1-Tenue de dossier (7)

Question 1

Quelles sont les 7 règles à respecter pour la tenue de dossier?

Answer 1

1. pas effacer, pas liquide correcteur, pas correction des fautes
2. pas écrire de critiques, noter les faits ordre chronologique
3. corriger erreurs selon les normes (barré + date + initiales)
4. écrire lisiblement au stylo bleu
5. écrire NOS observations/constats d’évaluation (données anormales)/interventions
6. éviter les infos vide de sens
7. débuter avec heure et terminer avec signature + titre

Question 2

Quelles sont les 6 caractéristiques de l’info pour avoir une note de qualité?

Answer 2

PeFPrCJS
- info pertinente
- info factuelle
- info précise
- info complète
- info à jour
- info structurée

Question 3

Quelle est la méthode utilisée pour écrire une note?

Answer 3

Méthode DIR
- Données subjectives (PQRSTU) et objectives (examen physique/mental)
- Intervention, surveillance clinique, enseignement
- Résultats

Question 4

Comment corrige-t’on les erreurs dans une note?

Answer 4

1. faire un trait ou ( )
2. inscrire le type d’erreur (erreur d’inscription/fausse note ou erreur de dossier)
3. inscrire initiales + date
4. inscrire bons mots

Question 5

Quelles sont les 5 fonctions du dossier du patient?

Answer 5

• communicaton
• continuité des soins
• amélioration continue de la qualité des soins
• document juridique
• formation et recherche

Question 6

Qu’est-ce que la confidentialité?

Answer 6

Obligation déontologique à la confidentialité en tout temps sauf: avec consentement du patient, sans consentement du patient (pour professionnels spécifiques)

Question 7

Vrai ou faux: les PAB n’ont pas accès aux dossier des patients.

Answer 7

Vrai, les PAB n’ont pas d’ordre donc pas de règle sur la confidentialité

Question 8

Vrai ou faux: le dossier appartient au patient

Answer 8

Faux, le dossier appartient à l’hôpital et aucun original ou élément du dossier ne doit sortir de l’établissement