekła (pierwotna) najczęściej

Answer 21

*przez kilka/kilkanaście lat przebiega bezobjawowo

*jeśli niedomykalność jest duża, może doprowadzić do bezobjawowej dysfunkcji lewej komory.

Question 22

Rozpoznanie

Answer 22

Objawy + ECHO

Question 23

RTG

Answer 23

znaczne powiększenie lewej komory i lewego przedsionka;

Question 24

Leczenie - ostra niedomykalność - nieinwazyjne

Answer 24

Leki rozszerzające naczynia
*nitrogliceryna
/
*nitroprusydek sodu(i))

-w przypadku wstrząsu
+ katecholaminy
+kontrapulsacja wewnątrzaortalna
(przeciwwskazana m.in. w razie współistnienia istotnej niedomykalności zastawki aortalnej).

Question 25

Leczenie - ostra niedomykalność - inwazyjne

Answer 25

Leczenie operacyjne:
*konieczne; w trybie nagłym w razie niestabilności hemodynamicznej.

W zależności od warunków anatomicznych wykonuje się
*plastykę zastawki mitralnej
*proteza zastawkowa

Question 26

Leczenie przewlekłej niedomykalności - Pierwotnej ciężkiej - brak objawów

Answer 26

Obserwacja
*dobry LVEF i LVESD
*bez migotania przedsionków
*Duże ryzyko operacji / małe prawdopodobieństwo naprawy trwałej

W innych przypadkach operacja

Question 27

Leczenie przewlekłej niedomykalności - Pierwotnej ciężkiej - obecność objawów

Answer 27

*Operacja

gdy niekwalifikujący się do operacji
*Przezskórny zabieg naprawczy “brzeg do brzegu” ( o ile się da)
*Leczenie niewydolności serca
(leki, urządzenia ,przeszczep)

gdy kompletnie daremne leczenie operacyjne –> leczenie Paliatywne

Question 28

W przypadku wtórnej niedomykalności leczenie operacyjne jest wskazane u chorych z ciężką niedomykalnością, u których:

Answer 28

1) objawy utrzymują się mimo terapii zgodnej z wytycznymi (z uwzględnieniem terapii resynchronizującej [CRT], jeśli wskazana), przy czym decyzję o zabiegu powinna podjąć kardiogrupa

2) ma być wykonane CABG i których uznano za odpowiednich kandydatów do operacji.

Rozważ przezcewnikową naprawę „brzeg do brzegu” u wybranych chorych objawowych z niedomykalnością wtórną bez współistniejącej choroby wieńcowej, którzy się nie kwalifikują do operacji i spełniają kryteria bardziej prawdopodobnego korzystnego efektu leczenia

Question 29

Leki

Answer 29

Leki rozszerzające naczynia
*karwedilol
*monoazotan izosorbidu
*ACEI, ARB

^ stosowanie uzasadnione u chorych zdyskwalifikowanych od leczenia operacyjnego;

^skuteczność największa u chorych z poszerzeniem lewej komory, znacznie upośledzoną czynnością skurczową i nasilonymi objawami;

^nie ma korzyści z leczenia osób bez objawów podmiotowych, z nieznacznym poszerzeniem lewej komory.

Question 30

Współistnienie zwężenia i niedomykalności zastawki mitralnej - przyczyna

Answer 30

choroba reumatyczna serca

rzadziej zmiany zwyrodnieniowe.

Question 31

Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej

Answer 31

przemieszczenie części płatka lub płatków do lewego przedsionka w okresie skurczu lewej komory

Question 32

Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej - Objawy

Answer 32

*ból w okolicy serca

*kołatanie serca, arytmie,

*zawroty głowy, omdlenia

Question 33

ZWPZM - Objawy osłuchowe

Answer 33

*typowo klik śród- lub późnoskurczowy, szmer późnoskurczowy lub obejmujący cały okres skurczu

*zmiany osłuchowe nasilają się w pozycji stojącej;

Question 34

Leczenie

Answer 34

1. Chory bez objawów podmiotowych lub z łagodnymi objawami podmiotowymi i korzystnym obrazem echokardiograficznym: —> zapewnij pacjenta o dobrym rokowaniu, zaleć normalny tryb życia i regularny wysiłek fizyczny oraz kontrolę kliniczną co 3–5 lat
2. Chory z napadowym kołataniem serca z towarzyszącym lękiem, bólem w klatce piersiowej i męczliwością: może być korzystne zastosowanie β-blokera
3. Chory z omdleniami ortostatycznymi: zwiększ podaż płynów i soli, a w ciężkich przypadkach zastosuj mineralokortykosteroid