12 - Cirrhose hépatique (OP)***

Question 1

Questionnaire complémentaire

À l’urgence d’un hôpital régional, un patient connu pour cirrhose NASH consulte pour une hématémèse massive de sang rouge clair qui a débuté soudainement. La tension artérielle est à 80/50 et la fréquence cardiaque est à 140/min. Quel est le diagnostic le plus probable pour l’hémorragie digestive haute de ce patient?

A. Gastrite hémorragique
B. Mallory-Weiss
C. Néoplasie gastrique
D. Rupture de varices oesophagiennes
E. Ulcus duodénal hémorragique

Answer 1

D. Rupture de varices oesophagiennes

Ce patient est connu pour une cirrhose hépatique. Dans ce contexte clinique, une rupture de varices oesophagiennes se manifeste la plupart du temps par une hémorragie digestive haute massive avec des signes cliniques de choc hypovolémique.

Question 2

Questionnaire complémentaire

Parmi les molécules suivantes, laquelle n’est aucunement influencée par une fonction hépatique perturbée (ex : cirrhose hépatique)?

A. Acétaminophène (analgésique non opioïde)
B. Amiodarone (anti-arythmique)
C. Atorvastatine (inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase)
D. Morphine (analgésique opioïde)
E. Peg 3350 (Lax a day)

Answer 2

E. Peg 3350 (Lax a day)

Question qui avait l’équivalent de 2 pages Word d’explications, attachez vos tuques avec de la broche pour les prochaines flashcards.

Question 3

Questionnaire complémentaire

Vrai ou Faux
L’acétaminophène (Tylenol®) doit être évité chez les patients cirrhotiques.

Answer 3

Faux

• L’acétaminophène demeure un analgésique de choix chez le patient cirrhotique, notamment car il ne comporte pas de risque de somnolence ou de néphrotoxicité, contrairement aux opioïdes et aux AINS respectivement.
• Une dose réduite d’acétaminophène de 2 à 3 g/jour devrait toutefois être privilégiée si une utilisation prolongée est requise et ce, particulièrement en présence de dénutrition et d’alcoolisme chronique.

Question 4

Questionnaire complémentaire

L’amiodarone (Cordarone®) est un anti-arythmique utilisé à l’occasion pour la fibrillation auriculaire. Il diminue la conduction du noeud auriculo-ventriculaire. Est-il à risque d’hépatotoxicité?

Oui ou Non

Answer 4

Oui

Métabolisme hépatique

Les doses pourraient avoir à être diminuées chez le patient atteint de maladie hépatique, mais l’ajustement de dose doit se faire en fonction de la réponse clinique.

Question 5

Questionnaire complémentaire

Les concentrations sériques maximales (Cmax) atteintes lors de la prise d’atorvastatine (Lipitor®) sont augmentées de combien de fois chez :
1. Cirrhotique Child A
2. Cirrhotique Child B

Answer 5

1. Child A : 4x
2. Child B : 16x

Question 6

Questionnaire complémentaire

Pourquoi devrait-on éviter l’atorvastatine (Lipitor®) chez les patients atteints de cirrhose modérée à sévère?

Answer 6

Risque d’accumulation

Métabolisme hépatique : (S-A-L)
- Simvastatine
- Atorvastatine ← ←
- Lovastatine

Question 7

Questionnaire complémentaire

Quelle statine demeure une option sécuritaire chez les patients avec cirrhose modérée?

A. Atorvastatine (Lipitor®)
B. Fluvastatine (Lescol®)
C. Lovastatine (Mevacor®)
D. Pravastatine (Pravachol®)
E. Rosuvastatine (Crestor®)
F. Simvastatine (Zocor®)

Answer 7

E. Rosuvastatine (Crestor®)

Lorsqu’une dose maximale de 10 mg/jour est utilisée.

Question 8

Questionnaire complémentaire

Vrai ou Faux
Il est conseillé d’utiliser la rosuvastatine (Crestor®) lors d’une cirrhose sévère (Child C).

Answer 8

Faux

Aucune donnée ne permet d’appuyer son utilisation pour une cirrhose sévère (Child C).

Question 9

Questionnaire complémentaire

Vrai ou Faux
Plusieurs opioïdes sont métabolisés au foie et peuvent connaître une altération de leur métabolisme en présence de cirrhose.

Answer 9

Vrai

Question 10

Questionnaire complémentaire

Une des considérations les plus importantes avant de prescrire un opioïde chez un patient cirrhotique concerne quelle complication de la cirrhose?

Answer 10

Encéphalopathie hépatique (EH)

En effet, l’EH est l’une des complications les plus fréquentes chez les patients cirrhotiques et tous les opioïdes ont le potentiel de déclencher ou d’exacerber un épisode d’EH (de par leur effet dépresseur sur le système nerveux central et le ralentissement du transit intestinal). La vigilance est de mise.

Question 11

Questionnaire complémentaire

Vrai ou Faux
Le peg 3350 (Lax a day®) possède un métabolisme hépatique et est affecté par la présence de cirrhose chez un patient.

Answer 11

Faux

Ne possède pas un métabolisme hépatique (donc pas affecté par la cirrhose)

Question 12

Questionnaire complémentaire

Vrai ou Faux
La cirrhose, compensée ou non, est une contre-indication à l’utilisation de statines.

Answer 12

Faux

La cirrhose compensée n’est pas une contre-indication.

Le risque d’hépatotoxicité associé aux statines n’est pas augmenté chez la population cirrhotique lorsqu’il est comparé à celui de la population générale.

Question 13

Questionnaire complémentaire

Au fur et à mesure de l’évolution de la cirrhose vers l’insuffisance hépatique, quels changements sont à prévoir pour les analyses suivantes?
1. Albumine
2. Bilirubine totale
3. Créatinine
4. INR
5. Plaquettes

↑ ou ↓

Answer 13

1. Albumine : ↓
2. Bilirubine totale : ↑
3. Créatinine : ↑
4. INR : ↑
5. Plaquettes : ↓

Question 14

Questionnaire complémentaire

Dans la cirrhose, les _____ ne sont plus fonctionnels

Answer 14

Hépatocytes

Question 15

Questionnaire complémentaire

Dans la cirrhose hépatique, les hépatocytes ne sont pas fonctionnels. Il y a donc une atteinte au niveau du stockage et de la répartition des nutriments issus de la digestion.
1. Le réservoir de quelles 4 vitamines est atteint?
2. Le métabolisme de quels 2 types de nutriments est atteint?

Answer 15

1. Vitamines A, D, E, K
2. Métabolisme des glucides & lipides

Question 16

Questionnaire complémentaire

Dans la cirrhose hépatique, les hépatocytes ne sont pas fonctionnels. Il y a donc une atteinte au niveau de la synthèse de la plupart des protéines du sang. Nommez 4 types de protéines atteints.

Answer 16

• Albumine
• Globines (hémoglobine, globuline, etc.)
• Thrombopoïétine
• Facteurs de la coagulation

Question 17

Questionnaire complémentaire

Dans la cirrhose hépatique, les hépatocytes ne sont pas fonctionnels. Il y a donc une atteinte au niveau du stockage et de la répartition des nutriments issus de la digestion.
1. Le réservoir de quelles 4 vitamines est atteint?
2. Le métabolisme de quels 2 types de nutriments est atteint?

Question 18

Questionnaire complémentaire

Dans la cirrhose hépatique, les hépatocytes ne sont pas fonctionnels. Il y a donc une atteinte au niveau de la dégradation, conjugaison & utilisation des substances toxiques. Nommez 4 de ces substances toxiques.

Answer 18

• Ammoniaque (en urée, puis éliminée dans les urines)
• Bilirubine (cycle de l’hémoglobine)
• Alcool (en acétaldéhyde puis en acétate)
• Médicaments (en métabolites actifs du médicament)

Les dosages des médicaments prennent en compte cette intervention du foie, qu’on appelle « effet de premier passage ».

Question 19

Questionnaire complémentaire

Vrai ou Faux
Dans la cirrhose hépatique, les hépatocytes ne sont pas fonctionnels. Il y a donc une atteinte au niveau de la production de la bile.

Answer 19

Vrai

Question 20

Questionnaire complémentaire

Vrai ou Faux
Il est recommandé de demander un taux d’ammoniaque sérique pour le diagnostic ou la prise en charge de l’encéphalopathie hépatique (EH).

Answer 20

Faux

Ne pas demander cette mesure

Choisir avec soin : Les taux élevés d’ammoniaque sanguin seuls n’ajoutent rien au diagnostic, à la stadification ni au pronostic en présence d’EH chez des patients qui ont une maladie hépatique chronique connue.

Question 21

Questionnaire complémentaire

Chez les patients cirrhotiques, il est recommandé d’effectuer un dépistage de varices oesophagiennes. Parmi les molécules suivantes, laquelle est reconnue efficace en prophylaxie primaire du saignement par varices oesophagiennes?

A. Clonidine (α-bloquant)
B. Hydrochlorothiazide (diurétique)
C. Nadolol (β-bloquant)
D. Vérapamil (bloquant des canaux calciques)

Answer 21

C. Nadolol (β-bloquant)

(β-bloquant non cardiosélectif)

Le nadolol (Corgard®) et le propranolol (Indéral®) sont reconnus efficaces dans la prévention de saignements par varices oesophagiennes chez le patient cirrhotique. Ils peuvent aussi être associés à d’autres procédures préventives comme la ligature de varices.