Πνευμονική εμβολή

Question 1

τι γνωριζετε για την αντιθρομβινη ;

Answer 1

ειναι αναστολεας τυο συστηματος πηξης.Ενα άμεσο σύστημα αναστολέων των πρωτεασών της σερίνης, που περιλαμβάνουν την αντιθρομβίνη (AT) και τον αναστολέα της οδού του ιστικού παράγοντα (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
TFPI. Η ΑΤ απενεργοποιεί κυρίως τη θρομβίνη, και τους παράγοντες IXa, Xa, XIa, δημιουργώντας
συμπλέγματα 1:1, ενώ ο TFPI αναστέλλει τον ιστικό παράγοντα (εξωγενής οδός)

Question 2

τι γνωριζετε για τις πρωτεινες C και S;

Answer 2

Ειναι και αυτες ανασταλτες του μηχανισμου της πηξης. ένα έμμεσο σύστημα που αποτελείται από την πρωτεΐνη C (PC) και τον συμπαράγοντά της, την
πρωτεΐνη S (PS) (είναι Κ-βιταμινοεξαρτώμενες πρωτεΐνες). Η οδός της PC ενεργοποιείται από το σύμπλεγμα θρομβίνης/ θρομβομοντουλίνης (ΤΜ) που βρίσκεται στο ενδοθήλιο. H ενεργοποιημένη PC
(APC) με την παρουσία του συμπαράγοντά της PS, είναι ικανή να απενεργοποιήσει τους Va και VIIIa
αναστέλλοντας αποτελεσματικά το σύμπλεγμα της προθρομβινάσης και το σύμπλεγμα της τενάσης.

Question 3

ποτε προτιμουμε κλασσικη ηπαρινη εναντι χαμηλου μοριακου βαρους ηπαρινες;

Answer 3

ενδεικνεται σε πειρπτωσης που χρειαζεται ταχεια μειωση της αντιπηκτικης δρασης (π.χ σε ασθενεις υψηλου κινδυνου για εμφανιση αιμορραγικων επιπλοκων.) Επισης, οι δοσεις απο χαμηλου μοριακου βαρους ηπαρινες δυσκολα αναστρεφονται με χορηγηση αντιδοτου οπως η θειικη πρωταμινη

Question 4

ποιος ειανι ο μηχανισμος δρασης της κλασσικης ηπαρινης και ποιος των ηπαρινων χαμηλου μοριακου βαρους;

Answer 4

Η ηπαρίνη προσδένεται στον ενζυμικό αναστολέα αντιθρομβίνη III, προκαλώντας του μια μεταβολή που έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίησή του εξαιτίας αυξήσεως στην ευελιξία του βρόχου τής δραστικής περιοχής του μορίου της.Με τη σειρά της, η ενεργοποιημένη αντιθρομβίνη αδρανοποιεί τη θρομβίνη, τον παράγοντα Xa και άλλες πρωτεάσες. Ο ρυθμός αδρανοποιήσεως αυτών των ενζύμων από την αντιθρομβίνη μπορεί να αυξηθεί μέχρι και στο χιλιαπλάσιο εξαιτίας της ηπαρίνης.

Question 5

ποια ειναι η παθογενεση της θρομβωσης συμφωνα με την τριαδα του Virchow;

Answer 5

1. Φλεβική στάση:Aκινητοποίηση, Φλεβική απόφραξη
2. Βλάβη ενδοθηλίου:Τραύμα, Χειρουργείο, Καθετήρες, Αγγείτιδες
3. Υπερπηκτικότητα:Νεοπλασία, Οιστρογόνα , Ανεπάρκεια C, S, ATΙII, Παράγοντας V Leiden, Πολυκυτταραιμία, Σύνδρομο καρδιολιπίνης

Question 6

τι γνωριζετε για το σχηματισμο θρομβου στα κατω ακρα και την αναπτυξη πανευμονικης εμβολης(ΠΕ);

Answer 6

Στο 90% των περιστατικών ΠΕ, οι θρόμβοι προέρχονται από τα κάτω άκρα
Οι θρόμβοι στα κάτω άκρα σχηματίζονται αρχικά στις φλέβες της γαστροκνημίας
Οι θρόμβοι της γαστροκνημίας πολύ σπάνια προκαλούν ΠΕ
Χωρίς θεραπευτική παρέμβαση ~25% των θρόμβων της γαστροκνημίας
επεκτείνονται στο εγγύς φλεβικό δίκτυο την πρώτη εβδομάδα
Η παρουσία θρόμβων στις εγγύς φλέβες των άκρων αυξάνει δραματικά την πιθανότητα ΠΕ

Question 7

τι γνωριζετε για την εν τω βαθει φλεβοθρομβωση(ΕΒΦ);

Answer 7

50% ασθενών με συμπτωματική ΕΦΒ, χωρίς συμπτώματα ΠΕ, έχουν θρόμβους στην πνευμονική κυκλοφορία

ΕΒΦ ανευρίσκεται σε ~50% ασθενών με ΠΕ

Ευαισθησία Triplex φλεβών

• 97% για εγγύς φλέβες κάτω άκρων
• 73% για φλέβες γαστροκνημίας

Question 8

ποιοι ειναι οι ισχυροι παραγοντες παραγοντες κινδυνου της φλεβικης θρομβοεμβολικης νοσου;

Answer 8

καταγμα σε κατω ακρο, νοσηλεια για καρδιακη ανεπαρκεια ή κολπικη μαρμαρυγη, αντικατασταση ισχιου ή γονατου, μεγαλο τραυμα, εμφραγμα μυοκαρδιο, προηγουμενο ΕΦΝ, τραυματισμος ΣΣ

Question 9

ποια ειναι τα πιο σημαντικα συμπτωματα της ΠΕ;

Answer 9

Δύσπνοια ηρεμίας, Πλευριτικός πόνος, Δύσπνοια κοπώσεως, Bήχας χωρίς αιμόπτυση, Oπισθοστερνικό άλγος, Αίσθημα ζάλης, Eφίδρωση, Πόνος στην άνω κοιλία, Πυρετός

Question 10

τι ευρυματα εχουμε στην α/α θωρακος στη ΠΕ;

Answer 10

με σειρα συχνοτητας:Φυσιολογική, Aτελεκτασία, Πλευριτική συλλογή, Διήθημα

Question 11

τι ευρυματα εχουμε στο ΗΚΓ στην ΠΕ;

Answer 11

Τα ευρήματα αντικατοπτρίζουν οξεία ανεπάρκεια της (ΔΕ) καρδίας. Τα ευρήματα είναι μη ειδικά και συνήθως ανευρίσκονται σε μαζική ΠΕ. Πιο συχνό εύρημα η ταχυκαρδία. (S1Q3T3, Block (ΔΕ) σκέλους, πνευμονικά P, δεξιός άξονας, κολπικές αρρυθμίες, αναστροφή Τ κυμάτων στις V1-V3)

Question 12

ποια ειναι τα κυριοτερα σημεια στον ECHO καρδιας στην ΠΕ;

Answer 12

Διάταση (ΔΕ) κοιλίας: RV/LV >1 ή RVDD >30 mm
Επιπέδωση/παράδοξη κινητικότητα μεσοκοιλιακού διαφράγματος
Παρουσία πνευμονικής υπέρτασης, TRPG >30 mmHg
Υποκινησία ελεύθερου τοιχώματος (ΔΕ) κοιλίας

Question 13

πως γινεται η αποδομηση της ινικης σε δ-διμερη;

Answer 13

το ινωδογονο γινεται ινικη. το πλασμινογονο μεσω της ινικη γινεται πλασμινη. η πλασμινη επιδρα στην ινικη η οποια αποδομαται σε δ-διμερη

Question 14

με τι μεθοδο ανιχνευουμαι δ-διμερη;

Answer 14

ELISA,ELFA

Question 15

τι σημαινουν αυξημενα δ-διμερη;

Answer 15

αυξημενα σε:: ΠΕ αλλα και σε λοιμώξεις, μετεγχειρητικά, κακοήθειες, διαχωρισμός αορτής, κύηση

Question 16

ποτε δινω θρομβολυτικη θεραπεια;

Answer 16

οταν εχω θετικα δ-διμερη και απεικονιστικα ευρυματα

Question 17

ποτε κανουμε V/Q scan στην ΠΕ;

Answer 17

1. Μη διαθέσιμη CT
2. Αλλεργία στα σκιαγραφικά
3. Νεφρική ανεπάρκεια
4. Χωρίς σοβαρή καρδιοπνευμονική νόσο
5. Φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος
6. Ασθενείς νεώτεροι από 35 ετών
7. Εγκυμοσύνη ?

Question 18

ποτε κανουμε ελεγχο θρομβοφιλιας;

Answer 18

1. Θρομβοεμβολικό επεισόδιο σε ασθενή <50 ετών
2. Ιστορικό >1 θρομβοεμβολικών επεισοδίων
3. Συγγενής πρώτου βαθμού με ιστορικό θρομβοεμβολικού επεισοδίου σε ηλικία <50 ετών

Question 19

πως κανουμε λεγχο θρομβοφιλιας;

Answer 19

1. Αντίσταση στην ΑPC (ενεργοποιημένη πρωτείνη C) → παράγοντας V Leiden (G1691A)
2. Mετάλλαξη G20210A προθρομβίνης
3. Έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ, πρωτεινών C και S
4. Yψηλά επίπεδα παραγόντων VIII, IX και XI
5. Aντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (αντιπηκτικό λύκου, αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης)

Question 20

ποια ειναι η αμεση κατηγοριοποιηση των ασθενων με ΠΕ;

Answer 20

1. Υψηλού κινδύνου (μαζική ΠΕ): υπόταση ή κυκλοφορικό shock
2. Eνδιάμεσου κινδύνου (υπομαζική ΠΕ): δυσλειτουργία των δεξιών κοιλοτήτων ή/και δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης (Troponins I/T, BNP, NT-proBNP)
3. Χαμηλού κινδύνου: χωρίς σημεία shock ή υπότασης και χωρίς ευρήματα δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας ή θετικούς δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης

Question 21

τι θεραπεια δυνουμε ανα κατηγορια κινδυνου ΠΕ;

Answer 21

1. Υψηλού κινδύνου: Θρομβόλυση, ηπαρίνη iv, χειρουργική εμβολεκτομή, διαδερμική εμβολεκτομή
2. Ενδιάμεσου κινδύνου: ηπαρίνη iv, θρομβόλυση?
3. Χαμηλού κινδύνου: LMWH, fondaparinux
4. Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας

Question 22

ποια ειναι η θεραπεια της μαζικης ΠΕ;

Answer 22

1. Αιμοδυναμική και αναπνευστική υποστήριξη
2. Θρομβόλυση
3. Χειρουργική εμβολεκτομή
4. Διαδερμική εμβολεκτομή

Question 23

λεπτομερειες σε αιμοδυναμικη κ αναπνευστικη υποστηριξη;;

Answer 23

Επιθετική χορήγηση υγρών i.v. μπορεί να επιδεινώσει την ανεπάρκεια της (ΔΕ) κοιλίας
Οι τιμές της PEEP θα πρέπει να είναι χαμηλές
Πρέπει να χορηγούνται μικροί αναπνευστικοί όγκοι (περίπου 6 ml/kg βάρους σώματος) για επίτευξη τελεοεισπνευστικού plateau <30 cm H20

Question 24

τι ειναι η θρομβολυση;

Answer 24

Προκαλεί γρήγορη μείωση του θρομβωτικού φορτίου και βελτιώνει ταχέως τις αιμοδυναμικές παραμέτρους έναντι της ηπαρίνης

Question 25

ποια ειναι τα θρομβολυτικα στην ΠΕ;

Answer 25

rtPA, στρεπτοκιναση, ουροκιναση

Question 26

ποιες ειναι οι απολυτεες αντενδειξεις της θρομβολυσης στην ΠΕ;

Answer 26

1. Αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο οποιαδήποτε χρονική στιγμή στο παρελθόν
2. Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο τους προηγούμενους 6 μήνες
3. Πρωτοπαθή ή μεταστατικά νεοπλάσματα ΚΝΣ
4. Πρόσφατο τραύμα / μείζον χειρουργείο / εγκεφαλική βλάβη (τις προηγούμενες 3 εβδομάδες)
5. Ενεργός αιμορραγία

Οι παραπάνω απόλυτες αντενδείξεις μπορεί να θεωρηθούν σχετικές σε ασθενείς με ΠΕ απειλητική για τη ζωή

Question 27

ποια ειναι τα προμβολυτικα στην ΠΕ;

Answer 27

Το Alteplase είναι η θεραπεία εκλογής στην ΠΕ. Η δόση του Alteplase είναι iv έγχυση 100 mg μέσω περιφερικής φλέβας σε διάστημα 2 ωρών ή έγχυση 0.6 mg/kg βάρους σώματος (μέγιστη δόση 50 mg) σε 15 λεπτά. To Reteplase και το Tenecteplase χρησιμοποιούνται μέχρι στιγμής off label στην ΠΕ.

Question 28

ποτε κανουμε χειρουργικη εμβολεκτομη;

Answer 28

1. Ασθενείς με μαζική ΠΕ και αντένδειξη ή αποτυχία στη θρομβόλυση
2. Παρουσία θρόμβων στις δεξιές κοιλότητες (εναλλακτικά, θρομβόλυση)
3. Απαιτεί εξειδικευμένο καρδιοχειρουργικό κέντρο

Question 29

ποτε κανουμε διαδερμικη εμβολεκτομη ή θρυματισμο θρομβων;

Answer 29

Εναλλακτική θεραπευτική παρέμβαση όταν δεν είναι δυνατή η χειρουργική εμβολεκτομή

Question 30

ποιες ειναι οι ενδειξεςι της κλασικης ηπαρινης εναντι LMWH και fondaparinux στην ΠΕ;

Answer 30

1. Αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς οι οποίοι πιθανά θα θρομβολυθούν
2. Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρετινίνης <30 ml/min)
3. Aσθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας
4. Απρόβλεπτη υποδόρια απορρόφηση και απρόβλεπτα συστηματικά επίπεδα (νοσογόνος παχυσαρκία / καχεξία).

Question 31

ποτε βαζουμε φιλτρο κατω μοιλης φλεβας;

Answer 31

1. Σε ασθενείς με πλήρη αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής θεραπείας
2. Σε ασθενείς με επαλαμβανόμενα επεισόδια ΠΕ παρά τη χορήγηση αντιπηκτικών
3. Τοποθέτηση προσωρινού φίλτρου και αφαίρεσή του μετά την έναρξη αντιπηκτικής αγωγής όπου είναι δυνατό

Question 32

τι ισχυει για την αντιπηκτικη αγωγη σε ΠΕ και καρκινο;

Answer 32

συνισταται LMWH αντι για VKA. εαν δεν παρουν LMWH συνισταται VKA εναντι dabigatran ή rivaroxaban σε μακροχρονια θεραπεια

Question 33

ποσο πρεπει να ειναι η διαρκεια της αντιπηκτικης αγωγης;

Answer 33

1.Σε ασθενείς με αναστρέψιμη υποκείμενη νόσο (όπως κάταγμα) θα πρέπει να είναι 3 μήνες
2.Σε ασθενείς με ιδιοπαθή ΠΕ (χωρίς εμφανή υποκείμενη αιτία) η διάρκεια θεραπείας θα πρέπει να είναι το λιγότερο 3 μήνες
3.Σε ασθενής με νεοπλασία και ΠΕ – διακοπή αντιπηκτικής εφόσον επιτευχθεί πλήρης ύφεση της νόσου
4.Εφ’ όρου ζωής αντιπηκτική θεραπεία:
α.Σε δεύτερο επεισόδιο “ιδιοπαθούς” ΠΕ
β.Σε επιλεγμένους ασθενείς με πρώτο επεισόδιο “ιδιοπαθούς” ΠΕ και χαμηλή πιθανότητα αιμορραγίας
γ.Σε ασθενείς με θρομβοφιλία

Question 34

τι ισχυει γαι τα κουμαρινικα αντιπηκτικα στην ΠΕ;

Answer 34

Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά μπορούν να χορηγηθούν και από την πρώτη ημέρα. Χορήγηση κλασικής ηπαρίνης ή LMWH ή Fondaparinux για τουλάχιστον 5 ημέρες. Στόχος INR: 2.5 (2-3). Διακοπή ηπαρίνης όταν INR: 2-3 για τουλάχιστον 2 συνεχόμενες ημέρες

Question 35

τι αντιπηκτικη αγωγη ακολουθουμε στην εγκυμοσυνη;

Answer 35

1. Κλασική ηπαρίνη και LMWH δεν περνούν τον πλακούντα και είναι ασφαλή
2. Το Fondaparinux δεν έχει μελετηθεί και συνεπώς δεν πρέπει να χορηγείται στην εγκυμοσύνη
3. Μέτρηση της αντι-Xa δραστικότητας συνιστάται σε νεφρική ανεπάρκεια και σοβαρή παχυσαρκία
4. Συνέχιση αντιπηκτικής αγωγής για τουλάχιστον 3 μήνες μετά τον τοκετό (τα κουμαρινικά ασφαλή κατά το θηλασμό)

Question 36

ποιοι ειναι οι παραγοντες κινδυνου νεας ΠΕ;

Answer 36

1. Ένα ή περισσότερα προηγούμενα επεισόδια ΠΕ
2. Προηγούμενο επεισόδιο ιδιοπαθούς ΠΕ
3. Θρομβοφιλία
4. Υπολειμματικός θρόμβος στο εγγύς φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων
5. Παρουσία διαταραχών (ΔΕ) κοιλοτήτων κατά την έξοδο από το Νοσοκομείο
6. Θετικό D-dimer test ένα μήνα μετά τη διακοπή των αντιπηκτικών

Question 37

ποια ειναι τα νεωτερα απο του στοματος αντιπηκτικα στην ΠΕ;

Answer 37

1. Rivaroxaban (Χarelto) – αναστολέας παράγοντα Χa – EINSTEIN study
2. Dabigatran (Pradaxa) – εκλεκτικός αναστολέας θρομβίνης – RE-COVER study
3. Apixaban - αναστολέας παράγοντα Χa – AMPLIFY study

Question 38

ποιοι ειναι οι παραγοντες υπερ νεου επεισοδιου θρομβοεμβολης;

Answer 38

1. ιδιοπαθες επεισοδιο
2. θρομβοφιλια
3. μικροτερη (μεχρι 6 μηνες) διαρκεια αντιπηκτικης αγωγης
4. μεγαλη ηλικια